大型群体性活动事故致因与风险计划包容性的探究*

□张美华，谢科范

（1.中南民族大学，湖北武汉 430074）

（2.武汉理工大学，湖北武汉 430073）

⚪治安学研究

大型群体性活动事故致因与风险计划包容性的探究*

□张美华1，谢科范2

（1.中南民族大学，湖北武汉 430074）

（2.武汉理工大学，湖北武汉 430073）

主持人：郭建华

高密度人群、瓶颈的存在（大量人员滞留积聚）、组织协调问题以及交流、决策问题等决定了人群聚集系统的脆弱性和复杂性。结合博德（Bird）事故因果连锁理论，对大型群体性活动事故案例的分析表明，风险意识不足激化了人群聚集系统的脆弱性，是各类事故发生的根源；由事前风险计划不完善引起的组织管理失误是各类事故发生的根本原因，在直接原因——现场突发事件的触发下，各因素之间的相互作用最终导致预控措施失灵。考虑到各触发因素之间的相互影响，需要尽可能保证风险计划对不利因素有一定弹性与包容性。可从安全意识、人群干预、组织管理、技术分析以及态势感知与沟通等五方面讨论风险计划包容性的实现路径。

人群聚集；大型群体性活动；事故因果连锁；风险计划；包容性

大型群体性活动事故发生后，人们往往将其归咎于意外事件。事实上，对过去灾难事故的分析表明，大型群体性活动的一些典型特征，如高密度人群、瓶颈的存在（大量人员滞留积聚）、组织问题、协调问题、交流失败以及有问题的决策等，决定了人群聚集系统的脆弱性和复杂性，可能导致人群骚乱的发生。危急情境中，组织者试图通过人群管理来解决问题，但决策者往往被事件发展的速度所牵制。[1]一是因为需要时间来收集实地信息，然后把信息传达给最终做决定和传达命令的人，最后才通过指令链传送到现场安保人员；二则因为现场信息的获得往往是不完整的、相互矛盾的、模棱两可的，这使得决策人员难以对形势进行正确的评估并得出正确的结论。在这种情况下，无法预料的因素可能造成难以控制的局面。风险计划应运而生，成为防范大型活动事故风险的根本途径。事实上，问题的共存与相互作用会引起群体性组织（或整个系统）风险计划失效的可能性。考虑到各触发因素之间的相互影响，需要尽可能保证风险计划对不利因素有一定弹性。

一、大型群体性活动风险计划

风险计划是指综合风险识别、评估的结果，应用各种辅助决策手段得出指挥决策的风险应对策略、风险规避方法、风险缓解措施和行动步骤，同时确定风险应对计划责任人的过程。风险计划是发达国家确保大型活动民众人身安全的重要对策。如美国政治演讲活动比较常见，而其潜在的一个特殊风险，即“情绪高昂的抗议者”可能破坏演讲活动。对此，美国安保组织会通过实地调查和电话询问等方法，了解活动的具体规模、类型、性质、场地和时间等内容，掌握活动情况后，会进行任务分析和场地巡检，针对性地制定安保计划并确定工作人员及岗位。英国借助法令和制度的力量出台相关风险防范的规定，如对体育比赛场所的观众行为及周边环境列有明确规定，禁止酗酒者入场以及严禁赛场周边卖酒等，并运用现代化的科技手段，将“闹事者”的资料记录在系统中，便于随时跟踪调查。德国在举办大型活动前，活动主办方会联合当地安保机构和志愿者的力量，加强现场的安全管理工作，强调以充足的人力有序开展活动现场的人群、交通与物资协调工作。

作为大型活动风险防控最基本的工作，风险计划的主要内容包括研究风险场景、制定风险缓解应对方案、选择风险控制方法、开发风险行动计划以及为风险早期预警建立阈值等。近年来大型活动风险研究与实践都已有所发展，并在较大程度上提高了人们对于群体性活动风险的关注度，但关于风险计划的研究并不多见。相关学者针对大型活动提出了有关风险防控的对策，如Gwynne.et al.（2003）针对大型活动人群拥挤情况，提出了三点风险防控方案。一是安排排队进场的方式，尽可能控制人群数量；二是举办方和安保单位联合制定现场管理人员分配方案；三是宣导疏散方案，引导群众有序散场。[2]Hokugo，Nishin&Inada（2011）指出大型活动存在诸多不确定因素，仅靠群众提高安全警惕是不够的，必须建立完善的活动现场风险管理制度；并据此提出“构建责任矩阵”的做法，即在活动现场布置矩阵型的安保体系，让安保人员分布于现场各个角落维护现场。[3]这些具体措施在某些大型活动实践中得到很好的应用，效果明显，如2015年美国时报广场跨年庆祝活动现场就采取了现场警力部署、人群分散管制以及强制遵守现场秩序等方法，使百万人的活动得以顺利开展。[4]

面对我国当前大型群体性活动多元化和公共安全风险模糊化的现实挑战，何雨（2012）从宏观体制方面提出大型群体性活动风险管理的“五化”方向，为大型活动风险管理法制化、社会化、市场化、专业化及技术化提供了思路。[5]周晓冰，张永领（2015）根据踩踏事故诱发因素和发生规律分析，借鉴安全系统工程学“人-机-环”的思路，从人育、区域治理和场所优化设计三方面构建踩踏事故风险防范体系。[6]郭建华等（2016）基于大型活动的安保警务实践，提出从防控风险理念创新、制定现场处置预案、建立高素质处置队伍、开展现场处置模拟演练、运用现代科技手段以及提供应急联动的全面保障等方面建立防范和处置并重的治安防控体系。[7]这些风险防控策略有助于加强活动各相关方的风险意识和现场的协调管理，并逐步被应用于各类大型活动。

以往大型群体性事故中，风险防控之所以没有达到预期效果，原因多是活动相关方并未从根源上消除各种矛盾与隐患，在各种潜在因素的相互作用下，最终事故结果不可控制。完善的风险计划需立足于事故发生的因果链，妥善处理活动中的各种矛盾，从源头控制、消除各种可能的潜在风险。对以往大型群体性活动事故灾难进行致因分析有助于公众更好地理解聚众灾难，并为大型活动风险计划编制提供借鉴与参考。

二、大型群体性活动事故致因分析

博德事故因果连锁论认为，在事故造成的伤害表象背后，存在着完整的系列因果链。基本原因、根本原因、直接原因等一系列事件相继发生、共同作用而最终形成、发展成为事故。[8]

（一）事故起源——风险意识不足激化人群聚集系统的脆弱性。对以往事故的案例分析表明，大型活动事故起源于人群聚集系统的脆弱性。由于人群聚集使个人的行为意向及选择变得复杂、使信息交流的有效性降低以及提高了突发事件发生的可能性，人群聚集一直被认为是导致大型群体性灾难事件的直接原因。在活动相关方风险意识不足的情况下，该脆弱性被激化，甚至崩溃。

以近几十年频频发生事故的麦加朝觐为例，尽管沙特政府每年在朝觐期间加强了安全管理的各个环节，但不合理的朝觐内容和朝觐者之间沟通不畅的客观现实决定了麦加朝觐事故难免，而其基本原因在于各方参与者的风险意识薄弱。麦加独特的社会历史背景成就了其每年百万人朝觐的盛况，但朝觐地周边基础设施、交通网络、出入口路径、住宿配套安排以及人流监控系统等均不具备容纳百万朝觐者的条件。归根结底，各方风险意识不足，至今还没有对数百万人的聚会进行彻底规划是该地多次频发群体性事故的根本原因。

德国的安保措施较为严谨，历年来的电子音乐节三次被取消。2005年由于有些党派提出的废弃物问题使得该活动被取消；2006年由于活动没有及时得到议会签发的许可被取消；2008年出于安全考虑，该活动被取消。但2010年杜伊斯堡电子音乐节活动却酿成惨剧。由于该座城市刚被提名为德国的文化首都，出于举办这次活动、做一些文化项目可能使得该城市更有吸引力的考虑，并没有充分考虑安全问题。[1]从杜伊斯堡灾难事后的电视画面看，[9]现场人满为患，地下通道的放行很慢，这时稍有风吹草动，就可能酿成事故。缺乏危机意识是症结所在。

（二）事故根本原因——风险计划的不完善导致组织管理失误。事故因果连锁论中，事故发生的根本原因多是组织管理层面的缺陷。在麦加数次朝觐踩踏事件中，管理层面缺陷明显突出。2015年沙特政府专门针对人群踩踏风险为这次的朝觐活动做了相当充分的准备，在场地设施、人流控制、应急管理和救援力量的配备等方面均有针对性的计划和安排。尽管如此，却还是发生了惨烈的事故。从活动的计划和管理上说，执行不力是主因，其次是虑事不够周详。前者主要体现在对人流步行途中的运动情况、投石仪式现场的拥挤情况光有监控而无有效管控，事故苗头出现时既未控制住仪式现场秩序，也未果断利用既有应急出口疏散通道内人流，减轻仪式现场压力。后者主要体现在允许大量人群步行前往现场，未在出发地（通道入口）安排和采取分批分组渐次放行的人流控制措施，也未对朝觐者随身携带大量行李作出必要的限制。

同样，杜伊斯堡灾难中管理失误，如疏散设施不合理、调配工作欠妥、沟通不及时等是备受质疑的事故根本原因。[10]

1.原本最多能容纳30万人左右的场地实际有140万人到场。地下通道当时基本上是唯一入口，而且受到东面铁路和西面高速公路的限制。在人流高峰时段，匝道的瓶颈问题是可预见的。

2.由于调配工作打破了先前制定的计划，盛典开幕式推迟了大约一个小时才开始。在既定的节目开始时间许多游客还在排队，对后面活动的顺利进展形成了极大的隐患。因为等待时间没有预期，加之活动区外可能缺乏食物、饮料和厕所等，身处其中的游客变得躁动不安。没有安排一些项目来帮助缩短游客的心理等待时间，以缓解压力和焦躁。可以预计，这种情况下将很难对人群进行控制。由于长时间的等待，游客变得焦躁，隔离装置已经很难控制住人群流动。一些安全维护人员被调到其他地方（例如维持坡道出口秩序或引导贵宾），使得秩序维护工作愈发困难。

3.设在入口的用来疏散前往庆典区域人群的警戒线并没有达到区分人流流动方向的效果。当两条警戒线都变得拥挤后，由于缺乏定向分流管制，返回游客与流进游客相遇。人在拥挤的状况下，很难看清路面人群流向情况，而且没有出口或紧急出口，人们无法撤离，情况变得越来越糟。当坡道上的情况变得难以控制并威胁生命安全的时候，滞留的人群开始通过坡道附近的过杆、闸道和楼梯逃生。警方通过直升机从上空对斜坡情况进行监控和拍摄，然而，从发现危机到采取疏散措施需要一定的时间。

4.活动组织方与警方的沟通也存在诸多问题。如通过对讲机和手机沟通存在信息偏差，不能够取得很好的沟通效果；活动方在坡道处也没有安装高音喇叭；当时正值警察轮班的时间，由于事先对此没有进行合理的安排，使得局势更加恶化。

（三）事故直接原因——突发事件折射人群聚集系统的不稳定性。博德事故因果连锁论中，导致事故最终发生的直接原因通常是人的不安全行为或物的不安全状态，而在实际事故中，该种状态即表现为突发事件。麦加朝觐事故中液化气引起火灾、朝圣者跌落天桥、起重机吊臂坠落引发恐慌等，以及上海外滩踩踏事件中人群捡拾和哄抢美金等突发事件无不折射出大型群体性活动的脆弱性与风险计划的不完善性。

三、各因素之间的相互作用导致预控措施失灵

大型群体性活动事故是较为复杂的社会现象，事故的发生往往暗含着各种问题。人群聚集系统的脆弱性与事前风险计划的不完善是灾难事故发生的根本原因，各因素之间的相互作用最终导致预控措施的失灵。

系统分析发现，人群聚集灾难事故发展过程中，从活动一开始，各种因素的相互作用导致连锁效应，最终使整个局面完全失去了控制。风险意识不足、组织管理失误，包括不合理的场地设置、沟通不及时、应急措施不到位以及应对处置不当导致人群短时间内在狭窄空间迅速聚集并形成人流对冲点。当人群被滞留在极度密集的危险环境时，几乎不能对所处环境做出一个恰当的认识，更不可能想出合适的方法来解决问题。如果现场没有可用的标志和扬声器，人们唯一能想到就是紧急出口、楼梯或通道。当这些途径都被相应地使用，而人们发现自己处在越来越危险的情况时，所有人都依赖外界安保来控制情况。安保人员可能因为突发情况而没有采取事前预警而显得手足无措。这时，如果人的不安全行为或物的不安全状态发生，由于缺乏载体、渠道获得信息，或缺乏有效的组织管理与引导，人群在各种因素的相互作用下失去控制，连锁效应导致风险应急计划失效，最终带来灾难。

活动组织方和参与方的风险意识决定了事前风险计划的完整性与合理性，也决定了现场风险防范的有效性。人流量骤增会极大增加发生群体性事故的概率，当意外发生时，一定因素会放大其对其他因素的影响（或存在反馈回路），引起群体性组织（任何复杂系统）的不稳定性。但一个富有弹性的群体性组织的建立并不能充分保证起作用因素的稳固性，考虑到各触发因素之间的相互影响，需要尽可能保证风险计划对不利因素有一定弹性与包容性。

四、大型活动风险计划的包容性

提前制定风险计划是防范风险的有效途径，而制定风险计划的关键在于准确调研、研判活动各方面状况，分析事故可能发生的具有时序性、联系性与层次性的因果链条，再从自身条件出发截断因果链条的作用路径，从而达到事前风险防控的理想效果。要保证风险计划对不利因素有一定弹性，需要在挖掘、预测、决策和管理突发事件方面实现风险计划的包容性。大型活动可从安全意识、人群干预、组织管理、技术分析以及态势感知与沟通等五方面实现风险计划的包容性。

（一）安全意识。大型活动举办前应在预定时间内讨论情势、分析风险并形成风险计划。风险计划的核心是分析复杂因素之间的相互作用、副作用以及连锁效应，分配风险管理人员的责任，制定详细的应急预案。提前预测安全边际，反复核实应急方案的合理性，考虑、检验不利条件下人群管理及防控措施能否顺利解决存在的问题，必要时需演练详细的应急预案。鼓励专家顾问针对任何关键问题发表评论，并防止决策压力影响人们的安全与防护。普及安全教育，增强民众安全意识并提高警惕，应尽可能对各种意外情况（包括天气突变）做好准备。

快速反应是决定应对措施有效性的关键，应持续监督（如通过监控视频和相关特殊软件进行实时分析）、及时反应、阻止相互作用及连锁效应，以免问题变得更加严重。应始终保证充足的安全及急救人员，以尽早减轻或消除问题。

（二）人群干预。做好潜在关键地区的人流减压与疏散准备，在人群过度拥堵之前实施有效的人群疏散措施。影响人群聚集程度的因素中，场所容纳能力是不变的，因此控制人群规模是防止人群过度聚集的唯一途径。需要控制总体和局部人群数量。通常状态下，可通过限制入场人员数量、设置障碍限制人群向同一区域大量聚集。为防止提前到达的人群在入口处过度聚集，应在活动开始前1至2小时内提前开启入口。对于局部人群的控制，需要在场所内特殊的地点安排一些工作人员来达到目的。可根据不同的群体形势风险采取积极主动的措施防止人群聚集，如表1。

（三）组织管理。大型群体性活动最好选择在具备举办条件与经验的地点，并保证配有相应的风险防控专家。尽量避免让游客滞留在入口外或延迟入内，确保为前往庆典区域以及等候入场的游客提供完善的基础设施与服务（如卫生间）、基本供给物（尤其是食物和水）以及娱乐休闲活动等。在多数情况下，让人们保持走动（如改变行进路线）比让其在某个地点停留更为安全。在试图使用防护栏来控制人流量时，应考量防护栏作用的两面性，因其有可能会变成障碍物阻碍人流通行并造成一定的危险。另外，可以让场所内的管理人员身着特殊工作服、配备通讯设备，一方面保证控制中心与管理人员之间的高效沟通；另一方面也给过往人群以心理暗示——这个地方不宜长时间停留，从而控制局部人群数量。同时也可以用栅栏隔离出一定面积的安全区域，如果出现过度聚集，人群能够进入该区域，以缓解聚集压力。紧急状态下，可通过安全人员的引导疏散来避免人群在局部区域的聚集。

（四）技术分析。不当的活动现场规划会使人群管理的成本大幅度增加，给大型群体性活动带来严重安全隐患，使用密集人群管理技术可有效降低风险源被激发的概率。考虑到人流变化的可能性，应对场地内的人流流入、流出、汇流点、转弯点、交叉点以及阻碍物等进行逐个分析、识别瓶颈区和阻塞点，合理规划现场布局、设置出入场疏导规则与醒目的标识、完善有效的信息交流渠道。密集的反向人流极不稳定，应尽量避免人流的交叉。不同方向的人流应分隔开来，循环流动群体最好选择其他路线，同时应为救护车辆及应急行动保留一定的道路空间。

（五）良好的态势感知与沟通。良好的态势感知与有效的交流联系是查明、避免和解决紧急情况的关键，其在减少不良相互影响及阻止危险连锁效应方面也有重要作用。充分准确的信息保障可避免人群陷入混乱，通过向人群传达完善准确的信息、可以降低个体在人群中所承受的压力，避免其盲目从众，确保人群秩序井然。提高个体的认知能力，当个体遇到非本专业的问题情境时，往往以他人的意见和行为作为自己的参照依据。要尽量避免大规模的群体集结，降低个体在群体中由于情绪互相感染、暗示和模仿而失去理智行为的可能性。在群体中出现不良情绪时，各责任人尽可能将聚集的人群分散开来，个别治之，以免发生破坏性的群体事件。此外，在不同参与人员与机构（组织者、警察、急救队员、人群等）之间建立高效快捷的信息流十分重要，必须保证任何相关因素的信息都能快速传播并反馈。可考虑赋予警方和急救队更多的自主决策权及责任感，特别是当联系中断或需要快速反应时。

人群聚集在一定程度上为安全事故埋下隐患。组织者和参与者纵然无法左右“聚集”，但可通过事先调研了解活动规模、性质及可能的风险因素，制定风险计划，活动中及时发现、处理现场各种人或物的不稳定状态，赋予安保方危急时刻人群管控、现场调度、应急处理事故连锁反应的权利，并可根据不同人群的特点，有针对性地采取安保、自救措施，确保风险计划具有一定的弹性与包容性。

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（责任编辑：郭建华）

C939

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1674-3040（2017）04-0042-05

2017-06-05

张美华，中南民族大学管理学院副教授，博士，主要研究方向为机制设计理论与应用；谢科范，武汉理工大学管理学院教授，主要研究方向为风险管理、科技管理。

*本文系国家社会科学基金重点项目“大规模人群踩踏事件的预警预控及应急疏散研究”（项目编号：No.15AGL021）和中央高校基本科研业务费专项资金项目“大型民俗活动人群聚集风险防控研究”（项目编号：No.CSY16004）的研究成果。