江西：总控下的“人次定额结算”

江西：总控下的“人次定额结算”

■文／陈福华 邬思阳

在实现全民医保之后,医疗保险的重心将从以往的制度建设转向完善医疗服务管理，在发挥互助共济功能的基础上，充分发挥医疗保险的另一个重要功能——医疗服务集团购买者功能，通过合理、有效的医疗保险支付制度来达致为参保人购买到质优价廉医疗服务的目标。为此，人社部2011年就出台了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，开始全面推进医疗保险支付制度改革。《意见》指出，当前推进付费方式改革的任务目标是，结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付；在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费；建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。由此可见，在医疗保险支付方式改革过程中，实行医疗保险费用总额控制被置于优先地位，通过总额控制来控制医疗费用过快增长，维系医疗保险基金安全，在此基础上再逐步推进其他具体付费方式的改革，最终建立起复合支付方式有效组合的预付制支付制度。——编者

最近3年，江西省城镇职工基本医疗保险统筹基金支出按年均13.32%的比例在迅速增长，医保当期统筹基金收不抵支的统筹地区已达到18个。这其中既有医保政策调整、参保人员结构变化、基金支付监控不足等医保管理方面的原因，又有医疗技术不断提高、新药品新医用耗材不断推陈出新、医疗研发和消费成本不断增加等方面的客观原因，更有现行医疗体制下不少医院、医生及医疗领域其他各环节参与者的逐利行为导致过度医疗服务等主观原因。

医保统筹基金支出的迅速增长，愈加体现建立好的结算机制和办法的重要性、迫切性。从江西省各地推行的情况来看，以省本级按总额控制下的“人头次均定额结算”办法和南昌市按总额控制下的“病种分值结算”办法最为典型。笔者拟通过重点对总额控制下的人头次均定额结算办法进行较为深入的解析，并通过对两种结算办法的比较，为完善结算办法提供启示。

建立结算办法的缘由及原则

医疗保险基金是有限的，而市场对医疗的消费需求是无限的。医保管理部门一方面要“开源”，强化医疗保险基金的征收，如费率、缴费基数的调整及征收手段和能力的提高，以适应医疗费用不断增长的刚性需求；另一方面又要“节流”，采取有效措施减少医疗费用无节制的浪费、虚耗对基金的冲击，保障参保人员的基本医疗需求。从现实情况来看，由于缺乏对医疗成本的准确核算以及第三方支付的体制设计，医保基金管理本质上存在信息不对称、预决算不对等的情况。尽管医保行政部门在确定征收费率和缴费基数的时候，考虑了医疗消费水平，但随着消费水平的不断提高及上述现实问题的存在，在费率并未增加、基数提高也不明显、在职退休比不断加重、财政又难以兜底的情况下，基金收不抵支的风险日益加大。因此，要确保医疗保险的正常运转，必须建立在总额控制下的基金结算支付办法，以实现医保基金和医疗费用两者之间的协调、平衡。好的结算办法必须坚持以收定支、公平公正、符合政策导向等原则。一是坚持以收定支，收支平衡，略有结余的原则，通过结算办法调节基金的支出结构，避免出现收不抵支现象的发生；二是在收支平衡的前提下，基金的分配要科学合理，体现医疗技术含量高低、诊疗的难易程度、医务人员工作量多少等因素在分配上的差别；三是要体现政策导向、价值取向等因素，如保障基本医疗需求、分级诊疗的推进、避免医疗资源的浪费和过度医疗行为、减轻参保人员自付费用负担等。

总控下人头次均定额结算办法

江西省直机关医保目前采取的是总额控制下的按人头次均定额标准确定统筹费用支付的复合式的结算办法，该办法既有整体的预算管理控费原则，又有不同级别医院间不同次均定额费用和出院人次的现实考量，具有以下特点。

确定了预算管理、总量控制的原则。

主要依据上年度医保基金决算、本年度医保基金征收及必要的增幅等情况确定预算总额。其中上年度医保基金决算总额是总额控制预算目标的最主要因素。考虑到医疗费用增长的刚性因素，本年度总额控制预算目标均会大于上年度医保基金决算总额，除非医疗费用呈负增长态势。如果上年度决算总额超出本年度统筹基金实际可支付额度（即实际征收金额），则意味着本年度的总额控制超出了本年度统筹基金可支付额度的控制水平；反之，如果上年度决算总额低于或等于本年度统筹基金实际可支付额度，则意味着本年度的总额控制低于或接近本年度统筹基金可支付额度。

体现的是统筹区域内所有定点医院统筹费用的总额控制。较为形象的比喻就是：对大蛋糕自身的体积、容量实行限制，但具体到每一块蛋糕切分的多与少未事先确定，而是事先确定具体的切分原则和办法，事后确定具体到每一家定点医院统筹费用的总额控制，即每一块蛋糕切分的多与少。这种事先确定总盘子、事后确定细分的做法，可避免各定点医院在统筹费用额度用完后推诿病人的情况，可避免在各定点医院定额包干的情况下因患者流动产生的各医院费用的变化引发的矛盾，可避免医疗费用额度固化引起的医院不思进取、消极服务，可避免各家医院费用额度分配时的权力寻租和腐败行为。

按医院级别确定不同等级的次均定额结算标准。在同一级别、同一所医院内所有住院病种（除超6万元以上的特殊病例）均执行统一的结算标准，而不是按不同病种费用或由病种费用换算成不同分值所确定的不同的结算标准。相较而言，这种结算办法注重的是大数据的采集与应用，属于宏观意义上的结算方法。对于参保规模小、启动时间短、定点医疗机构级别不高或数量不多、技术支持水平有待提高的统筹地区来说，这种结算办法简单快捷，有利于减轻医保经办机构管理压力，提高结算效率，也有利于定点医疗机构在所有病种间费用支付的统筹兼顾，以实现次均定额标准费用控制的目标。作为医保经办机构，需要重点关注的是防止定点医疗机构分解住院次数、片面追求定额标准而有意降低医疗服务质量、降低入院标准以增加出院人次等现象。

核心是总量控制下的按结算份额不同权重占比的付费。按照此结算办法，结算金额的多少取决于该等级医院的定额结算标准以及出院人次的多少。同等结算标准的情况下，出院人次的多少起决定性作用。因此，一个医院的工作量越多，其得到的结算金额也越多。但同一等级医院由于治疗病种的难易程度、技术手段、医疗水平等存在差异，完全依靠出院人次和同样的定额结算标准作为结算依据显得比较单薄，对于技术水平高、医疗成本高的病种较为集中的定点医疗机构来说，有失公允。因此，在此基础上，对超过定额结算标准的部分，采用医保与医院共担的弹性结算，既给医院一定的控费压力，又允许结算25%至45%的超额部分的费用。针对高额费用支出的特殊病例，在定额结算标准之外，超过6万元以上的费用据实结算，以解决同一等级下定额结算标准带来的结算不公的问题。

借助辅助性指标，强化医疗管理考核。该结算办法将各定点医疗机构的重复住院率（人次人头比）、自费医疗费用比例、定点医疗机构分级评定结果等作为基金分配的辅助性且必要的结算依据，有利于解决定点医疗机构为增加权重份额而分解住院次数的行为，有利于定点医院加强内控管理，降低医疗成本和参保人员自费负担，提升服务水平。

有利于实现医保基金分配的公开公平公正。各定点医院医疗费用支出的具体运行分析数据、评价指标，都可以通过各种交流的形式，定期在医院内部之间分析、讲解，信息透明，操作公开，方便医院之间的相互比较。医保经办机构与所有定点医院都参与了结算分配规则的制定和执行，因此遵守与执行规则的动力、规则的约束力更强。

江西省其他地区的结算办法

2014年，南昌市借鉴外省市有关做法，实行了总额控制下的按病种分值付费的结算办法。

与省直机关医保的结算办法相比较，相同之处是：第一，都采取了统筹范围内的付费总额预算管理；第二，都是根据各定点医院医疗统筹费用在所有定点医院或所有同等级定点医院的不同权重占比确定基金分配金额的多与少；第三，都运用了重复住院率等辅助性考核指标、定点医疗机构分级评定情况来强化结算管理；第四，都强调结算的公开公正。两种结算办法的内核实质是一致的。

不同之处在于：第一，南昌市确定的总额预算不得超出当年度统筹基金可支付额度，不包括划入个人账户金额在内的全部医保基金的可支付额度，体现了在统筹基金范围内以收定支的原则。第二，南昌市在总额预算管理基础上事先确定同一等级所有定点医院的预算总额，较之省直机关不区分不同等级确定总额预算，更有利于不同等级定点医院预算分配的统筹调剂，一定程度缓解了小医院在二次预算过程中因处于弱势地位而造成的分配不公的问题。第三，按病种分值结算较按次均定额标准结算，从费用支付角度更加体现和尊重了各病种在医疗成本、技术含量等方面的差别，管理更为精细；第四，辅助性考核指标略有不同，南昌市引入的辅助性考核指标更为丰富，既有各定点医疗机构的不同等级系数、重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例、平均住院天数等作为基金分配的固定性指标，也将定点医疗机构分级评定的综合性考核作为必要的结算依据，有利于定点医疗机构全方位强化控费，提升管理水平。

从全省情况来看，由于各地参保规模、医保信息系统应用、定点医疗机构数量乃至医技水平参差不齐，所采取的结算办法不尽相同。除南昌市外，大多数统筹地区由于定点医疗机构偏少、参保规模偏小等原因，更多的是采用总量控制、定额包干的结算方式。以上饶市为例，该市采取以收定支的总量控制结算原则，在此基础上，根据各定点医疗机构上年度或前三年住院医疗费用占所有定点医疗机构住院医疗费用的占比，核定各定点医疗机构的定额包干基数，以此包干基数作为本年度的预算金额进行结算，并辅之6个考核参数，包括次均住院日、药占比、次均住院费用等。和省直机关、南昌市的结算办法不同的地方在于，以上饶市为代表的各市县区的结算办法，更多的采取事先对各定点医疗机构进行统筹费用定额包干的办法，而不是事后根据实际统筹费用发生情况进行总量控制下的再分配。这是基于就医人数、病种分布等均较为稳定、定点机构数量不多的情况下所采取的一种结算办法，有利于定点医疗机构事先做好费用控制，以免事后结算不充分而产生矛盾。

完善医保结算办法的建议

应科学合理制定总控预算，最大限度地接近或小于实际统筹收入金额。目前各地医保面临最大的问题是，可兹利用的统筹基金有限，跟不上医疗费用过快增长的发展趋势。例如，省直机关医保自启动以来，统筹基金划入比例只占医疗保险基金收入的42.30%，而与之对应的统筹基金支出占医疗保险基金收入的比重达58.54%，两者相差16.24个百分点。要消化两者之间的差距，一方面必须调整有关政策，提高统筹基金划入比例，降低报销标准；另一方面应通过强化统筹费用总额预算，坚持以收定支的预算原则，倒逼定点医院强化医疗成本核算，不断降低医疗统筹发生费用，实现医保基金的健康、稳健运行。

年度预算额度的制定要充分考虑政策调整因素。如随着分级诊疗的推进，三级定点医院就诊量可能减少，而其承担诊治疑难杂症的功能会更加固化。如果次均定额标准不提高或单病种分值不增加，三级定点医院的总金额或总分值受就诊量的影响将会减少。因此针对三级定点医院年度预算额度或增幅应予以一定程度的降低。反之，一、二级定点医院可能增加常见病种的就诊量，从而总金额和总分值较往年会有所增加，因此针对一、二级定点医院年度预算额度应予以一定程度的增加。如果三级定点医院次均定额标准提高或单病种分值增加，可在一定程度上弥补因就诊量减少带来的总金额或总分值的减少。医保管理部门在制定预算时应有充分的政策敏感度，根据实际情况进行相应的调整。

结算方式的选择应因地制宜。各定点医疗机构的医疗费用是事先定额包干还是事后按照规则根据费用占比进行结算，应结合参保规模和定点医疗机构数量等各地实际情况确定。并且运用云计算、大数据的概念，结合部分地区推广运用的按病种分组（DRGs）付费模式，更加科学地核定次均定额结算标准和各病种的分值。

进一步丰富辅助性考核指标，完善考核办法。目前江西省直机关医保辅助性考核指标仅重复住院率和个人自费率两项，且考核办法与结算办法的吻合度不够，可以借鉴南昌、上饶等地的结算办法，增加考核指标，并将考核指标换算成指数，计入年度基金决算公式，提高考核指标在结算中的影响程度。另外与南昌市相比，省直机关以及其他各医保统筹地区的参保人数远低于南昌市的参保人数，在指数采集取样方面可充分借鉴和利用南昌市既有的信息和数据，结合本统筹地区的实际情况，对现行指数予以修正和完善。

建立激励机制，推动定点医疗机构规范化管理。对预留资金及各定点医疗机构违反定点协议行为的扣款资金，可作为激励资金实行再分配，对遵守协议规定、强化医院内部管理、相关医保控制指标比较好的医院进行奖励，树立规范执行协议的典型，推动协议双方尽快实现各项定点管理的规范化、标准化。

应开展以总额预算管理为基础的多元化结算。医疗保险涉及的病种非常丰富，单一的结算方式满足不了实际工作需求。因此，在以总额预算管理、人次定额结算或病种分值占比结算、定额包干等结算办法的基础上，探索开展按单病种付费、超定额以上的费用按比例分担、按服务单元付费（如住院床日费等）、按疾病诊断分组（DRGs）付费、按服务项目付费等复合式弹性结算方式，有助于结算工作更趋公正、公平、合理。

各项指标、数值的解释和确定应更加精准。结算办法中参考和运用的各种指标、数值如次均医疗统筹费用、平均人次人头比、各病种的平均统筹费用、基准分值、基准病种平均统筹费用等，所采用的统计口径是前三年还是上年度、本年度的数据，是不同等级医院的平均数据还是其中一个级别的平均数据，必须在结算方案中有十分清晰的界定，避免事后过多的人为解释或确定空间。■

作者单位：江西省社保中心