在沟通中核查监管

在沟通中核查监管

2016年底，我国医疗保险基本实现全国联网并启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作。按照人社部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》精神，2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。在该项工作中，参保地经办机构应采取何种方式对参保人异地就医进行监管？本期经办热议由此展开。

Point

对参保人异地就医进行监管所涵盖的内容有：异地就医人员基本情况、就医基本情况、发生费用的情况是否合理、是否符合政策规定等4个方面。首先，参保地医保经办机构要摸清异地就医人员的底数，可采取报备制或审核制等方法取得异地就医人员的基本情况。其次，定期与就医地的医保经办机构进行信息数据的沟通交流。大多数情况下，参保地医保政策与就医地医保政策会有差别。就医地医保经办机构根据参保地医保经办机构提供的数据信息进行核查后，要及时将相应异地就医人员的基本情况、发生费用等情况传递给参保地医保经办机构，参保地经办机构再根据相关政策、文件进行审核。如审核中发现疑问或异议，要回传给就医地医保经办机构，要求就医地医保经办机构帮助再次核查。

如果参保地的医保政策与就医地医保政策相同，则参保地经办机构只需要就医地医保经办机构定期将“异地就医人员”的基本情况、就医发生费用的情况等传递给参保地医保经办机构，参保地经办机构将其与备案情况核对，并对医疗费用合理性及是否符合政策等情况进行再次复核；如有疑问可以请就医地经办机构进行有针对性的重新核查。同时，可以用再次核查结果作为人社部社保中心对就医地经办机构的考核依据。如此，既保障了资金的安全，又保障了患者的利益。

北京市朝阳区医保中心：祝晓静

突出就医地监管，辅助性事后监管

Point

就吉林省的经验看，参保地经办机构异地就医监管是在突出就医地监管的前提下的辅助性的事后监管，可以采取以下几种方式：（1）通过异地就医平台与智能监控平台，对异地就医医疗服务行为实施监管。（2）“异地结算中心”定期发布各就医地监督管理情况，供参保地核对。（3）“异地结算中心”通过组织专项审查、委托审查、实地审查相结合的方式，对异地就医费用进行抽样审核。吉林省医疗保险管理局：金华