诊断相关分组的流程优化术

■文／梁思羽 马艳良 王茹

诊断相关分组的流程优化术

■文／梁思羽 马艳良 王茹

按疾病诊断相关分组付费（DRGs-PPS）是当今世界公认的一种相对合理的医疗费用支付管理办法。北京市2011年率先在国内启动按病种分组定额付费试点工作，北京大学人民医院成为DRGs付费的首批试点医院之一。

DRGs的本质是一套“医疗服务精细化管理工具”，它依据诊断、治疗经过和病情进行分类，并将资源消耗相似的病例组合到一组，实现了对复杂的医疗服务产出进行分类组合管理。为配合北京市DRGs-PPS试点工作的开展，医院组织成立了DRGs-PPS 试行工作领导小组、工作小组和秘书处，研究制定各相关部门工作方案。医务处和病案统计室负责完善对病案首页的管理，将108种疾病分组落实到各临床科室及医生，此外将108种疾病分组与相应主要诊断的临床路径做对照，加强对病案的质控；运营处结合DRGs在绩效评价中的应用协助建立完善的医疗行为监督和奖惩制度；医保办定期统计医保患者总费用及自付部分的数据，完善网上电子病历实时监测与审核，与医保经办机构沟通解决新版分组目录、费用细目、结算单据的上传问题。

建立试点基础规范

在试点工作初期，医院面临的主要问题是DRGs-PPS入组率偏低。试行工作领导小组及时组织相关科室对本地工作流程进行科学梳理，发现此流程的顺利运行要涉及医院信息系统、电子病历系统、DRGs分组监测系统、统计工作管理系统、卫计委统计平台管理系统、医保支付系统等6个软件系统，涉及临床医生、医保办审核人员、住院处结算人员和统计室编码员4类人员，涉及病历提交到病案室的时限、编码完成时限和结算时限，还涉及编码员编码准确性和分组正确性的检查。

在结算时限方面，临床科室必须在患者出院后24小时内将纸质病历提交到病案室，病案室根据病历中的病案首页信息在两天内完成编码并录入相关数据，再经过DRGs分组检测，然后核对编码准确性和分组正确性，最后将可分组数据文件提交给医保经办机构进行费用结算。整个流程复杂、繁琐，每一步骤运行不流畅都会影响到整个DRGs-PPS 试点工作的正常运行。

在工作流程运转中，还发现3个问题：一是出院病历不能及时归档，24小时内未及时归档的病历无法入组，只能按传统的按项目付费的方式进行医保付费；二是疾病诊断和手术操作编码不规范，临床诊断名称字典库、手术和操作名称字典库不完善，诊断书写、手术操作书写和编码都存在很多问题；三是由于病案统计室编码人员不足，缺乏数据核对流程。

针对上述问题，医保办、病案室、医务处、信息科等相关科室及时规范工作流程，补充人员配置，保障DRGs-PPS 试点工作的顺利进行。

24小时病历及时归档纳入考核。

将未能在24小时内把出院患者病历提交病案室的数量作为医疗质量考核内容，每周公布各科室完成情况，并督促科室保证病历24小时归档。

建立临床诊断字典库。经过完善和规范化管理，临床诊断名称字典库从5853条增加到7219条，手术操作名称字典库由6279个整理为5712个，临床科室从临床诊断名称字典库中选择诊断的比例提高到96%，从手术操作名称字典库中选择手术操作名称的比例增加到94%。

改进编码质量管理。医院根据编码工作量的实际增长情况，为病案统计室增加了编码员编制。在每日病案数据上报之前，编码员都需对每份病历首页记录进行检查核对，大大提高了编码质量及效率。

建立编码问题报告反馈机制。病案统计室编码员在编码时认真记录临床医生在诊断书写和编码中出现的问题，定期整理并反馈至相关科室，不断改进医生的编码水平。

借助信息系统，优化业务流程和完善相关功能。包括保障临床诊断名称字典库及手术和操作名称字典库的修订及执行工作，完成电子病历数据库服务器的虚拟化工作，完成新版结构化电子病历的设计开发，开发完善电子病历质控功能，建立电子病历质量监控体系等等，对有效监控临床诊疗活动、规范医疗行为、提升医疗质量起到了保障作用。

优先进行DRGs-PPS 结算。医保办采取激励措施，提高医保结算人员参与DRGs-PPS 结算的积极性，优先结算DRGs-PPS 入组病历，对有疑问的病历及时与相关科室进行沟通，减少脱落率。

增强科室间横向联系。建立DRGs-PPS 相关事宜科室联系人制度，及时沟通解决运行过程中遇到的问题。

通过以上管理实践，医院DRGs-PPS 入组率逐年提高，2016年全年入组率与2012年相比提高了20个百分点。

提升结算管理质量

提高病案首页填写质量。试点结算工作流程步入正轨后，主要问题也随之发生改变，数据质量成为管理实践的关注点。其中病历首页填写的质量是保证DRGs分组正确的关键。

临床科室在填写病案首页过程中存在着患者信息采集不完整、不准确，部分病历的主要诊断及出院情况选择错误，手术、操作填写不规范以及疾病和手术操作分类错误等问题。这些问题不同程度地影响着DRGs平台数据的提取及分组结果，进而影响到医保经办机构对医院的合理付费。为了提高病案首页填写质量，医保办联合病案室、医务处等相关科室，在全院开展病案首页质量填写培训，并结合北京DRGs项目组在病历检查中发现的问题，有针对性指导临床医师正确填报病历首页数据、编码员准确进行国际疾病编码（ICD），实现病案首页的规范填写及上传，保证DRGs付费的准确性。

细化分析数据提升入组准确率。在DRGs-PPS试行阶段后期，整体医疗费用尤其是药品、耗材费用在不断上涨，但DRGs-PPS采用的定额付费标准却没有进行调整，结算效率由此降低。医保办进一步细化分析数据，努力提升DRGs-PPS入组准确率，减少亏损。

首先，对按DRGs结算病例进行整体数据分析，按月、按季度对亏损前5名科室排名，并对这些科室次均亏损、总金额亏损靠前的病种进行细化分析后发现，主要原因与该病种住院期间发生的医疗资源消耗过大有关，如病人手术中使用较多的高值耗材或术后转入监护病房使得住院时间延长、资源消耗增多。其次，医保办及时与临床科室沟通，强调科室合理用药、合理检查、合理诊疗，在确保医疗质量的前提下，主动降低医疗成本。

另外，医院还发现，DRGs-PPS 结算与临床路径管理相结合，可以更好地规范医师诊疗行为，降低医疗费用支出。临床路径管理根植于医院医嘱信息系统，能够规范医生住院医嘱行为，控制由于临床经验因素或其他个人因素产生的过度医疗行为。因此，医院不断提高临床路径入径率和覆盖率，目前临床路径数达到800条，全院出院患者入径率达89.7%，全院出院患者完成路径率达到67%，通过临床路径开医嘱比例达到40%。临床路径管理的良好运行不仅降低了医疗成本，也大大提高了科室参与DRGs-PPS 结算的积极性。

实践表明，试点方案可行，试点运行过程平稳顺利。不仅有助于促进医院注重提升医疗服务质量，增强控费意识，最终也节约了医保基金。

当然，仍有许多内容需要在未来的实践中继续完善。一方面，利用DRGs完善绩效考核。尝试引入例均权重费用、平均住院日等质量指标，鼓励科室关注过程、关注质量。另一方面，外部配套机制有待完善。北京市DRGs工作仍处于试点摸索阶段，相关标准仍停留在2010年，因而一些在医院层面实际操作过程中遇到的问题无法得到及时调整。在DRGs-PPS 付费实施过程中，每个病组定额标准的确定是否合理可行，是否有相关部门进行信息收集及反馈，是否能够定期根据新的诊疗技术、新的用药指南及器械价格的变化作出及时调整，这些是继续推动DRGs走向更广覆盖面的核心问题，也是难点所在。■

作者单位：北京大学人民医院医保办