新生儿碳青霉烯类耐药肺炎克雷白菌血流感染5例分析

何建荣

044000山西省运城市中心医院

新生儿碳青霉烯类耐药肺炎克雷白菌血流感染5例分析

何建荣

044000山西省运城市中心医院

新生儿血流感染肺炎克雷白菌检出率较高，耐药水平较高，已出现碳青霉烯类耐药菌株，需引起足够重视。临床治疗中应严格把握抗菌药物指征，做好手卫生及隔离防控措施，减少耐药菌的产生及传播。本文回顾性分析耐碳青霉烯类肺炎克雷白菌血流感染患儿5例临床资料，探讨耐碳青霉烯类肺炎克雷白菌引起新生儿血流感染的临床特点及抗感染治疗。

新生儿；碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌；血流感染

近几年，随着碳青霉烯类抗菌药物的大量使用，临床筛选出耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌，导致临床抗感染治疗相当棘手。新生儿，特别是危重新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟，对病原微生物具有普遍易感性，是威胁新生儿健康甚至生命的重要因素[1]。本文回顾性分析新生儿血流感染的临床资料，旨在探讨耐碳青霉烯类肺炎克雷白菌引起新生儿血流感染的临床特点、抗感染治疗及预后，现报告如下。

临床资料

2016年9-10月新生儿病区5例患儿单份血培养连续检出5株耐碳青霉烯类肺炎克雷白菌。使用生物梅里埃公司的VITEK-2Compact全自动细菌鉴定仪对细菌进行鉴定以及菌株最低抑菌浓度MIC检测，药敏试验判断标准参照2015版美国临床和实验室标准协会CLSI标准。改良Hodge试验筛选碳青霉烯酶阳性菌株，乙二胺四乙酸EDTA纸片增效试验筛选产金属酶菌株，PCR扩增碳青霉烯酶基因 KPC、GES、SME、NMC、IMI、IMP、NDM－1、VIM、SIM，并对PCR阳性产物测序鉴定，测序结果与GenBank数据库进行比对。药敏试验显示所有菌株对大多数临床常用抗菌药物耐药，如氨苄西林、头孢呋辛、头孢曲松、哌拉西林、他唑巴坦、氨曲南、复方新诺明、碳青霉烯类；碳青霉烯类抗菌药物的MIC值范围稍有不同，亚胺培南例1、例5为8 μg/mL，例2、例3、例4为16 μg/mL；美罗培南例 3 为 16 μg/mL，余4例均为8 μg/mL；所有菌株对氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物均显示敏感。耐药基因检测显示，5株细菌均产碳青霉烯酶，基因型NDM-1。

5例患儿中除例1为足月正常体重儿外，余4例均为早产儿；例2、例3、例5为胎膜早破，例4因妊娠高血压早产；4例早产患儿胎龄32+6周，出生体重平均1 837.5 g；血培养阳性最早的是例1，因胎粪吸入入住新生儿科，经美罗培南治疗后患儿感染情况好转，于入院第12天出现夜间发热，体温38.5℃，抽搐1次，同时伴腹胀；入住新生儿科前，例4也曾因发热有外院住院史。5例患儿感染症状均为突发低热，体温38.1～38.5℃，例1、例2伴随腹胀，所有患儿感染期间吃奶均较差。

例1、例2送检前白细胞水平升高，例1中性粒细胞水平升高，其余3例血白细胞无升高表现；送检当日5例患儿的血象均未升高；治疗后患儿白细胞总数均正常，中性粒细胞百分比低于正常值，而淋巴细胞显著升高。C反应蛋白除例2在送检当日出现显著升高外，其余4例均未出现明显变化；降钙素原除例1、例5外，其余未显著升高。

5例患儿在血培养送检前均应用了广谱抗菌药物，剂量、用法符合说明书要求。例1、例4为治疗用药，其余3例为预防用药。经验与目标治疗各患者都给予美罗培南静脉泵泵入。建议7～28 d的婴儿的给药剂量20 mg/kg，每8 h 1次[3]；严重感染剂量40 mg/kg，每8 h 1次。5例患儿中目标治疗例3、例5给予了一般剂量，而其余3例的给药剂量低于推荐剂量。经过9～13 d的治疗，5例患儿一般情况均好转；各患儿出院时都无发热，精神状态佳，吃奶吸收好。

讨 论

新生儿血流感染病原学检出情况：随着广谱β内酰胺类抗菌药物的广泛应用，肺炎克雷白菌对其耐药性逐渐增加，多与产超广谱的β内酰胺酶相关；对阿米卡星、环丙沙星耐药率较低则与在新生儿感染性疾病的治疗中极少选用和抗菌药物选择压力低相关[2]。

新生儿肺炎克雷白菌血流感染临床特点：既往研究显示，新生儿肺炎克雷白菌败血症临床表现以发热或低体温、呼吸道症状及喂养不耐受多见，95%的病例C反应蛋白增高。本研究中的5例新生儿血培养送检时，无显著异常的临床表现，而血象及CRP的变化与其不符。这种表现可能与早产儿各种生理功能、免疫系统发育不完善相关。

耐碳青霉烯类肺炎克雷白菌预后及治疗方案：耐碳青霉烯类肺炎克雷白菌的抗感染治疗，国内外专家均主张以联合治疗为主，如以替加环素、多黏菌素为基础的联合氨基糖苷类或氟喹诺类等，而给予单一药物治疗往往存在着巨大的治疗失败风险[3]。对于新生儿的耐碳青霉烯肺炎克雷白菌的血流感染，可选择的治疗方案十分受限，不推荐＜18岁患者使用替加环素，而多黏菌素目前在国内未上市，用于联合治疗的氨基糖苷类、氟喹诺酮类均不推荐儿童使用，磷霉素说明书示＜5岁小儿应禁用。在预后不佳及抗感染治疗药物缺乏的情况下，如何有效控制并延缓耐药性的发生是我们不得不深思的问题。

新生儿血流感染中肺炎克雷白菌的检出率较高，耐碳青霉烯的肺炎克雷白菌的检出报道较少见。成人治疗中尚有可选择的抗菌药物，新生儿的抗菌药物应用多数受限，新生儿患此类疾病可能陷入无药可用的境地！面对如此局面，应采取预防为主的策略，严格掌握抗菌药物的应用指征、疗程、剂量及治疗方案，减少耐药菌的产生。

[1]李大魁,金有豫,汤光.马丁代尔药物大典[M].北京:化工工业出版社,2013.

[2]段纯,张谦慎,吴昂,等.新生儿血流感染肺炎克雷白菌耐药性研究[J].中国卫生检验杂志,2010,20(12):3325-3327.

[3]牛洪敏,董青,张慧慧.新生儿病房肺炎克雷白菌医院感染的危险因素及防控分析[J].安徽医学,2016,37(3):309-311.

Bloodstream infection of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae in neonates of 5 cases

He Jianrong
The Central Hospital of Yuncheng City,Shanxi Province 044000

In neonatal bloodstream infection,the detection rate of Klebsiella pneumoniae was higher,and the resistance level was higher.We need to pay enough attention to the carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae.In clinical treatment,we should strictly grasp the indications of antimicrobial agents,do good hand hygiene and quarantine prevention and control measures to reduce the emergence and spread of drug-resistant bacteria.In this peper,the clinical data of 5 cases of children with carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infection were retrospectively analyzed,to explore the clinical characteristics and anti infection treatment of bloodstream infection of carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae in neonates.

Neonates;Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae;Bloodstream infection

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.11