青岛市城乡居民医保筹资机制完善思路

李松山 纪恩卿 高 洁 林君丽

（青岛市人力资源和社会保障局 青岛 266071）

青岛市城乡居民医保筹资机制完善思路

李松山 纪恩卿 高 洁 林君丽

（青岛市人力资源和社会保障局 青岛 266071）

青岛市城乡居民医保整合后，筹资标准逐步提高，制度运行良好。但也存在着筹资责任失衡、定额缴费失之公平、缺乏常态化筹资调整机制等问题；亟待建立医保缴费与人均可支配收入挂钩的筹资机制，并逐步实现从“一制两档”缴费向“一制一档”的过渡。本文以青岛市2015年数据为基础进行测算，探讨分析缴费基数、筹资标准的制定方法，探索将筹资标准与居民可支配收入挂钩， 建立合理稳定、动态增长的居民医保筹资机制，为决策提供参考。

城乡居民医保；筹资机制；问题；完善思路

青岛市自2015年开始实施统一的城乡居民医保制度，两年来制度总体运行平稳，各类参保人医疗保障待遇水平总体有所提高，农村居民成为最大受益群体。同时也应清醒地看到，居民医保工作还面临诸多问题，突出表现为缺乏稳定的筹资增长机制，个人缴费责任偏小，财政分担不尽合理等。为此，笔者就青岛市居民医保筹资机制进行专题调研，并以2015年数据为基础进行测算，探讨缴费基数、筹资标准的制定方法，为建立合理稳定、动态增长的居民医保筹资机制提供决策参考。

1 城乡居民医保筹资情况

青岛市于2003年建立新型农村合作医疗制度，实行区（市）级统筹，基金筹集以政府补助为主，参合居民以户为单位缴费，个人缴费不超过筹资标准的20%，以2014年为例，参合农民人均筹资标准为375元，其中个人缴费75元。2007年实施的城镇居民医保，采取分类筹资办法，对少年儿童、大学生、成年居民、老年居民、重度残疾人等5类人群，按照其发病率等因素分别确定了不同的筹资标准，2014年分别为人均350元、350元、1030元、610元和460元，其中个人缴费50元、50元、730元、310元和160元，这在制度建设之初对提高参保率、确保制度健康运行发挥了积极作用。

2015年开始实施城乡居民一体化制度和管理体制后，缴费类别整合为三类：（1）城乡少年儿童每人每年个人缴费110元；（2）大学生每人每年个人缴费80元；（3）城乡成年居民个人缴费分为两个档次，一档（含原城镇居民医保）每人每年350元，二档每人每年110元，两档之间差距较大，二档个人缴费较低主要是为了降低收入较低群众参加基本医保的门槛。财政补助标准：对一档缴费的成年居民每人每年补助560元，二档缴费的成年居民、少年儿童和大学生，每人每年补助440元。

表1 2015-2016年青岛市城乡居民基本医疗保险基金收支

2 医保基金运行情况及问题分析

2.1 筹资标准逐步提高

2015年1月实施的《青岛市社会医疗保险办法》（市人民政府令第235号，以下称第235号政府令）提出，“建立与经济社会发展水平及参保人基本医疗需求相适应、可持续的社会医疗保险制度”。由于原城镇居民医保与原新农合个人缴费标准差别较大，在两项医保制度实施整合的初期实行“一制两档”缴费政策，逐步过渡到“一制一档”缴费。《青岛市“十三五”人力资源和社会保障事业发展规划》提出，“按照国家和省统一部署，确立适度的筹资水平和合理的待遇调整机制，统一居民医疗保险缴费标准，实现居民医疗保险‘一制一档’”。这就意味着在“十三五”期间，青岛市城乡居民基本医保个人缴费将从“一制两档”统一为“一制一档”。2016年，根据山东省人社厅、财政厅有关通知要求，青岛市已经将成年居民二档、少年儿童、大学生个人缴费标准提高20元，财政补助不变，并相应提高了有关待遇；成年居民一档缴费标准不变。

2.2 制度运行总体稳定，但存在基金压力

2015年、2016年全市城乡居民人均筹资分别为622元、639元，其中个人缴费约157元、174元，占25%、27%；财政补贴465元、465元，占75%、73%，财政补助成为居民医保的主要资金来源。

从基金收支情况看，2015年收入31.3亿元，支出28.9亿元，当期结余2.4亿元，当期基金结余率为7.6%，全市居民医保政策范围内住院费用报销比例和实际住院报销比例分别为71.7%和56.2%，超过和达到全国平均水平（66.5%、57%）。2016年收入32.9亿元，支出33.3亿元，当期超支0.4亿元，当期基金结余率-1.2%，全市居民医保政策范围内住院费用报销比例和实际住院报销比例分别是71.4%和57.4%。从上述数据可以看出，整合后的城乡居民医保制度总体运行平稳，但医保基金结余在2016年出现当期赤字，迫切需要进一步完善筹资机制。

2.3 存在的问题

2.3.1 常态化筹资增长机制尚未形成

从2015年的基金结余情况看，当期结余为2.4亿元，累计结余7.7亿元，仅可备付3.2个月，不足人社部对基金结余应可支付9个月左右的要求（见表1）。随着医疗服务价格的逐步调整提高，医保基金支出压力会越来越大，迫切需要建立起常态化的筹资增长机制，切实降低基金运行风险。

2.3.2 筹资责任失衡

合理的责任分担是社会保险的基本原则之一，基本医疗保险的责任分担既要体现在医疗费用上，也应体现在筹资上。为此，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）明确提出，“合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重”。我国城乡居民医保目前存在的问题是，财政承担的筹资责任偏重，个人承担的筹资责任较轻。德国1883年颁布《疾病保险法》时，规定疾病保险基金由雇主缴纳30%，雇工个人缴纳70%，并强制实施。而我国现行的城乡居民基本医保筹资，个人负担比例普遍不足30%，青岛市2015年二档个人缴费仅为人均筹资总额的20%，2016年二档个人缴费增加20元后才达到22.8%，依然明显过低。政府与个人的筹资责任分担失衡，个人的筹资责任过轻，极易导致基金支付风险和医疗资源的浪费。

2.3.3 定额缴费不利于常态化筹资增长

居民医保实行定额缴费，操作较为简单，在制度实施之初有利于提高参保率，但也存在着明显的缺陷：一是与按收入的一定比例筹资相比，定额筹资标准需要由政府每年确定，既影响效率，也容易使参保人缺乏安全预期。实际上，每年确定的定额筹资标准往往晚于各地对新年度开展的征缴。二是由于居民收入在不同地区、不同人群间存在较大差异，按一个定额标准缴费，高收入者负担过轻，低收入者负担较重，难免失之公平。

表2 2015-2020年度青岛市居民医保缴费基数测算（单位：元）

3 完善筹资机制的对策建议

3.1 建立个人缴费与收入挂钩的筹资机制

青岛市第235号政府令提出，“居民社会医疗保险筹资标准应当参考城乡居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况，由市人民政府适时调整，逐步统一缴费档次”。这就确定了居民个人按人均可支配收入的一定比例缴费的筹资方式。

鉴于目前青岛市城乡居民医保两档筹资标准差距较大，为减轻财政和农村居民缴费压力，建议在实行按可支配收入的一定比例筹资时，先对两档采用不同的比例，并逐年提高低档缴费比例，利用4年时间，即在“十三五”末的2020年实现“一制一档”运行。

3.2 合理确定缴费基数和比例

居民医保实行按比例筹资时，缴费基数应选择统计部门发布的权威数据，缴费比例应综合考虑现有筹资标准及两档并档运行两个方面的因素合理确定。

3.2.1 缴费基数的确定方法

以统计部门发布的“全市居民人均可支配收入”作为缴费基数。《2015年青岛市国民经济和社会发展统计公报》显示，2015年，青岛市居民人均可支配收入为32885元。因“全市居民人均可支配收入”是国家统计局新近要求的统计指标，2015年以前青岛市的统计公报中无该数据，所以本文用2015年实际测算的数据代替，并结合“十二五”期间青岛市城乡居民收入年均11%的增长率进行推算。2016-2020年的数据按青岛市“十三五”规划中提出的“居民人均可支配收入年均增长7.5%”进行预测。由于统计部门每年在年中发布上年度统计数据，因此，每年9月份前确定下年度居民医保筹资政策时，选用的缴费基数是上上年度统计公布的城乡居民人均可支配收入（即2015年的缴费基数是2013年的居民人均可支配收入，2016年的缴费基数是2014年的居民人均可支配收入，以此类推）。按以上方法进行测算，青岛市2015-2020年居民医保缴费基数见表2。

3.2.2 两档并为“一制一档”的路径分析

静态分析。2016年度，居民医保一档个人缴费350元，财政补助560元，合计910元；二档居民、少年儿童医保个人缴费130元，财政补助440元，合计570元。两档筹资相差340元，其中个人缴费相差220元，财政补助相差120元。从静态看，按一档缴费不变，到2020年实现居民医保两档并档时，二档需年均增加筹资85元，其中个人缴费需年均增加55元，财政补助需年均增加30元。如对一档筹资标准不作调整，考虑到医疗服务价格调整、老龄化、科学技术进步、医疗服务成本增加等多重因素影响，以及待遇刚性的限制，到2020年筹资标准将无法维持现有报销水平。同时还应看到，如果一档筹资标准不变，仅增加二档筹资，势必加剧“富裕参保居民挤占低收入参保居民资源”问题。

动态分析。基于上述静态分析结果，建议小幅提高一档筹资标准，按4年时间过渡，一档个人缴费标准按年均增加20元进行测算，到2020年一档居民年人均筹资总额990元，其中个人缴费430元，财政补助仍维持在560元。二档居民筹资需年均增加105元，其中个人缴费年均增加75元，财政补助年均增加30元。预测到2020年，青岛居民医保个人缴费占城乡居民人均可支配收入的1.05%。

之所以提出一档的筹资标准也应逐年小幅增加，是因为从历年医保基金运行情况看，一档缴费的成年居民筹资缺口较大，筹集的资金仅够支付该群体70%的费用。实际上，这个群体大量使用了从少年儿童和大学生群体筹集来的医保资金，从权利义务对等角度看，应采取动态分析方法，适当提高一档居民缴费标准，才能实现基金运行的可持续发展。

4 “十三五”期间居民医保筹资测算

4.1 三类参保人群筹资变化趋势分析

自2017年度开始，居民医保一档、二档（含学生儿童）、大学生三类参保人群均以上上年度全市居民人均可支配收入作为缴费基数。通过测算分析，一档缴费的成年居民需按缴费基数的1.1%左右缴纳；二档缴费的成年居民、学生儿童需按0.53%缴纳，并逐年提高缴费比例，到“十三五”末达到按1.1%左右的比例缴纳，与一档缴费实现并档运行；大学生按缴费基数的0.35%左右缴纳。各级政府根据地方财力和国家政策，对居民基本医保给予合理的财政补助（见表3）。

以32885元作为2017年的居民医保缴费基数，结合2015年、2016年的占比，测算得出2017年各类人员缴费比例：一档成年居民缴费比例为1.12%，二档缴费成年居民、少年儿童为0.53%，大学生0.33%。按上述缴费基数和缴费比例，2017年度一档缴费成年居民个人缴费额为370元（较2016年增加20元），二档缴费成年居民、少年儿童个人缴费额为175元（较2016年增加45元），大学生每人缴纳110元（较2016年增加10元）。

根据人社部《关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2016〕43号）要求，2016年各级财政对居民医保的补助标准在2015年的基础上提高40元。建议2017年度居民医保各类参保人员财政补助标准:一档缴费成年居民每人补助560元（维持现标准）；二档缴费成年居民、少年儿童和大学生，每人补助480元（较2016年增加40元）。

这样，2017年度居民基本医疗保险各类参保人员筹资标准为：一档缴费成年居民每人930元（较2016年增加20元），二档缴费成年居民、少年儿童每人655元（较2016年增加85元），大学生每人590元（较2016年增加50元）。

4.2 个人缴费与财政补助比例变化趋势分析

2015年青岛市居民医保人均筹资标准622元，其中个人缴费157元，政府补助465元；个人缴费与财政补助之比是1:2.96。2016年人均筹资标准639元（人均增加17元），其中个人缴费174元，政府补助465元，个人缴费与财政补助之比是1:2.67。如采纳前述工作建议，则2017年人均筹资标准为707元（人均增加68元），其中个人缴费210元（人均增加36元），政府补助497元（人均增加32元），个人缴费与财政补助之比是1:2.37。

上述分析表明，通过政策调整，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重，可合理划分政府与个人的筹资责任，实现筹资自然增长。筹资标准提高后，每年可根据基金增加情况，适当提高部分参保居民报销待遇，主要是提高二档缴费成年居民、少年儿童和大学生的医保待遇。在引导居民合理就医的基础上，未来几年可分类分步将筹资标准调整到位，最终实现与一档居民待遇并档的目标。

表3 2015-2020年度青岛市居民医保筹资标准测算（单位：元）

[1]王宗凡,张兴.完善居民医保筹资机制的思路和建议[J].中国医疗保险,2015（9):4-7.

[2]国务院.国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发〔2016〕3号）[Z].2016. [3]人社部,财政部.关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知（人社部发〔2016〕43号）[Z].2016.

[4]青岛市统计局,国家统计局青岛调查队.2015年青岛市国民经济和社会发展统计公报[EB/ OL].(2016-03-17)http://www.stats-qd.gov.cn/ statsqd/news/201631617292588687.shtml.

[5]青岛市人民政府办公厅.关于印发青岛市“十三五”人力资源和社会保障事业发展规划的通知(青政办发〔2017〕6号)[Z].2017.

（责任编辑：王琼洋）

The Improving Ideas of Fund Raising Mechanism in Basic Medical Insurance System for Urban and Rural Residents of Qingdao

Li Songshan, Ji Enqing, Gao Jie, Lin Junli (Qingdao Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Qingdao, 266071)

After the integration of health insurance for urban and rural residents of Qingdao, the fi nancing standards has been gradually improved, and the system runs well. But there are still problems, such as imbalance of financing responsibility, unfairness of fixed payment and lack of normalized fund-raising mechanism. We should establish a fi nancing mechanism linking medical insurance payment with per capita disposable income and gradually realize the transition from “one system two fi les” to "one system one fi le ". Based on the data of Qingdao in 2015, this paper discusses how to determine the base of payment and the standard of fund-raising, explores the linkage between the fi nancing standard and the disposable income of the residents, to establish reasonable and stable fi nancing mechanism for residents' health insurance and to provide reference for decision-making.

basic medical insurance system for urban residents, fi nancing system, questions, perfect ideas

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-54-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.011

2017-1-29

李松山，青岛市人力资源和社会保障局医疗保险处处长，主要研究方向:医疗保险管理。