医疗PPP：找准“公益”与“逐利”的平衡点

本刊记者 张菀航 高妍蕊

医疗PPP：找准“公益”与“逐利”的平衡点

本刊记者 张菀航 高妍蕊

近日，国务院办公厅印发了《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，社会办医再获“松绑”。

回到新一轮医改启动的2009年，在《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。

此后，国务院相继印发实施了一系列鼓励社会办医发展的政策文件。从2010年11月，国务院办公厅转发国家发展改革委、卫生部等部门的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，到2013年9月发布《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》，再到2015年6月，国办印发《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》。政策春风徐徐，催生着医疗领域社会投资的活力。

如何使社会资本较为稳妥、恰当地进入医疗服务？近年来的实践不断丰富着社会办医的路径选择。这其中，医疗PPP（政府和社会资本合作）逐渐“显露头角”。

探索多元合作模式

2015年5月，国务院同意财政部、国家发展改革委、中国人民银行《关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式指导意见》，鼓励在医疗、养老等公共服务领域广泛采用PPP 模式。

今年3月，在国务院办公厅印发的《关于进一步激发社会领域投资活力的意见》中进一步明确，（证监会、人民银行按职责分工牵头负责）引导社会资本以政府和社会资本合作（PPP）模式参与医疗机构、养老服务机构、教育机构、文化设施、体育设施建设运营，开展PPP项目示范。

在我国，当前医疗PPP发展尚未形成规模，更多可复制、可推广的经验仍有待探索。上海市卫生发展研究中心助理研究员王力男在接受《中国发展观察》采访时介绍，我国医疗PPP项目根据不同的阶段主要分为三类，即已建项目、新建项目和改建项目。结合财政部下发的《政府和社会资本合作模式操作指南（试行）》中对于项目运作方式的划分，针对已建项目，可通过管理合同（Management Contract, MC）、委托运营（Operate & Maintenance, O&M）和转让—运营—移交（TOT）等模式。三种模式合同期限不同，一般分别为3年、8年和20-30年；新建项目可选择建设—运营—移交（BOT）或建设—拥有—运营（BOO），合同期限一般为20-30年，前者合同期满后所有权和经营权移交给政府，后者所有权则归私立部门，项目合同中设保证公益性的约束条款；改建项目则多适用改建—运营—移交（ROT）模式，合同期限也多为20-30年。此外，部分地区探索特许经营（如北京安贞医院），将公立医院品牌、技术、服务等以特许经营协议的方式提供给社会资本举办的医疗机构使用，协议期限一般不超过10年；另有股份制合作模式（如昆明儿童医院），由公立医院（政府）和社会资本合资举办非营利性医院。

上海市卫生发展研究中心助理研究员何达对《中国发展观察》表示，在我国当前阶段，更多的医疗领域PPP采用的是以参与运营为主的合作，主要包括在后勤、医院管理、药房和检验等辅助科室、临床科室等方面的合作，以及完全托管。“事实上，公立医院在后勤和部分科室管理方面的合作在全国早有尝试，只是PPP的概念在医疗领域的引入较为滞后，这些曾经的PPP合作形式未被划归到这一新概念中来。”

有望实现效益最大化

在我国，作为新型公共服务供给模式的PPP，其发展潜能被寄予厚望。据全国PPP综合信息平台项目库数据显示，截至2016年12月，国家三批743个PPP示范项目中，医疗卫生领域示范项目共35个，落地11个，仅次于市政工程、交通运输、生态建设和环保、城镇综合开发，位列第五。

于此，何达认为，“我国医疗PPP的发展趋势很好，而且在利好的政策环境和媒体的宣传下，有机构认为对比发达国家医疗PPP项目的占比，未来中国医疗PPP存在十倍以上的弹性空间。”

王力男表示，目前，公立医院改革面临分级诊疗、医师多点执业、控制医疗费用等多项政策的挑战，社会办医空间得到多项政策保障，社会资本投入进入黄金期。但限于医疗行业的特殊性，卫生事业的公益性质决定投资回报率不会过高，且投资期限长。同时，目前技术、人才和品牌优势更多集中在公立医院，且公立医院发展（如基本建设、大型设备购置、高精尖技术发展等）需要大量资金。“因此通过公私合作的方式，发挥公立医院和社会力量各自的优势，有助于充分发挥市场机制作用，提升医疗市场供给质量和效率，实现公共利益最大化。”

何达同样表示，PPP模式中的公私双方可以达到与预期单独行动相比更为有利的结果，虽然没有获得自身理想的最大利益，但总收益却是最大的，实现了“帕雷托”效应，即社会效益最大化，这也正是医疗PPP的最终目的。

她进一步说道，目前社会上所提出的医疗PPP，通常指的是在临床方面的合作。在这种模式下，对于公立医疗机构（包括公立医院和基层医疗机构）来说，与私立医疗机构的合作可以利用社会资金补充或完善医院的资源配置，提高管理效率、分流其患者流量，减轻公立医院“看病难”或排队问题。对于社会资本方而言，与公立医疗机构的合作可以很大程度上解决私立医疗机构既缺医生也缺患者的“缺人”问题，如果采用的是“特许经营”方式，还可以利用公立医院的品牌，学习其技术，加强自身的软件建设。

潜在风险不容忽视

翻到硬币的另一面，医疗PPP模式的潜在副作用或显露。“公立医院可能会面临着国有资产保护如无形资产评估、土地使用权认定和关联交易等挑战。对社会资本方来说，同样面临法律法规制度不健全、政策性变动不确定（如政府换届后项目搁置）等问题。”王力男表示。

在何达看来，“PPP模式是当前医疗资源优化配置的可行路径，但并不能保证私立一方的稳赢。PPP最显著特点之一就是风险共担，即便与公立机构合作，私立机构仍需承担品牌、技术、运营等各方面的风险。”

而若将PPP模式单纯地视作一种融资工具，便会逐渐背离其提升公共服务效率的初衷。国务院发展研究中心宏观经济研究部副研究员江宇在接受《中国发展观察》采访时表示，PPP的本意是通过社会资本融资，来弥补公共部门在提供公共服务中资金和经验的不足。然而，PPP模式在医疗领域的应用存在一定的风险。“当前PPP在我国实施推进的过程中，或多或少出现了泛化、异化和运动化的倾向，这在医疗卫生领域中也存在，甚至会危害医疗卫生服务的公平性。”他举了卫生经济学上一种不良现象的例子，称为“撇奶油”，意思是私立的保险公司或私立医院，把风险最小、收入最高的患者挑选出来，只为这类群体提供服务，而把收入低、风险大的患者留给公立体系。结果会造成优质的专家和医疗资源围绕着少数人服务，而大多数中低收入者的受益水平下降，导致公平性下降，同时少数私立医院会大幅度拉高医疗费用。

江宇表示，社会资本的利益和公益性目标之间容易存在冲突。在一些西方国家，资本办医会为了追求社会声誉、回报社会，而主动放弃经济利益。但目前看来，我国部分社会资本办医的逐利目的比较强，这也是由我国社会资本发展的现状所决定的。

何达认为，目前我国医疗PPP最突出的问题是欠缺政府的有效监管。一方面，从政策文件来看，我国对PPP的政策文件多以“意见”“指导意见”“通知”命名，大部分为定性的内容，对合作双方责权利缺乏明确要求，因此，往往是“风声大、雨点小”，一些文件下发后，先是引起一股热潮，但很快就因为可操作性差而销声匿迹。另一方面，从监管体制机制建设来看，我国PPP医疗管理还没有建立起一套规则透明、公平合理、行之有效的监管机制，也没有组建好相关的监管人员团队，难以保证PPP在相对漫长（30年甚至更长）的发展过程中公私双方的持续合作、百姓利益不受损。

兼容公益与合理逐利

公共服务的公益性目标与社会资本的逐利属性看似矛盾的两端，但并非截然对立。如何平衡与调和，以实现两者的共生与共赢？

一方面，需要明确的是，要避免逐利性失控，而非排斥资本合理的获利需求。包括医疗在内的一系列公共服务领域的P P P项目，其经济性较弱，出于一系列顾虑，不少社会资本仍在犹豫观望。

如何调动参与主体的积极性？何达认为，应该保证社会资本有利可图。在我国医疗体系公立机构相对强势的现状下，社会资本参与PPP的动机已经非常强烈，需要通过逐步透明化PPP合作过程、健全监管机制等方式，保证社会资本获利的合理合法性。而部分公立医院乃至政府部门的领导观念仍然较为保守，或受“莆田系”等历史因素影响较大，即便出现了资金或资源方面的问题也不愿意尝试与私立机构合作，这是典型的领导意识观念问题，需要更多的实践、研究及宣传来提高这些公立医院参与PPP的积极性。

王力男提到，目前文件中已明确医疗PPP项目可按规定享受相应的税收优惠和土地政策，且随着商业医疗保险、医疗互联网的引入，社会力量参与医疗市场的潜力巨大。具体营利模式上，以凤凰医疗集团为例，可通过投资—运营—移交（IOT）的托管模式收取管理费和供应链管理利润（如药品、耗材等供应管理）；另有部分发达国家（以英国为例）在医疗领域大力推行私人融资计划（Private Finance Initiative, PFI），主要是政府和社会资本间签订的服务协议，在合同期满后，若民营机构通过正常经营仍未达到协议规定的收益，可继续拥有或续租的方式获得运营权。

而另一方面，“投入医疗PPP固然有利可图，但不能唯利是图。”何达强调。同样的，中国社科院经济所副所长朱恒鹏在接受《中国发展观察》采访时表示，如果社会资本未充分考虑到医疗服务领域的特殊性，而是一心奔着盈利而来，在医药关系尚未理顺的当下，很难如愿。

医疗PPP未来如何厘清发展障碍，赢得发展机遇？朱恒鹏看来，对待PPP模式进入医疗领域要更加开放包容，“应解放思想，只要医院和医生能接受的做法，都允许；只要不给财政带来未来负担的项目，都运行。”

何达分析认为，社会资本方应结合自身的具体发展方向，做好公立医院和患者的需求分析，从而为与公立医院的合作做好谈判的准备，实现资金的高效利用。但应注意的是，医疗不同于一般商品，具有公益属性，因而在实现一定营利的基础上，医疗PPP的最终目的是服务患者和社会。此外，公立医院需要进一步强化公益性的回归，控制继续规模扩张，为与私立医院合作预留空间。公立医院还应强化管理水平，为开展各种模式的公私合作打好基础。“从社会角度，建议通过各种媒体加大对PPP医疗的政策、方式、路径及目的的宣传，弱化老百姓对私立医疗的历史偏见，减少老百姓对公私合作医疗的疑惑。”

在国办近日印发的《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》中指出，要探索更加灵活的用人机制。改革医师执业注册办法，全面实行医师执业区域注册，医师个人以合同（协议）为依据，可在多个机构执业，促进医师有序流动和多点执业。朱恒鹏强调，合格、优秀的医务人员缺乏是充分发展社会力量办医的一大短板。通过自由执业来“解放”医生，使其参与到社会力量办医中去，让医疗资源得到最佳配置，也利于提高现有医疗资源存量的服务效率，推进健康产业的大发展。

王力男进而从政府角度建议道，首先需要完善公私合作的法律政策框架体系，参照现有法律体系，加快PPP项目运作的立法工作，明确政府出资的法律依据和出资性质，规范政府和社会资本的责权利关系，明确政府相关部门的监督管理责任等。其次需要明确医疗P P P的范围，医疗服务本身存在不确定性，易产生诱导需求、提供过度服务等，需明确医疗P P P的具体范围和边界，如行政后勤类、医疗技术辅助服务等可鼓励P P P，而针对临床诊疗服务则需谨慎，建议将合作范围限定在特需医疗服务，且进一步加强医疗行为监督和管理。此外，建议进一步完善医疗领域价格调整机制和成本体系，一方面要体现医疗公益性，另一方面要充分考虑社会资本获得合理收益。