由1例醉酒患者死亡引发的医疗纠纷反思

廖小平

618000四川省德阳市旌西社区卫生服务中心

由1例醉酒患者死亡引发的医疗纠纷反思

廖小平

618000四川省德阳市旌西社区卫生服务中心

醉酒患者在基层卫生服务中心常见，绝大多数患者经过治疗，都能顺利出院。但因为医患认知差异等原因，导致患者病情加重或未发现被醉酒掩盖的其他疾病，出现漏诊或误诊，从而引发医疗纠纷。本文探讨1例醉酒患者治疗所引发的医疗纠纷，寻求防止或者减少医疗纠纷的途径。

醉酒；死亡；纠纷

病历资料

患者，男，63岁，因“饮酒后头昏、头痛2+h”于2015年8月31日16:50由家属陪同来本院求治。来院时，患者意识较清晰，由家属扶入病房，查体未见明显异常。既往未诉特殊病史，患者及其家属否认患者外伤史。给予补液、奥美拉唑抑酸、维生素B6对症、纳洛酮催醒等治疗。患者在治疗过程中一直较烦躁。17:10患者诉剧烈头痛，烦躁不安，意识欠清晰，呕吐胃内容物1次，呈非喷射状。值班护士告知值班医生。值班医生查看患者后，医嘱继续观察，未做进一步处理。输液于19:55完毕，患者仍意识欠清晰，伴打鼾。20:10患者出现呼之不应，BP 86/45 mmHg，口唇发绀，双瞳等大形圆，对光反射迟钝，颈动脉搏动弱。21:00经积极抢救无效，宣布临床死亡。

由于患者为突然死亡，患者家属不能接受。患者家属认为患者死亡为医院方治疗时用药不当所致。于是，迅速组织大量亲朋好友对医院进行围堵、纠缠，并且不愿意进行协商解决，不愿走司法途径解决问题。后经当地卫计委及当地政府反复沟通、协商，同意经司法途径解决问题。

经法医尸体解剖(家属代表现场旁观解剖经过)，发现患者头顶近枕部有少许外伤痕，头皮少许擦伤，伤处颅骨凹陷性骨折。颅内见大量蛛网膜下腔出血，外伤处可见碎骨片刺破蛛网膜及部分脑实质。证实致死原因为颅脑外伤。

结合患者尸体解剖报告及门诊病历记录，经法院判决，医院方因未能及时转诊患者，对患者的死亡负有30%责任。

讨 论

思考：为什么患者的死亡原因是其本身伤情所致，医院方仍负有30%责任呢？法院这样判决自然有法院所采纳的依据，医院应该从自身找原因，分析在诊治过程中存在的问题：①病史采集不全：患者前来求治，在对病史采集时，没有询问患者既往饮酒史，没有询问本次发病饮酒量。如果病史采集完整，根据患者既往饮酒史及本次发病饮酒量，从饮酒到就诊所经过的时间及患者头痛症状，是否可提示患者存在颅内病变的可能性？此时有充足的时间建议患者到上级医院进一步检查，排除颅内病变。对于病史采集，医院做的显然不够好，这也是部分老资格医务人员存在的通病，过于相信自己多年的临床经验，而忽略了详细询问病史的基本功。如果这一基本功做好了，还会犯转诊不及时这样的错误吗？显然不会。②患者酒后头痛，但患者及其家属否认外伤史，误导了医生的判断。患者可能因为醉酒不清醒，不知道自己摔倒过；患者家属可能没有一直在患者身边，也不知道患者摔倒过。在患者及家属都不知情的情况下，仍肯定地告知接诊医生没有外伤史。而接诊医生因为患方的误导，完全忽略了患者可能因醉酒摔倒而致头颅外伤的可能性。在查体上忽略了头颅的查体，造成了漏诊。细致的查体也是医生的基本责任，扪心自问，我们有没有真正做到呢？可能有的医生做到了，也有的医生刚出学校的时候做到了，在临床工作多年后却慢慢忽略了全身的细致查体，而只针对患者所述的相关症状进行部分查体，这样的查体必然会因为患者自己叙述不全面造成漏诊。如果查体这一基本功做好了，不敢说杜绝漏诊，但是漏诊率肯定会大大降低。③在患者的门诊病历记录的治疗过程中，患者一直存在头痛并且逐渐加剧，精神烦躁，意识欠清晰和呕吐等情况。患者约在17:10时出现剧烈头痛。在护士告知值班医生这一情况后，未引起足够重视，仍继续留院观察。此时患者距离饮酒已经过去4～5 h，并且在医院给予针对饮酒相关症状的对症治疗后，患者仍出现更剧烈的头痛，并且意识欠清晰、呕吐。此时，值班医生完全没有想到颅内病变的可能性，仍然简单地认为是醉酒引起的头痛，继续留院观察，而没有及时发现颅内的病变并及时转诊，最终造成了医疗纠纷的发生。这说明医生对疾病的相关鉴别诊断不熟悉，或者说对比较少见的疾病的鉴别诊断不熟悉，甚至完全不了解。在这一病例中，值班医生就忽略了醉酒患者与颅内病变患者的鉴别诊断，反而根据自己的惯性思维和往日的临床经验片面认为是醉酒所致，再次造成了误诊，延误了转诊。鉴别诊断也是医生的基本功。只有不断学习、积累、复习，面对患者，才能做到正确的鉴别诊断，进而指导正确诊断和治疗疾病。④卫生设施设备短缺、基层医生自身专业知识水平偏低也是造成误诊、漏诊的原因。我国的卫生现状是城乡卫生资源配置失衡，基层卫生基础设施薄弱、基本设备短缺；基层医疗卫生队伍建设滞后、整体素质偏低。⑤就医群众的医学知识缺乏，对疾病、伤痛的认识严重不足，也是导致纠纷发生的原因之一。如果普通群众能够有一些简单的医学知识，发现问题后能够及时、尽早就医，比较准确地叙述病史，在一定程度上也会减少误诊、漏诊的发生，从而避免出现严重后果而引发医疗纠纷。

通过以上分析，我们应该以点概面，拓展到所有的诊疗活动中。分析我们存在的问题，吸取教训，总结经验。

作为医务工作者应该严格做到以下几点：①扎实基本功：基本技能、基本理论、基本知识。特别是作为基层医生，缺乏很多辅助检查手段，这就要求我们要更加熟悉基本技能、基本理论、基本知识，拥有扎实的基本功。在上述病例中，如果细致查体，就不会忽略患者头部的外伤，也就不会造成漏诊。②做到“三严”：严格要求、严谨态度、严肃作风。上述病例中，患者头痛加剧，如果医生在查看患者后态度严肃，高度重视，仔细分析、鉴别患者可能存在的问题，就不难发现患者的头痛与饮酒所致的头痛不相符，完全可以做到及时转诊，从而避免医疗纠纷。③熟悉各种核心制度、操作规范，做到各种核心制度、操作规程不仅是上墙，还要上心。因为各种核心制度、操作规范包含着医疗行业的前辈的经验总结、血泪教训。可以试想一下，若没有犯相应的错误或者发现相应的问题，前辈们就不会总结、制定这样的制度、规范。

打铁还需自身硬，如果医务工作者练好了自己的基本功，在临床工作中将避免很多医疗差错、医疗纠纷、医疗事故。而事实上，基本功对所有的医务工作者是重中之重。建议政府加快推进医疗改革，加快基层卫生设施、设备建设，强化基层卫生队伍建设，使基层能够留住甚至吸引较高的卫生素质人才就业，逐渐改善基层就医条件。同时，加强对普通群众的医学知识的普及，使普通群众能够对一些常见急诊疾病、慢性疾病有简单的认知。这对我们国家的全民身体素质的提高也将是非常有帮助的。

通过医务人员自身、政府部门以及全社会的共同努力，各种各样的医疗纠纷只会越来越少，社会只会越来越和谐。

Reflect of medical disputes caused by the death of one drunk patient

Liao Xiaoping
Jingxi Community Health Service Center of Deyang City,Sichuan Province 618000

Admissions for drunk patients are common in primary health care centers,and the vast majority of patients can be discharged successfully after treatment.But because of the cognitive differences between doctors and patients and other reasons,they will lead to exacerbations,there are also missed or misdiagnosed because of ignoring other diseases covered by drunkenness,and these can cause medical disputes.This article discusses the medical disputes caused by the treatment of 1 drunk patient and tries to find ways to prevent or reduce medical disputes.

Drunkenness;Death;Disputes

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.98