门诊药房调配差错分析与对策

陈贵娥

（中国人民解放军第四二二医院药剂科，广东 湛江 524005）

门诊药房调配差错分析与对策

陈贵娥

（中国人民解放军第四二二医院药剂科，广东 湛江 524005）

目的减少门诊药房调配差错，提高患者用药安全。方法分析门诊药房2015年至2016年调配差错原因，探讨其对策。结果发现调配差错62例，数量差错发生最多，规格差错次之；差错原因有工作人员责任心不强、业务不熟等。结论规范管理，严格把关，药学调配人员树立高度的责任心和职业道德教育，努力提高业务素质，可避免药品调配差错发生。

门诊药房；调配差错；原因分析；对策

门诊药房是医院面向患者服务的重要窗口，也是患者实现药物治疗的最后一道防线，其服务质量的优劣不仅影响医院的声誉和形象，还影响患者的利益和合理用药。近年来，由处方调配差错等原因引起的医疗事故数量逐渐增多，药品调配差错可使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药安全和治疗效果，甚至危及患者的生命安全，这就对现代药师和药房提出了更高的要求[1]。如何采取有效的防范措施，减少和避免调配差错的发生，保证患者用药的安全性和有效性，是每个药房工作人员需要思考和重视的问题。现结合我院的调配差错情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院门诊药房2015年3月至2016年3月《配药差错登记本》记录的差错内容[2]。按照调配差错类型进行分类，分别统计各类差错的数量。

1.2 方法

采用回顾性分析法对我院门诊药房2015年3月至2016年3月《配药差错登记本》记录出现的药品调配差错类型及差错数量进行归类分析。按调配差错类型分为6类：药品品种差错、数量差错、剂型差错、规格差错、发错患者、用法书写差错。分别统计各类差错的数量，分析原因，并归纳、总结，从而有针对性地采取防范措施，减少和避免调配差错的发生，提高合理用药水平。

2 结果与分析

2.1 结果

2015年3月至2016年3月，调配差错共62例，门诊药房处方调配差错时有发生，如药品、剂型、规格、数量差错等。其中数量差错发生最多，规格差错次之，然后再是剂型差错和用法、书写差错，药品品种差错也不可忽视。通过有针对性地采取防范措施和规范调剂操作规程，提高药学人员业务素质及工作责任心，最大限度地预防差错发生，以保证患者用药安全有效。相关差错统计结果见表1。

表1 医院门诊药房2015年至2016年调配差错统计结果[例(%)，n＝62]

2.2 调配差错原因分析

2.2.1 调配人员责任心不强

部分调配人员责任心不强，不按操作规程调配，易导致处方调配差错。其中发生最多的是数量差错，药品厂家、包装数量常有变化，凭印象拿药，没有仔细查看每盒包装数量，很可能会多发或少发。调配时精力分散，一边调配一边聊天、讲电话，注意力不集中，容易导致差错的发生。规格差错也是比较多发生的，如把奥扎格雷注射液4 mL当成2 mL调配。剂型差错也容易发生，如把清开灵注射液调配成清开灵口服液，左氧氟沙星滴眼液调配成左氧氟沙星片。部分调配人员由于从速心理，对处方未认真审核就急于调配，往往忙中出错，如将地巴唑片调配成他巴唑片，奥硝唑胶囊调配成奥美拉唑胶囊，碳酸氢钠片调配成碳酸锂片，氯硝西泮片调配成硝西泮片。

2.2.2 药品摆放不合理

颜色、标签、外观包装相似的药品放在一起，如非洛地平片（波依定）和美托洛尔片（倍他乐克）的颜色、外观形状大小都很相近，不细看很容易忙中拿错。同一厂家生产的部分药品的颜色和外形包装相似，如有些厂家生产的维生素B1片和维生素B6片的外观包装相似，且同属维生素类药，摆放位置通常很近，调配时稍有粗心就易出错。同一种药品多种规格的位置摆放太近，且摆放处未加警示标签，忙碌时若未看清规格就易出错。如波依定片（非洛地平）5 mg和2.5 mg摆放太近就容易互相拿错，富马酸喹硫平片0.2 g错调配成0.1 g。

2.2.3 调配人员业务素质欠佳

门诊药房调配人员以药士、药师为主，学历以大专为主，部分人员专业素质不高，对药品摆放位置不熟悉，对药品的药理性质也不熟悉，对药品的适应证、常用剂量、极量、注意事项等不清楚。专业知识不足，调配处方时未审核出处方中的配伍禁忌、患者禁用。有新药到药房后也未及时熟悉新药品的适应证、规格、用法用量。长此以往，调配处方时难免会出错。

2.2.4 医生书写潦草及业务不熟悉

医生书写潦草或笔迹不清楚，药师难以辨认，易造成处方调配差错。有些医生业务不熟悉，处方药品不对症，如果调配药师的业务水平不足以察觉，则易导致差错发生。

2.2.5 药房工作流程不完善

门诊药房患者多、处方量大，如果没有双人核对，核对岗和发药岗更换频繁，药师人手不足等因素都会影响处方调配的质量。故药房的工作流程应科学、合理，在调剂处方过程中必须做到“四查十对”，减少不必要的差错发生。

2.2.6 发药交待不详细

发药交待是处方调配的最后一个环节，如果交待不明确或不详细会导致差错发生，尤其是特殊人群用药（老人、儿童、孕妇等用药）更需谨慎交待。如我院曾发生1例小儿退热栓直肠给药，纳入肛门，发药时由于未交待清楚，患儿家属回家又未查看药品说明书，导致误给患儿口服。发药时未对有特殊储存方法的药品进行交待，患者自己又不懂，回家后由于储存不当，造成药品失效甚至变质。如胰岛素注射液拆开前需放置冰箱2～8℃保存。发药时未对有特殊用法的药品进行指导，如高锰酸钾粉溶于水，水溶液浓度过高会烧伤黏膜，药师如不交待清楚则易导致患者受伤。

3 对策

3.1 加强调配人员的责任心和职业道德教育

加强药房调配人员的管理，加大教育力度，树立药学人员高度的责任感和强烈的责任心。加强药师的职业道德培养，培养忧患意识，强调药品调配质量的好坏直接影响医院的声誉，严重的药品调配差错会危及患者的生命安全。

3.2 规范药品摆放，做到科学合理

调整药品摆放位置，将药品分类摆放，剂型相同的药品按药理作用与适应证分类，内服和外用药分开，儿童用药单独摆放，麻醉药品和精神药品设专柜摆放，设立高危药品专架。为避免调配人员的从速心理和惯性思维，药品的摆放和储存必须科学、合理，以方便工作人员调配。对于标签、颜色、外观包装相似的药品应分开摆放，避免调配人员忙中拿错。同一药品多种规格的及有特殊用法用量易发生差错的药品，在摆放位置处加贴醒目的警示标签，有助于减少配方中的差错事故[3]。

3.3 努力提高调配人员的业务素质

门诊药房的调剂工作是一项专业技能很强的工作，而药师的专业水平参差不齐[4]。要提高医院门诊药房的服务能力，首先要提高药师自身的专业素质[5]。加强业务学习，优化药学专业知识，提倡药学人员不断学习，参加继续教育；加强对新药相关知识的学习，尽快熟悉新药适应证、用法用量等相关知识。加强药学人员的培训，科室要制订培训计划，聘请药学资深人士定期开展业务讲课，定期组织业务考试，督促药学人员不断学习，不断更新业务知识。有条件的可以委派药学调配人员外出进修学习，整体提升调配人员的业务水平[6]。

3.4 规范医生处方书写，要求字迹工整

对于一些字迹潦草和辨认度低的处方，应退回给医生重新开具或向医生确认无误后方可调剂。对于没把握识别的处方决不可凭猜测调配和发药。提倡电子处方，逐渐代替手工处方，避免因医生书写潦草所导致的调配差错。

3.5 完善工作流程和工作制度

严肃工作纪律，严格遵守门诊药房工作制度，严格规范调剂操作规程，严格执行《处方管理规定》的“四查十对”：查处方，对科别，对姓名，对年龄；查药品，对药名，对剂型，对规格，对数量；查配伍禁忌，对药品性状，对用法用量；查用药合理性，对临床诊断[7]。实施双人核对制度，即1人拿药交给另外1人核对发药，严格把关，避免差错发生。

3.6 重视发药，指导患者合理用药

药品调配后，发药是最后一个环节，这一环节通常都不被重视，过去总以为药发对了就好了，其实发药交待也是在指导患者合理用药。因此，发药时应详细交待每一种药品的用法用量、注意事项及一些特殊药品的贮存方法。增强患者合理用药意识，提高患者的用药依从性，达到治疗目标。认真细致的发药交待过程实际上是又一次核对处方的过程[8]。

3.7 汲取教训，防患于未然

实行处方差错登记制度，对门诊药房日常工作中出现的差错进行登记、归纳和总结，分析差错出现的原因与责任，并集中门诊药房调配人员进行讨论，分析涉及原因与差错后果，提出整改方案，加以防范，汲取经验教训，可防患于未然。

3.8 营造良好的工作环境

建立良好的工作环境，构建团结友爱的药师团队，采取人性化管理模式，提高药师工作积极性及工作效率，减少调剂差错的发生。

3.9 与各科室建立良好的合作关系

加强与各科室之间的联系，有问题及时沟通，不留隐患。建立良好的合作关系，促进双方的工作热情，更好地提高工作效率和工作质量。

3.10 成立处方质量管理小组并定期点评处方

成立处方质量控制和管理小组，更好地实施处方合理用药监控，减少和避免不合理用药现象。定期点评处方，发现存在或潜在问题，制订并实施干预和改进措施，提高处方质量。

[1]郑 敏.门诊药房处方调配常见差错及对策[J].中国当代医药，2011，18（18）：198.

[2]韩春辉.药房管理中处方差错分析与预防探讨[J].中国当代医药，2011，18（14）：146－147.

[3]张 彤，沈爱宗.新时期医院药师应具备的基本素质[J].安徽医药，2005，8（5）：384.

[4]付燕霞，李连新.我院门诊药房防范调配差错的具体做法[J].中国药业，2012，21（18）：76－77.

[5]张 炜.新时期门诊西药房管理心得体会[J].海峡药学，2010，22（3）：229－231.

[6]姜志戎 .医院药事管理工作分析[J].临床合理用药杂志，2011，4（11）：138－139.

[7]中华人民共和国卫生部.处方管理办法[Z].中华人民共和国卫生部令第53号，2006.

[8]陈文杰，杨慧娟，黎 颜.门诊药房配发差错分析与对策探讨[J].中国当代医药，2012，19（16）：169－170.

Analysis and Countermeasures of Dispensing Error in Outpatient Pharmacy

Chen Guie
（Department of Pharmacy，No.422 Hospital of PLA，Zhanjiang，Guangdong，China 524005）

Objective To reduce the errors of outpatient pharmacy dispense and improve medication safety.Methods Causes of outpatient pharmacy dispense errors from 2015 to 2016 were analyzed and the countermeasures were explored.Results 62 cases of dispense errors were found，the errors of″quantity″occurred most often，followed by″specification″error；The main reasons were that staff lacking in responsibility and being unskilled.Conclusion Besides standardized administration and strict checks，staff should establish a high degree of responsibility and professional ethics，and improve the quality of business to avoid drugs dispense errors.

outpatient pharmacy；dispense error；reason analysis；countermeasures

R952

A

1006－4931(2016)24－0092－03

陈贵娥（1983－），女，湖南耒阳人，大学本科，主管药师，主要从事临床药学工作，(电话)0759－3565244。

2016－08－11)