防止因病致贫返贫的五点建议

何健

据统计，重庆市29.3 %的贫困户是“因病”致贫返贫，若不建立相应的医疗保障机制，2017年全市脱贫后仍将发生因病致贫返贫现象。为此，深化改革医疗保障制度，防止因病返贫成为巩固全市扶贫成果必须破解的重大课题。

一、当前防止因病致贫返贫存在的主要问题

（一）因病致贫返贫现象突出。2014年底，全市共有贫困户48.2万户，其中因病致贫返贫农户14.13万户，占总数的29.3 %，如果加上缺乏劳动力中大部分因病而丧失劳动力或死亡的， 有的地方因病致贫返贫占比高达40%以上。

因病致贫返贫主要原因有：一是看病贵。由于医药费涨价太快、医院看病仪器多、看病过程复杂、医疗费用成本上升等因素导致医疗收费虚高，超出部分民众承受能力，尤其是突如其来的大病降临，这令工薪层都感到头痛的问题对收入相对较少的农民所造成的影响更是灾难性的。一旦患病住院，差不多要花费农民一家人一年或几年的收入，甚至负债累累，也会使刚刚脱贫的农民重新回到贫困线以下。二是因病丧失劳动力。一方面，一些偏远乡镇医疗条件差，“小病抗、大病拖、危重才往医院抬”的做法，导致一些患者未能得到及时医治拖成重病或者丧失劳动力，因此家庭致贫返贫；另一方面，若家庭有人患重大疾病、重症残疾、特殊慢性疾病等，不仅患者劳动能力下降或者丧失，且需要家人照顾护理，导致家庭收入大幅减少或失去经济来源，生活费、交通费、医疗费等家庭支出成倍增长导致返贫致贫。三是大病医疗费用报销比例不高。城乡居民合作医疗保险报销重在基本用药、基本治疗、基本支付，且对就诊医疗机构、用药目录和报销费用比例等均作出了严格规定，虽然大大减轻了居民患者的医疗费用负担，但大病医疗费用实际报销比例不高。

（二）缺乏完善的医疗保障制度。当前医疗保障制度主要有城乡居民合作医疗保险、职工医疗保险、大病救助医疗等保障措施，很大程度上解决了城乡居民就医的实际困难。但这些政策仍无法解决因病致贫返贫的问题，主要表现为保障强度和保障范围不够。具体如下：一是医疗保险报销比例低。目前，我市城乡居民符合医保支出的住院医药费报销一档40%～80%、二挡为45%～85%，且住院起付线为100元～300元。二是大病保险制度保障力度不够。目前全市大病保险最高可报60%，且起付线为1.1万元，最高补助额度为20万元，这只能达到减轻大病患者看病就医负担目的，对靠近贫困边缘的群体来讲，患上大病必定致贫返贫。三是医疗救助体系不健全。全市针对特困人群相继出台了医疗救助办法，如民政、劳动、总工会、红十字会等都有专项救助资金，但由于政出多门，随意性大，医疗救助仍处于无序状态，缺乏整合系统管理，未形成很好的救助体系。四是管理体制不完善。医疗保障制度由社保、卫生、民政、财政等多个部门参与管理，形成多头管理的局面，政府部门的职能交叉重叠与缺位并存，各种医疗保险形式缺乏统一规划与协调，并出现管理真空地带。

（三）医疗保障投入不足。一是政府对医疗机构投入不足。由于政府对公立医院的财政投入不足，每年拨款仅占医院总收入的7%～8%，其余90%以上收入都是靠医院自己组织医疗服务补充，医院不得不以各种手段往患者身上转移成本，导致医院的公益性质被淡化。公立医疗机构运行机制不合理，出现严重的“逐利”倾向，民众诊疗费用过高，增加患者支出。二是政府对大病救助保障投入有限。由于全市经济发展水平限制，当前医疗救助资金还不能满足困难群众的医疗救助需求，也没有能力把农民医疗保障全包起来。三是农村医疗卫生投入不足。城乡医院两极分化，医疗卫生资源80%集中在城市和大医院。大医院技术水平、设备条件越来越高，最先进的医疗技术设备都配置城区，而初级医疗机构尤其是部分偏远乡镇卫生院的卫生资源极为贫乏，有的连基本诊疗设备都很少配备，农民患病在当地难以有效治疗，需到城区大医院就诊，不仅造成看病困难，也大大增加了农民的经济负担。

二、防止因病致贫返贫的对策

为巩固扶贫成果，率先在全国试点探索防止因病致贫返贫的政策措施，建议鼓励有关区县开展试点，每年市政府对试点深化医疗保障制度改革的区县给予3000～5000万元补助。其中，重点探索因病贫困帮扶由扶贫措施向医疗保障制度转变，建立多层次的社会医疗保险制度，有效防止因病致贫返贫。具体措施如下：

（一）完善医疗救助机制，解决低收入群体因病返贫致贫问题。对低收入者实施医疗救助是政府应承担的责任，也是实施精准扶贫、巩固扶贫成果的现实需要。政府针对贫困群体出台专门救助政策，对因病致贫返贫特困家庭予以重点救助。

一是设立医疗救助扶贫基金。统计反映因病致贫返贫是贫困的重要因素，为此应该将医疗救助纳入扶贫的重点内容，设立医疗救助扶贫基金：（1）享受对象为因病致贫返贫户；（2）在城乡合作医疗保险大病统筹补助基础上，实施二次独立救助；（3）用扶贫基金购买社会商业保险，由保险公司核实情况分等次实施救助；（4）救助资金以扶贫项目方式纳入年度预算。

二是适当提高城乡合作医疗大病报销标准。根据《重庆市城乡居民大病保险暂行办法》要求，大病医保报销比例分三段（起付标准-10万元以内、10万～20万元、20万元以上）累进补偿，分别报销40%、50%、60%。由于报销比例较低和自付部分较高，使得一部分有需要的贫困人群被排除在救助范围之外，造成资金的可及性障碍。所以说，当前报销标准还远未满足低收入群体大病保障需求，部分低收入人员因此致贫返贫，故需要逐步提高大病报销比例、降低或取消大病报销起付线。建议2020年重庆市实现取消报销起付线、报销比例达到80%的目标。同时，可以适当扩大重大疾病医疗救助范围。

三是健全救助体系。加强部门协调管理，规范医疗救助办法，建立大病保险、医疗救助、商业健康保险等制度的衔接机制，协同互补，形成保障合力。

（二）完善保障资金筹资机制，解决医疗保障资金不足问题。医疗救助的规模、水平和有效性，取决于医疗救助资金能否得到保障。

一要提高人均筹集力度。社会基本医疗保障范畴的缴费应该由个人和政府共同承担，要提高基本医疗保险救助能力，必须提高人均筹集水平。这需要提高个人缴费标准和政府缴费标准，对符合救助对象的由政府部门买单。同时，鼓励个人参加基本医疗服务以外的诊疗商业保险，以此满足个体化的医疗需求。

二要提高社会筹资能力。充分发挥社会慈善公益机构的筹资作用，增加民间慈善公益金对医疗救助的支助比例。特别是对一些花费巨额医疗费用的患重大疾病（如白血病、癌症）的困难群众，需要扩大医疗救助的筹集渠道予以资助。

三要加大政府保障投入。提高医疗保障资金投入是政府走向公共服务型政府的内在需要：一是随经济社会发展水平的提高逐步提高卫生支出占政府财政总支出的比重；二是整合统筹人社医保、扶贫、民政、残疾、福利公益金、社会捐助金等方面资金，增强医疗保障投入能力和提高资金使用效率。

四要提升社会医疗保险强制性。执行并适度扩大单位（企业）职工医保的强制力度，试点立法规定“临时工”、灵活就业人员等参加社会医疗保险，作为提高医保水平的补充。

（三）改革政府投入方式制度设计，解决保障资金使用效益问题。更多运用市场竞争购买医疗服务的手段，改革政府医疗保障资金支出流向，建立购买医疗服务新机制。具体办法如下：

一要强化民众需求补助投入。经实践证明“财政直接投入医疗服务机构”（简称“补供方”）方式的总体效果不尽如人意，主要表现为医疗服务水平难以提高，医疗服务队伍积极性、创造性难以激发，政府财政投入量大且投入效益不高。政府改变医疗保障投入流向的具体措施：（1）政府加大民众医疗保障的直接投入，增加投入比例用于补助民众医疗保障需求，重点增加基本医疗保险补助额度和大病救助保险额度。（2）巩固政府对医疗服务机构（简称“补需方”）的投入强度，对医疗服务机构投入进行结构性调整，投入资源向相对贫困地区（如渝东南、渝东北）倾斜，向公共服务领域（如抢险、救灾、应急救治、疾病控制）倾斜，向服务人群稀少而又不确定的服务领域（如精神病防治、职业病防治、传染病防治等）倾斜。

二要突出以市场竞争手段购买医疗服务。总体思路：医疗保障资金使用流向实行市场竞争，促进医疗服务体系走向多元竞争格局。（1）基本医疗保险流向更加市场化，医疗管理机构主要负责制定购买服务的机制（包括质量保障机制、价格谈判机制、绩效支付机制、综合监管机制和信息管理机制等），规范和约束医疗服务机构，由民众自行选择医疗服务机构，通过这种方式有效促进医疗服务机构提高医疗服务水平。（2）鼓励发展医疗商业保险，采取向商业保险机构购买大病保险的模式，主要将大病医疗保险、个性化医疗保险交给商业保险企业负责，实行竞争性谈判选择商业保险企业，避免商业保险垄断，促使商业保险企业提供多样化、多层次、规范化的产品和服务，提高商业保险资金使用效益。（3）改革医保支付制度，积极推进单病种付费改革，鼓励优先使用基本药物和低价药品、医保目录药品和项目，完善基本医疗保险付费总额控制管理办法，健全“激励约束、风险共担”的机制。（4）加强资金监管，堵住医疗保障资金的管理漏洞，将更多资金真正用于困难群体。

（四）改革医疗机构设置，解决医疗资源不足问题。重庆市公立医院占医院总数的49.2%，民营医院占50.8%。如果所有公立医院都维持其公益性质，则超出当前财政承受能力。建议当前推行政府主导和市场主导混合型的医疗机构体系，政府在集中财力办好公立医院的同时，还要发挥市场机制作用，吸引社会资金，充实医疗资源，满足群众多层次、多样化的医疗需求。

一要稳步推进公立医院改革。当前重庆市正推进的公立医院改革已经发现了不少困难和问题，除区县财政投入压力大之外，更多是实行公立医院改革的医院出现缺乏发展动力、服务水平不高、留不住优秀人才等问题。建议：（1）创新公立医院改革措施，保留公立医院公益性质，主要承担基本医疗保障、公共卫生等职能职责之外，允许利用医院自身优势参与公益之外的医疗服务竞争，以此增强公立医院发展活力和促进服务能力提升。（2）各区县根据实际情况合理确定公立医疗机构的数量、结构和布局，实行“收支两条线”的管理办法，创造条件逐步实行医药分开，彻底扭转“以药养医”的局面。

二要鼓励社会资本办医。重庆市通过立法形式鼓励社会资本进入医疗服务行业，医改已经走到了全国前列，其成效也很明显。2014年底全市民营医院共288个，占医院数量50.8%，床位数25254张，出院人数39.49万，但仍需要落实系列配套措施：（1）政府需营造“公平、公正”的市场竞争环境。从制度设计上保障民营医院与公立医院同等参与医疗保障服务，实现民营与公立并存、竞争充分的市场化医疗服务供给格局；鼓励社会资本通过参股、控股等方式，与市级大型公立医院合作新办医疗养老、康复、特色专科等专业性强的医疗机构。（2）促使扶持社会资本办医政策落实。进一步发挥民营医院优势，为患者提供快捷、方便、有效的医疗服务；保证民营医院在医保定点、人才培养、职称考评、临床教学和培训基地资格认定、科研项目申报、学科建设、学术活动等方面享有与公立医疗机构同等的政策待遇。

三要加强医疗机构监管力度。定时开展专项督察，清理非法行医的行为；逐步简化挂号、专家门诊等不必要的程序，试点实行住院先治疗后付费，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”信息对接和即时结算，确保农村居民在就医过程中享受优质的医疗服务。

（五）提高低收入群众“造血”功能和预防大病能力。一是帮助低收入对象提高“造血”功能。对因病致贫返贫家庭中有劳动能力、无就业技能的劳动力免费组织技能培训，提高家庭自力更生的能力；出台有关政策，为因病致贫返贫家庭搭建好就业平台，优先满足因病致贫返贫家庭人员就业；落实企业税费减免政策，对吸纳因病致贫返贫家庭劳动力就业的企业，实行税费减免、贷款贴息、资金补偿等多种激励措施，鼓励企业为因病致贫返贫家庭提供就业岗位；制定鼓励创业扶持政策，降低因病致贫返贫家庭及成员申办实体、个体户的“门槛”，简化办理程序，提供启动资金，进行税费减免等；鼓励金融企业开设小额低（免）息专项贷款业务，对因病致贫返贫家庭创业予以资金支持，帮助他们获得宽松的创业环境。二是加强大病预防力度。一方面，强化自身大病预防能力，加大公共卫生医疗知识的宣传普及，教育引导民众重视自身健康和疾病预防；另一方面，强化基层医疗卫生水平，加大基础设施建设的投入，保障基层卫生医疗机构具备相适应的诊疗设备和其他硬件设施，改善就医条件，提升医护人员的临床专业能力，实现“小病在村门诊，大病进医院治疗”的就医方式，预防小病拖成大病。

（六）建立贫困人口因病致贫信息管理数据库。以村为单位，对农村建档立卡贫困人口因病致贫返贫情况进行核实，整合信息，实现全市范围内信息共享，从而有针对性的对贫困户进行分类诊疗和补助。

作 者：中共重庆市黔江区小南海镇党委书记

责任编辑：马 健