全面提高病历内涵质控，有效防范医疗纠纷

禹夏，宿娜，张宁

1.哈励逊国际和平医院病案室，河北衡水 053000；2.哈励逊国际和平医院宣传处，河北衡水 053000；3.衡水市卫生和计划生育综合监督执法局办公室 ；河北衡水 053000

全面提高病历内涵质控，有效防范医疗纠纷

禹夏1，宿娜2，张宁3

1.哈励逊国际和平医院病案室，河北衡水 053000；2.哈励逊国际和平医院宣传处，河北衡水 053000；3.衡水市卫生和计划生育综合监督执法局办公室 ；河北衡水 053000

病历为医疗活动中医务工作人员形成的资料的总和，如切片、影像、图表和符号等，其为医院信息管理中的重要信息资料，是一种宝贵的档案财富，在临床工作中不可被忽视。目前处在信息飞速发展的时代，病历信息也早已实行了电子化管理，也正是因为信息时代的发展，病历质量的控制不是那么理想，病历无内涵、病历套模板等现象特别严重，但是病历质量对医疗纠纷的鉴定又起着举足轻重的作用，使医患双方的合法权益得到有效维护。该文主要围绕全面提高病历内涵质控及医疗纠纷的防范展开探讨。

病历；内涵；质量；医疗纠纷

怎么样才能全面提高病历的内涵质量，更有效地防范医疗纠纷是该院乃至全国各大中小医疗机构都在研究的课题[1-2]。该院（哈励逊国际和平医院，又称衡水市人民医院）是衡水市唯一的一所三级甲等综合医院，是建设全方位、宽领域、多层次、开放性的合作体系。病历管理的终极作用是利用，该院具有良好的病历信息资源和完整的电子病历规范体系，可以借助先进的数据系统和大量的数据信息，对相关病历进行分析研究及整合，进行相关病历内涵质控的研究和相关法律法规的规范，建立病历管理的基本模式，从而防范医疗纠纷的发生。该院主要从以下几个方面开展工作。

1 加强病案室工作人员的病历质控的能力

该院采用三级质量控制负责制；第一级质控：科室质控，将科室自我监控进行有效落实，保证达到规范和标准。每一个临床科室都必须设置病历质量监控小组，还要有一名专职质检员，其需要责任心强、工作经验丰富的人员，其职称为主治医师以上，病历的初审工作由其担任，病历形成关的把握由护士长和科主任担任，在病历形成过程中对问题进行检查、发现问题立即改正，消灭处在萌芽状态的病历缺陷。如妇科科主任对病历质量管理十分注重，科质检医师责任心很强，病历质检工作严厉，住院医师自行防缺陷、找缺点，科室内的学术氛围就十分良好。外一科，指定一名副主任医师专门负责病历的书写质量，对各种医疗文件的书写进行不断完善和强化，对三级医院的要求进行严格执行，每天逐份检查运行病历，管理十分严格，如若发现问题立即将其解决，保证每份病历的严谨性科学性，内容完整且丰富[3]。第二级质控：信息科派出专人监控，将总质检医师监控工作进行落实，一定要及时将工作完成。二级质检的工作为长时间在临床工作的一名主治医师担任，依据《住院病案质量评分标准》，检查每一份出院病历，此时检查出问题需要立即反馈给科室相关人员并让其改正。总质检医师定时将病历检查的结果告知给科室，和科质检沟通病历中反映出的问题，讨论解决办法，持续改进工作，使病历的书写规范化得到保证。第三级质控：病历管理委员会监控，重视病历是否完整。病历管理委员会安排多种方式的病历书写质量检查，2次/年。及时讲评检查结果，对质检结果好的科室进行奖励，指导查出缺陷的科室的整改工作。三级质量监控紧密合作，对病历质量严密把关，各自担负其责任，及时整改发现的问题，大幅度提高了病历管理和病历书写质量[4]。

2 定期修订和规范病历管理质量和病历回收制度

针对病历出现的问题、咨询医务工作人员的意见和患者的意见将病历管理制度和病历收回制度进行定期修订。病历科对病历进行回收归档，总结分析，不断改进。汇总结果反馈至科室，上报医务科。病历回收情况纳入科室月度绩效考核。

3 完善病历管理制度，为医疗过程提供相关依据

病历管理涉猎到多个学科的知识和多项技能，这个特点要求病历管理工作者必须具备高水平、高素质的病历管理才能和多元化的知识结构。病历室的工作在整个病历管理中十分重要。它既琐碎又繁杂，不仅要有条不紊还要面面俱到，所以病历管理人员的要求非常高，即：责任心强、素质高、要谨小慎微，放置病历的遗失和损毁[5]。加强病历管理，病历书写要规范，病历内涵质控要提高，制定标准，建立健全奖惩制度，注重培训，强调意识教育，建立健全三级质控组织，加强过程和终端的控制工作，强化全面质量管理，层层把关，逐级进行落实，保证病历质量得到真正的提高。病历质量管理为一个连续的动态管理过程，质控人员和医务人员的质量意识提高是病历质量提高的重要之处，利用宏观控制，使医务人员对病历质量主动关心，并将其和自身的利益密切结合，使病历质量得到真正的提高[6]。

4 提高医师的责任观念和法律道德观念；

所有医务人员都要从法律角度认识到病历规范书写、依法执业的必要性和重要性，将《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等相关政策进行认真学习，和医院鉴定合同，签字手续必须完善，同时忠实履行义务，让患者充分享有知情权[7]。在工作过程中医务工作人员要规范病历的书写方法，及时、客观、准确、全面地记录病历，使医疗纠纷的发生率得到最大限度的降低。因为患者享有知情权和选择权，所以其需要为医疗行为承担一定的医疗风险，发生医疗纠纷的情况下能够举证其责任，做到有法可依，有据可查。所以医务人员的法律道德观念和责任观念必须加强，才能够充分保证其自身的权益。

5 倡导医务科多组织相关法律知识的学习

医院应当经常安排医务人员学习上述的相关法律、法规；请有关方面的法律专家在该院进行不定期的讲座；也可以请以前因病历出现问题出现医疗事故的医生讲述自己的经历和教训，使医务人员充分意识到病历规范的重要性。

6 提高医师的理论与实践的能力

所有医务人员继续进行“基本理论、基本知识、基本技能”的训练，训练结束后考核所有的医务工作者，并将考核结果纳入工资绩效考核，这样不仅使医院所有医务工作者的专业素质得到提高。还能够使病历书写的内涵质量得到提高，促进医院医疗质量的提高。医院定期组织科室进行评比病历，挑选出内涵质量高、书写规范的优秀病历，能够采取多种方式评比，如科室自行筛选、专家进行评审、医务工作者自荐等，最后公布评比结果，并且组织所有医务人员参观学习精心挑选出的优秀病历，对获得优秀病历的医务工作人员进行奖励[8-9]。

总述，病历能反映医师的全面诊疗过程，同时也为政法工作提供了真实可靠的素材，病历质量的提高为病历的充分开发利用创造了有利的条件，从病历内涵质控中获得的缺陷隐患的信息，明确了病历质量管理的目标，为医院的全面医疗质量的提高又开辟了新的路径。病历管理的质量控制不可以仅仅依靠一个科室或者一个部门，而是多个部门、多个科室的共同协作，并争取在最后检查之前把解决出现的问题[10]。该院采取的病历管理制度良好，使全院甲级病历率一直大于95%，且近几年该院的医疗纠纷的发生率逐渐降低，为该院带来了很大地经济利益和社会利益。

[1]Harred JF,Knight AR,McIntyre JS.Inventors.Dow chemical campany,assignee eXpoXidation process.USP atent，2014，3（17）:1927-1904.

[2]陈爱娟,卓安山.加强病案规范管理,提高病案内涵质控[J].中国病案,2010，11(1)：22-24.

[3]任明敏.加强病案规范管理提高病案内涵质控[J].医学探索,2015(1)：229.

[4]许剑峰,金玉,孙明.加强病案质量管理,提高病案内涵质控[J].中国病案,2015，16(4)：28-31.

[5]邹郢,荣霞.加强环节质量控制切实提高病案内涵质控[J].中国病案,2012，13(8)：21-22.

[6]Izumi S，Muano T，Mori A，et al.Common carotid a rtery stiffness，cardiovascularfunction and lipid metaboli smafter menopause.Life Sci，2015，78(15)：1696-1701.

[7]刘志红.探索病案管理模式带动医疗质量全面提高[J].中国病案,2008，9(2)：5-7.

[8]蒋冬萍,刘杰.提高病案书写内涵质量的对策[J].中国病案,2012，13(3)：24-26.

[9]丁仁谷,李琼,饶光雄.完善病案管理制度提高病案内涵质控[J].中医药管理杂志,2011，19(2)：177-178.

[10]周军,李清.综合医院中医病案质量分析[J].中国病案,2012，13(7)：23-25.

Analysis of Comprehensive Improvement of Medical Records Connotation Quality Control and Effective Prevention of Medical Disputes

YU Xia1,SU Na2,ZHANG Ning3
1.Medial Record Room,Harrison International Peace Hospital,Hengshui,Hebei Province,053000 China;2.Publicity Department,Harrison International Peace Hospital,Hengshui,Hebei Province,053000 China;3.Office,Hengshui Bureau of Comprehensive Supervision and Law Enforcement for Health and Family Planning,Hengshui,Hebei Province,053000 China

The medical records are the sum of data formed by the medical work staff,such as slice,image,chart and symbol,which are the important information data in the hospital information management and a precious file possession,and it can’t be ignored in the clinical work,currently,the medical records information has adopted the electronic management,and the medical records quality control is not very ideal due to the development of information era,and the problems of no connation of medical template settings are serious,but the medical record quality plays an important role in the identification of medical disputes thus effectively maintaining the legal benefits of doctors and patients,and the paper discusses the comprehensive improvement of medical records connotation quality control and effective prevention of medical disputes.

Medical records;Connation;Quality;Medial dispute

R197

A

1672-5654（2017）06（c）-0193-02

2017-03-26）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.18.193

衡水市2017年度社会科学（重点）研究课题（项目编号：2017040）。

禹夏（1983-），女，河北衡水人，本科，馆员，主要从事病历档案资料的管理工作。