医疗保险支付方式的研究分析

陈爽，肖婷

盐城市妇幼保健院，江苏盐城 224001

医疗保险支付方式的研究分析

陈爽，肖婷

盐城市妇幼保健院，江苏盐城 224001

文章主结合目前医疗保险支付方式的现状，从医疗保险支付体系近况、医疗保险支付方式体系中存在的问题、医疗保险支付方式体系优化方法等方面进行深入研究与探索，主要目的在于更好的推动医疗保险支付方式的发展与进步。

医疗保险；支付制度；支付方式

在医疗卫生行业与医疗保险体系快速发展完善等因素的作用下，致使各种医疗费用逐渐提升。其中医疗保险支付方式对于医疗保险的实际运行有着重要的作用，是各层面的经济关系最为敏锐、直接的运行项目之一。对医疗保险支付方式进行改革可以较好地对医疗保险费用增长速度较快进行控制，研究符合国情与社会需求的支付方式是医疗保险中有待解决的主要问题。

1 医疗保险支付体系近况

在医疗保险从国家保障逐渐转变为社会保障体系，其支付方式也不断发生改变。但在各种因素（历史因素、现实因素）的影响下。医疗保险支付在一定程度上仍属于传统的服务项目收费方式。医疗保险部门以各医疗单位承包的患者接受服务的环节与使用费用信息，对医疗单位支付相应的费用，或由患者先支付相关费用，再由医疗保险部门进行相应的补偿。同时根据服务项目进行收费存在一定的问题，致使医疗消费快速提升，在医疗问题逐渐增加的同时，各医疗单位都开展了定点服务项目，以便可以较好地发现最为合适的医疗保险支付方式。

在两江试点至医疗保险改革的今天，各医疗结构都对支付方式制度进行了充分的研究，其中许多地方使用总额核算条件下根据服务单元、单病种以及服务项目进行付费，部分区域则主要在对根据病种分值、疾病诊断相关组（DRGs）付费进行研究。

2 医疗保险支付方式体系中存在的问题

2.1 支付标准存在问题，支付路径混乱

现阶段我国相关制度正处于转变期间，各区域的支付方式标准没有相应的明确，其统一性也相对缺失，同一医疗机构中在对同一种疾病进行诊断时，不同的人群有着不同的收费标准。在根据服务项目进行收费时，服务项目数量较多，不能较好地对其价格进行确定；在根据人头支付、根据病种进行支付等方法中，制度标准的确定也没能较好地进行计算。其中费用支付标准的不确定也致使医疗机构收费较高、收费标准制定不合理，在医疗费用提升的同时，使医患关系进一步恶化。

另一方面，在支付路径中还存在着较强的分散支付、多头支付现象。现阶段医疗保险支付方式体系主要是根据工作人员、城乡居民进行规划管控，参保人群具有较强的分散性，致使其支付方式也存在相应的碎片化，导致一个医疗机构上经常有多个定点标识。

2.2 简单支付方式致使医疗费用提升

首先，道德风险致使医疗机构过度进行服务。各医疗机构在各种因素的影响下对经济发展过于重视，进一步致使道德风险问题的发生。在通过服务项目进行支付体系中，医疗机构将服务数量与经济之间分联系逐渐加强，医疗机构在促进经济发展的过程中，过度进行服务等现象提高了服务费用。

其次，医疗单位发展方向存在错误致使费用提升。在各种经济因素的作用下，根据服务项目支付相应费用导致各医疗机构延伸性发展，对各种先进、精湛的医疗技术过于重视，而对于各种常见疾病的预防与质量则相对轻视。

最后，评估难度的提升提高了管控成本。根据服务项目确定收费的方式在一定程度上为后付体系，不能较好的对医疗总费用进行科学的预算管理。属于被动支付的医疗保险单位为了对医疗费用浪费这一问题进行解决，则需要在事后对服务以及费用等进行评估，并需要投入较大的人力与物力。进一步提高了管控的成本。

2.3 医疗服务监管力度缺失，服务质量较差

通常情况下在医疗服务行业中，各医疗机构在医疗技术、医疗设施等层面有着较强的垄断性，致使医疗机构的同质性较为缺失，提高了患者对服务质量较高费用实惠卫生服务的抉择成本，在道德风险的影响下也提升了医疗费用。同时，部分医疗机构服务监管力度相对较差，对分解住院、违规用药等情况处罚较弱等因素进一步纵容了医疗机构以自身经济发展为主要发展方向，轻视患者的需求，使得其服务质量直线下降。

3 医疗保险支付方式优化方法

3.1 提升服务质量，优化监管制度

想要在降低医疗费用的过程中提高医疗服务质量，则应该通过多元化、层次化方面对其进行管控。首先对各种支付方式的主要环节进行监管，降低道德风险问题的出现。利用根据人头数支付方法，对服务内容较少、服务标准较低等问题进行防范，利用根据病情支付方法，对服务供应缺失、推诿重症病人等现象进行监管。其次，对服务质量审核制度进行制定，对各医疗机构激励制度的完善提供条件。审核组织人员应有行业专业人员、患者、患者家属代表、医疗保险单位工作人员所组成，并定期对各医疗机构进行相应的审核。审核内容主要有服务质量、服务数量、医护人员服务意识、医疗管控等组合而成，同时以审核的分数制定奖励惩罚标准，医疗保险单位并根据审核分数对医疗机构支付费用进行改变，进一步提高激励效果。

3.2 优化简单制度方式，落实以总额预付体系为核心的综合制支付方法

在简单根据服务项目确定费用产生各种问题这一条件下，在对支付方法进行优化过程中应该对多样化支付方法进行研究与探索，促进符合国情、社会等需求的医疗保险支付方式的形成。①对医疗费用进行总额管控。总额预付制在支付结算过程中有着较强的简便化，在对医疗行业对社会公益性进行满足的同时，也可以较好地对目前医疗机构管控与医疗保险管理能力需求进行满足，在宏观层面可较好地对医疗费用进行管控，在微观层面中对医疗服务质量的影响也相对较少，将其与后付制中的相关支付方法进行融合，可进一步取得较好的成果。②根据病情进行支付。在对病情较轻、诊断明确、制度费用分散性较小，发生次数较多，在总费用中占有较大比例的外科手术种类，通过项目付费方式对使用的费用进行确定，其中对物价等因素进行考虑，对病种的费用标准进行确定，并根据该标准进行支付。③根据人头数进行支付。在社区医疗服务中可以根据人头数进行支付这一方法，相关政府部门以社区的人数对医疗服务设施进行采购，使社会医疗机构逐渐向服务体系进行转变，促进医疗资源向着预防服务进行转移，以患者为基础，提高服务质量。④根据床日进行支付。对于以康复为核心，劳务费用较高、住院时间长、床日费用主动比较强的老年服务服务机构的住院治疗，通过项目费用对床日的平均标准进行确定，以该医疗机构总床数明确定额的标准。

3.3 完善支付标准，透明支付途径

在对制度标准进行明确的同时用根据支付方式的差别，与谈判制度相融合共同进行确定，在不断分析研究的条件下向着规范、标准化方向转变。先与医疗单位费用的数据信息进行融合，总额进行相应的调查与计算，在以医疗保险制度资金的水平与现阶段医疗保险体系为核心对预算总额进行制定。各医疗保险机构通过代表与定点医疗机构进行协商，通过对医疗机构服务项目、数量水平以及支付方式等因素进行考虑，在对支付标准进行确定。同时，根据实际情况对支付标准动态制度进行优化，促进双方根据实际情况对支付标准进行确定，提高医疗保险运行的稳定性。

支付路径具有较强的不透明性主要是由于各种医疗保险制度的约束所形成的，所以提升社会保障的层次化统筹，树立科学的保障制度。同时在医疗保险支付方式条件下，医疗保险机构中的支付应真正实行透明化处理，其中医疗资金补偿流程应更加透明化与公开化。

3.4 建立配套方法，体现系统作用

支付体系在一定程度上具有较强的系统性，提高其配套方法的建立，制定出良好的环境促进支付方式革新的快速发展。先在各医疗服务审核制度、诊断规范制度、病情分类制度革新进行。对发达国家革新过程进行分析，通过临床路径对各项医疗服务的费用进行确定有着较强的合理性。临床路径是根据对相关病患树立的具有较强标准化的质量方式，对其进行优化与完善可以较好地提高医护人员的共组质量与积极性，使医疗服务质量与效率得以提升，同时对规划服务成本进行较好的管控。其中对医药价格管控制度、医疗设备采购制度、公立性医疗机构资金管控制度等也应该进行配套方法优化。对医保双方的利益情况进行较好的处理，使双方形成合作竞争关系，促进双方经济共同发展与进步。

4 医疗保险支付方式

4.1 由后付制向预付制转变

根据相关研究发现，在医疗保险支付方式过程中预付制有着较为重要的优势。在预付制中医疗保险单位具有着较强的主动能力，可较好地对被动的医疗支付现象进行降低，同时还可以对各医疗机构中不合理的医疗行为产生较强的管控力度。医疗保险单位在这种条件下除了对医疗费用的快速增加进行管控，还可以较好地对各参保人员提供充足的补偿资金。

4.2 支付方式混合性逐渐提升

在各种利益之间竞争的过程中，支付方式的多样化逐渐形成。各专家学者通过科学的研究发现，过于单一的支付方式已经不能满足新环境中的相关需求。只有对自身的国情、各地区医疗服务等实际情况进行充分的分析与探讨，制定出符合该地域实际情况的混合性支付方法，才可以较好地对医疗服务情况以及医疗费用等进行科学的管控。对医疗费用提升速度较快进行科学的控制，促进医疗资源科学合理的利用，属于医疗保险混合性支付方式发展的主要方向。

5 结语

综上所述，社会中各种因素的影响下，使得医疗保险支付方式中存在相应的问题，在提高医疗费用的同时，也使得医患关系较为紧张。因此，通过提升服务质量，优化监管制度、完善支付标准，透明支付途径等方法对支付方式进行优化，在提高服务质量控制服务费用的同时，促进社会稳定发展。

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1672-5654（2017）10（a）-0155-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.28.155

陈爽（1974-），女，江苏盐城人，本科，副主任护师，主要从事医保管理工作。

2017-07-09）