深化医改的政策建议

■文／岳经纶 王春晓

深化医改的政策建议

■文／岳经纶 王春晓

卫生治理的内涵

从服务供给侧角度看，医疗卫生服务供给不足和服务碎片化并存。长期以来，大部分优质医疗卫生资源高度集中在大城市的公立医院，二三线城市和农村的技术实力还存在较大差距，民营医院发展欠佳。即使在大城市，优质资源也往往集中于若干家三甲医院，虹吸现象突出，普通公立医院和基层医疗卫生机构的发展同样长期滞后。一方面，随着城镇化的推进、老龄化程度的加剧以及生育政策的调整，部分地区医疗卫生资源不足的问题将进一步凸显。另一方面，随着全民医保制度的完善，民众长期被压抑的医疗卫生服务需求呈“井喷式”释放，供需矛盾就更显得突出，补齐服务供给缺口的任务显得越来越紧迫。

与此同时，医疗卫生服务供方之间缺乏整合，分级诊疗无法有效建立。现有的医疗卫生服务提供体系存在诱导供方抬高成本的情形，却忽视对服务质量的监管。医疗卫生服务提供体系更多是以碎片化的医院为中心，基层医疗卫生机构被边缘化。医疗卫生服务提供体系倾向于疾病治疗而不是注重健康保障，倾向于入院治疗而不是注重基层医疗卫生机构的服务。医疗卫生服务提供者在各层级间缺乏服务整合（或协调），医防分离。

从需求方角度看，群众参与医疗卫生服务意识缺乏。长期以来，由于对公共卫生服务领域的重视不够、投入不够，以及医保、医疗服务价格等对公共卫生服务的引导不力等原因，“重治疗、轻预防”的问题依然突出。同时，政府缺乏有效措施来强化公众的健康教育，导致公众对吸烟、酗酒、不良生活方式等高风险行为，以及空气污染等环境因素对健康的影响认识不够。事实上，慢性病导致的死亡人数已占到总死亡人数的86.6%左右，慢病负担占总疾病负担的七成左右，这是民众因病致贫、返贫的重要原因。若不能及时有效控制慢性病，将带来严重的社会经济问题。另外，民众将看病就医等同于简单的市场买卖关系，忽视医学的局限性，这是导致医患冲突加剧的更深层次的社会根源。

从第三方角度看，医保支付对于健康绩效尚未形成有效的正面激励。目前，在公共卫生服务领域，政府卫生支出仍采用直接拨款给服务机构的方式；在医疗服务领域，按项目付费一直是主要的支付方式，总额预付和按病种付费（DRGs）支付方式改革滞后。由于评价医保机构的绩效仍主要看能否实现收支平衡，而不是看是否帮助社会和居民获得质优价廉的医疗卫生服务，导致医保机构仍侧重于资金管理，而未能发挥战略购买职能，没有通过经济激励促使服务供方将投入要素转变为具有成本效益的医疗卫生服务。由于主要采用按项目收费机制，且缺乏对医院支出总额强有力的预算约束和对高科技和高价治疗的价格管控，医院可以从医保和病人身上寻求收入最大化，从而导致过度医疗，并不断扩展价格高昂的治疗服务。另外，虽然不同级别的医疗机构对患者有差异化的报销政策，但由于医疗服务质量的差别较大，无法抑制患者越过基层医疗卫生机构直接去三级医院就诊。结果是大医院人满为患，患者等候时间长，医生提供服务的边际成本更高，低效且费用大增。

重点关注四方面内容

从以上分析可以看出，推进建设现代化卫生治理体系和厘清卫生治理内涵对于走出医改“深水区”尤为重要。从政府的影响力和干预力来讲，“医保”属于政府政策直接调整范围，是受政府干预最明显的领域；其次是“医疗”，公立医院占主体，因而这也是政府干预也较为明显的领域，而“医药”涉及市场经济中的各个企业，是政府干预最弱、自主性最强的领域。笔者认为：中国政府应充分利用体制优势和政治优势，克服强势利益集团的重重阻碍，建立各方有效互动与制衡的机制。在重点强化“医疗”“医保”干预的基础上，让受市场明显影响的“医药”自动适应“医疗”与“医保”两者的变化，形成三者的有效整合，解决卫生领域的制度碎片化和治理碎片化问题，实现有效卫生治理。具体而言，可以从建设体系和厘清内涵两个方面着手。

在现代化卫生治理体系建设上，尽快完成体系整合。卫生领域改革，如同其他政策变革，是一个深刻的政治过程，需要突出行政管理体制改革。可以根据各地的情况采取不同的整合形式。当医疗卫生服务市场契约不完全程度很高时，可以考虑采用统一型，实现政府主导下的整合；当医疗卫生服务市场契约不完全程度很低时，可以考虑采用协调型，实现市场主导下的整合；当医疗卫生服务市场契约不完全程度既不是很低，也不是很高时，可以考虑采用结合型，实现社会主导下的整合。不管采取哪一类型的整合，只要能找到充分发挥政府、社会、个人作用的平衡点就行，目的是最终组成一个主体多元化、方式多样化、内容丰富化、结构合理化的整合型体系。比如，在“横向整合”上，福建省医疗保障管理委员会办公室将原先分散在多个部门的医疗保障服务相关管理职能进行梳理和归拢，将“药、价、保”（药品采购、医疗服务价格、医保基金管理）三项要素职能有机组合成一个新机体的经验值得借鉴。上海、深圳等地设立了公立医院管理中心代表政府统一履行举办公立医院的职责，并合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院的自主运营管理权限。在“纵向整合”上，各地正在探索医联体、医共体、医疗集团、专科联盟、远程医疗协助网等多种形式的医疗联合体建设。事实上，无论是英国的国家型医疗制度，还是美国的市场型医疗制度，都普遍采用医疗服务和医疗保障合二为一的统一管理模式，这有利于更好地使用有限的卫生资源，减少管理摩擦和管理成本，提高医疗卫生服务效率。在以深圳罗湖医院集团、安徽省天长市等为代表的医疗、医保“横向整合”改革的基础上，进一步与以医疗联合体形式的“纵向整合”有机结合后，卫生治理效果将更为明显。另外，统筹、整合“医疗”“医药”“医保”信息是一条非常有效可行的整合途径，可以为政府公共决策提供支撑，并及时发布监测与预警信息。

在卫生治理内涵上，可以重点关注以下几个方面内容。

一是构建协同型医疗卫生服务提供网络。通过正式的上下协作安排、服务和信息共享，以及患者在就医过程中的积极参与等，基层医疗机构与二、三级医院可以实现服务一体化，构建协同型的医疗卫生服务提供体系。比如，深圳市一方面在新建的公立医院实行去行政化、院长职业化，推行聘用制及编制备案制；另一方面，推动基层医疗集团建设，构建区域医疗卫生服务共同体。在罗湖区试点将5家区属医院和35家社康中心组建成为一个法人单位。错位配置医院集团内各机构的功能，实现各机构分工协作，形成以分级诊疗为核心的协同型医疗卫生服务体系，为群众提供院前预防、院中诊疗、院后康复的完整医疗卫生服务链。转变医学模式和卫生服务模式，推动医学向社会医学、社区预防和社会健康的方向发展。实施社会大卫生，把健康列入社会目标，将健康融入各项政策之中，实现预防为主，避免重复治疗，维护医疗卫生服务的整体性和连续性，发挥规模效益，节约成本，促进人群整体健康水平的提高。同时，公共政策和公共管理应该采取更积极主动的手段，使整个社会，特别是拥有信息优势的医疗卫生服务提供者对社会变迁所产生的健康风险有更多的理解和共识。应积极扶持和培育健康领域的非营利社会组织，强化公众健康意识。

二是改革和完善公共费用分担机制，强化中央政府以及省级政府对地方的一般性转移支付，均等化财力。增加医疗卫生财政投入占公共财政支出的比例及人均医疗卫生财政投入经费；探索建立更为合理的医疗卫生财政绩效考核机制，使财政经费投入到迫切需要改善的地区、设施和人力资源方面，使卫生财政经费产生的健康效益最大化；拨款也从直接支付转变为战略购买；转变现存的卫生资源分配价值及其格局，进行个人需要与国家供给结构的升级，提升民众生活质量和社会福利水平，并最终实现政府卫生服务范围的扩大和政策制定能力的提高；改革目前卫生投入按人员编制核定的方法。例如，深圳市将政府对公立医院的基本医疗卫生服务补助与人员编制“脱钩”，与基本医疗卫生服务的数量、质量、群众满意度等挂钩。

三是加快实行医保支付方式改革。

要发挥好医保的杠杆作用和监管作用，控制虚高药价，避免卫生资源浪费。除了三保合一、提高统筹层次外，医疗保险基金的支付机制也要尽快从按项目支付改革为按病种付费、总额预付、按人头付费等多元化的支付机制。例如，香港大学深圳医院实行全科门诊服务按每人次200 元收取，包括挂号、诊金、常规检查、用药和治疗；住院服务按每床日180 元收取，包括常规诊疗、护理等费用（除药品、检查项目）。广东省中山市、清远市探索形成了总额控制下的门诊统筹按人头包干付费、住院费用按病种分值付费、精神病住院费用按床日付费等多种支付方式的复合型医保支付体系，虽然尚不够完善，但在现阶段的国情下，应该是不错的选择。

四是尽快建立符合行业特点的人事薪酬制度。现阶段，我们在没有人事分配制度配套改革的情况下，要求医生及医院自负盈亏，其结果必然会加剧医院、医生对改革的抵触情绪。应提高公立医院特别是基层医疗卫生机构人员的能力和待遇，可探索实行高水平（指医生薪酬要足以吸引优秀人才从事医疗事业）、不挂钩（指医生薪金不与医院经济收入挂钩）、透明化（指医生薪酬水平应该公开透明,便于管理与监督）的薪金制。■

作者单位：中山大学政治与公共事务管理学院中国公共管理研究中心广州社会保障研究中心