智能监控和就医地管理最有效

智能监控和就医地管理最有效

Point

2017年2月,新疆维吾尔自治区通过国家跨省异地就医结算平台实现直接结算，意味着异地安置退休人员以及符合转诊转院规定人员的异地就医住院医疗费将通过国家跨省异地就医结算平台实现更大范围的联网结算。但对参保地医保经办机构而言，异地就医监管工作也接踵而来。以笔者服务的新疆油田为例，异地长期居住在疆外生活的退休人员达2000多人，主要集中居住在上海、北京、成都等地；每年转疆外就诊近1000人次。异地就医整体费用达2亿元。从以往经验看，推行异地就医智能监控和强化就医地管理责任是最为有效的方式。

“异地就医模块”应该被纳入医保智能监管系统，参保地医保经办机构要对就医地医保经办机构传回的异地就医人员费用结算信息进行审核、监控，发现问题及时向就医地医保经办机构通报并提出处理意见。就医地医保经办机构应该将异地就医结算纳入医疗机构协议管理，纳入对医疗机构的考核指标，细化和完善协议条款，明确在医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，保障异地就医人员权益。同时指导和督促医疗机构按照协议要求，及时向经办机构传输参保人员就医、结算及其他相关信息，确保信息真实准确。

此外，参保地医保经办机构还应积极与就医地医保经办机构建立异地就医协查机制，同时就医地社会保险行政部门及经办机构进一步明确和落实协查责任，主动支持配合参保地社会保险行政部门和经办机构开展异地就医核查或者案件调查，并督促有关医疗机构协助配合，共同做好违法违规违约行为查处工作。

新疆油田社保中心：汤淑琴