超声结合造影对原发性肝癌自发破裂致急腹症的诊断价值

赵伟忠

044300山西省运城市平陆县人民医院功能检查科

超声结合造影对原发性肝癌自发破裂致急腹症的诊断价值

赵伟忠

044300山西省运城市平陆县人民医院功能检查科

目的：探讨超声结合造影对原发性肝癌自发破裂致急腹症的诊断价值。方法：收治经超声诊断为原发性肝癌自发性破裂致急腹症患者25例，利用超声结合造影进行检查。结果：超声诊断符合率约92%，漏诊率8%。结论：超声医师必须加强对原发性肝癌自发性破裂这一严重并发症的认识，必要时行超声引导下腹腔穿刺，明确诊断有无腹腔内出血。

原发性肝癌；自发破裂出血；超声结合造影；急腹症

原发性肝癌自发破裂出血是肝癌晚期患者常见的一种最严重、最危险的并发症，发生率约12%～14%，也是肝癌患者死亡的主要原因之一，占肝癌死亡原因的9%～10%。由于本病发病突然、急骤，当出血量大时患者常伴有休克，因而危及生命，需及时与其他急腹症进行鉴别，以便临床采取及时、有效的止血治疗措施，否则多数患者会迅速死亡。

为探讨肝癌自发破裂出血的特征声像图表现，结合超声造影剂SonoVue，2015年7月-2017年2月收治超声诊断为原发性肝癌自发性破裂致急腹症患者25例(注：2015年后，10例进行超声造影)进行对照性研究，现报告如下。

资料与方法

2015年7月-2017年2月收治经超声诊断，并经临床穿刺以及临床手术相互对照验证确诊的肝癌突发自发破裂出血患者25例。男21例，女4例；年龄39～75岁，平均57岁。25例患者均以急诊就诊，临床表现为急性腹痛，并伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、头晕、心悸、脉搏加快、血压下降等血容量不足的休克体征，并伴有腹肌紧张等急腹症表现。其中，上腹部剧烈疼痛发生率70%～100%，休克发生率20%～100%，腹膜刺激征可＞95%。

仪器与方法：使用Philips iU 22，日历二郎神彩超，探头C5-2，3 MHz。对患者肝脏及全腹进行快速、多切面多部位连续扫查。主要观察肿瘤的大小、位置、边缘及内部回声。对于怀疑有肝癌破裂的患者，仔细观察肿瘤包膜的完整性、周围肝脏组织的边界、内部回声改变及肿瘤与肝被膜的关系，观察肝被膜下及周边有无异常回声，应用CDFI观察肿瘤内部及周边的血流情况。同时对怀疑有肝癌破裂的患者，经肘静脉快速推注造影剂SonoVue 2.4 mL，并推注生理盐水5 mL冲管。观察肿瘤内造影剂随时间灌注情况：灌注特征、范围及瘤内或腹腔内是否有活动性出血。

结 果

肿瘤的大小：原发性肝癌按病理分4型，即小癌型、弥漫型、结节型、块状型。①小癌型：多为低回声，直径＜3 cm；②结节型：直径≤5 cm；③弥漫型：肝区正常结构紊乱，肝实质回声分布不均匀，呈不规则斑点状分布，与增粗的肝实质分界不清；④块状型：多见，癌肿直径多＞5 cm，直径＞10 cm者则称为巨块型。巨块型与结节型肝实质内血管多有受侵，结节型呈单发、多发或融合成结节状回声，以高回声型多见。

25例患者肿物直径均＞3 cm。3 cm＜肿物直径＜5 cm 7例；5 cm≤肿物直径＜10 cm 12例；肿瘤直径≥10 cm 6例。破裂的肿瘤内部均回声不均匀，以低回声为主；边界不清晰，与肝实质分界不清，周边可见声晕；周边及内部可见絮状回声，少数肿瘤内部可见液性暗区。

肿瘤位置：25例患者均有肝硬化的病史，声像图示肝包膜呈锯齿状、肝实质回声增粗、肝内血管走行扭曲、门静脉高压等表现。肝实质内可见不均质等高回声肿物，位于肝包膜下20例；位于肝脏中央5例，其中位于肝脏门静脉大血管旁2例；包膜下占位20例，其中位于肝右前叶15例，位于肝右后叶包膜下3例。位于肝左外叶2例。

肝被膜的完整性及肿瘤内部回声改变：25例患者中，肿瘤突破肝脏被膜，造成肝被膜连续性中断18例。肿瘤与肝组织分界不清，肿瘤周围可见不均质等高回声或低回声凝血块，出血时间长短不同、超声表现不同，CDFI凝血块内未见血流信号。

腹腔积液：肿瘤突破肝被膜，致腹腔出现大量积液18例，积液多位于肝脏与膈肌之间、胆囊窝及盆腔内。腹腔积液在早期多表现为等高回声。肿瘤未突破肝被膜，表现为肝被膜连续7例，肝被膜下可见带状高回声或低回声，肝被膜隆起。

超声诊断结果：25例肝脏肿瘤破裂的患者中初始诊断为肝脏肿瘤破裂致腹腔大量积液20例，被诊断为肝肿瘤破裂致被膜下血肿3例。超声诊断符合率约92%。本组病例漏诊2例，漏诊率8%。超声仅提示为肝脏占位性病变，漏诊原因为肿瘤未突破肝脏实质及其被膜，仅表现为与肝实质分界不清，内部出血不明显。

讨 论

原发性肝癌自发性破裂出血是原发性肝癌最重要、最危险的并发症，常致患者休克、死亡，是外科急腹症的常见原因，临床症状常与外伤性脾破裂、异位妊娠及黄体破裂相似，起病急、发病快，需要及时做出诊断和鉴别诊断。肝癌自发性破裂出血的机制尚不完全明确。多数学者认为是肿瘤直接侵犯血管，使静脉流出道梗阻，引起静脉高压，从而引起出血和破裂。结合肿瘤生长特点，可能与下列因素有关：肝癌恶性程度高，生长迅速，导致肿瘤供血不足，以致出现中心缺血、坏死及液化。肝癌生长过快，肝硬化后肝实质变硬，肿瘤包膜伸展阻力增加，致肿瘤突然破裂出血；肝癌缺血、坏死并继发感染，亦可导致破裂出血；肿瘤直接侵犯肝内血管，导致血管破裂出血；门静脉被癌栓栓塞后，表浅的肿瘤周边部分出现营养障碍性坏死、溃破，亦可导致出血。肿瘤位于肝隔面的表浅位置时，外伤也可使肿瘤破裂出血。总之，原发性肝癌破裂出血是上述多种原因共同作用的结果。

据对本组25例肿瘤破裂出血结果的研究，以及肿瘤破裂出血原因的分析，对部分患者漏诊及误诊原因做出判断：主要是超声医师对原发性肝癌的并发症肿瘤自发性破裂出血的认识不足，经验不够，不能做出及时诊断；当肿瘤突然破裂出血合并腹腔积液时，超声检查仅能提示积液，但不能确定提示是否因肿瘤出血所致。所以超声医师必须加强对原发性肝癌自发性破裂这一严重并发症的认识。随诊超声造影技术的成熟及在肝脏造影的广泛应用，必要时行超声引导下腹腔穿刺，明确诊断有无腹腔内出血，为原发性肝癌急性破裂致急腹症的诊断提供了多种多样的影像诊疗手段。多种手段相互结合，取长补短，大大提高肝细胞癌自发性破裂出血的诊断率，有利于临床及早救治。

[1]周永昌,郭万学.超声医学[M].北京：人民军医出版社,2011：830.

[2]李治安,李建国.临床医学影像学[M].北京：人民卫生出版社,2003：940.

[3]梁浩晖,王成友,张敏杰,等.原发性肝癌破裂出血的诊断和治疗[J].肝胆外科杂志,2004,12(1)：36-38.

Diagnostic value of ultrasound combined with angiography in acute abdomen caused by spontaneous rupture of primary liver cancer

Zhao Weizhong
Functional Examination Section,the People's Hospital of Pinglu County,Yuncheng City,Shanxi Province 044300

Objective：To investigate the diagnostic value of ultrasound combined with angiography in acute abdomen caused by spontaneous rupture of primary liver cancer.Methods：25 patient with acute abdomen caused by spontaneous rupture of primary liver cancer diagnosed by ultrasonic were selected.Ultrasonography combined with radiography was used for examination.Results：The diagnostic accuracy rate of ultrasound was about 92%,and the rate of misdiagnosis was 8%.Conclusion：Ultrasound physicians should strengthen the understanding of the serious complications of spontaneous rupture of primary liver cancer.If necessary,under the guidance of ultrasound and abdominal puncture to confirm the diagnosis of occult intraabdominal bleeding.

Primary liver cancer;Spontaneous rupture and hemorrhage;Ultrasonography combined with radiography;Acute abdomens

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.59