医改新形势下对医院医保管理工作的影响及对策

李磊，田瑞雪

蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠 233004

医改新形势下对医院医保管理工作的影响及对策

李磊，田瑞雪

蚌埠医学院第一附属医院，安徽蚌埠 233004

医保是为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度，是我国重要的民生实事工程，也是医改的重要内容。该文就医改新形势下医院医保管理工作面临的机遇与挑战进行分析，探讨医改背景下加强医保管理工作的策略，对全面推进与健全医保体系具有重要意义。

医改；医保管理；对策

2009年3 月，中共中央、国务院正式向社会公布关于深化医药卫生体制改革的意见，意见指出医改的近期目标是有效减轻居民就医费用负担，切实缓解老百姓看病难与看病贵的问题，医改的长期目标为建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务[1]。新医改政策执行以来，政府为解决群众看病难、看病贵问题采取了加强基层服务能力、提高医保筹资水平和报销比例、合理分流患者、规范诊疗行为、加强医疗监管等一系列的具体举措，这些重要的医改举措几乎都和医保紧密相关联，医保已经成为医改的核心内容。医保是为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度，是我国重要的民生实事工程，更是完善社会保障体系的重要内容[2]。随着医药卫生体制改革的深入推进，医保管理工作的难度不断加大，面临诸多挑战，对医改新形势下的医院医保管理工作进行探究，对全面推进与健全医保体系，提高医保管理的工作效率具有重要意义。

1 新医改对医保管理工作的影响

随着新医改的提出及改革的不断深入与发展，全民医保制度正在快速推广与实施，我国参与医疗保险的居民人数正在逐年递增。据统计，2014年底，城乡基本医疗保险的覆盖率已经超过了95%，近乎实现了“全民参保”，如何优化卫生资源配置，提升医院的医疗服务水平，充分保障参保人员的医疗质量，是全民医保制度的下一步重点工作。对于医院来讲，医保资金已经占其收入的60%～70%，患者个人自付部分也完全受医保支配，可以说医保不仅调控着医院医疗服务行为，也调控着患者的就医行为[3]。医保的经济杠杆作用已远大于各种行政措施的作用。

医改的深入推进在促进医保管理模式转型，以提高医保管理工作质量与工作效率的同时，也对现有的医保管理工作带来了深远的影响，例如全民医保制度使得我国居民参保基数庞大，给医保管理带来更为庞大且繁杂的工作量。此外，参保人员的综合素质参差不齐，不少参保人员不熟悉医保就医、医保报销等工作流程，导致其无法充分受益于新医改下的医疗服务，不仅影响了参保人员的切身利益，也对医院的医保管理工作带来一定的干扰[4]。因此，新医改对医保管理工作提出了一系列新的要求与挑战。

2 现阶段医院医保管理工作存在问题

医院的医保部门承担着医院医保管理工作，医保部门通过对医疗保险活动进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督，保证参保人能得到合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务。医保管理工作包括医保政策的宣传、医院医保基金的使用管理、医院医保费用的统计上报、医保质量的管理、协助医保局处理医保问题、医院医保工作检查等等，目前医保管理部门在医保管理方面已经做了大量的工作，取得了一定的效果，但是现阶段医院医保管理工作仍然存在一些问题。

2.1 医保管理人员专业性不够

目前由于医务人员工作负担繁重而人员数量有限，医院的医保管理工作人员大多是从医院各科室抽调出来临时组建的，这些科室的医务人员本身有着繁重的医务工作，无法全面掌握不断更新变化的医保政策，且由于术业有专攻，医务人员在医保费用结算、医保项目审核等方面缺乏相应的专业技能与处理经验，难以满足不断更新的新医改政策以及不断扩大的参保基数对医保管理精细化、高质量的要求。

2.2 医保政策宣传力度不够

部分医保定点医院在医保政策的宣传方面做得不够全面细致，其宣传的医保政策无法有效指导参保人员进行医保就医、医保报销等流程的实施，不利于参保人员享受高效、优质、廉价的医疗卫生服务。此外，医保管理人员自身对医保政策的理解不够深入，或无法及时更新自身的新医改政策知识库，导致其宣传的医保政策存在一定的滞后性，参保人员无法及时了解医保最新政策动态，在一定程度上阻碍了医保工作的顺利开展。

2.3 医保工作监督力度不够

现阶段，部分医保定点医院为了提高医院的经济收益，常常将医务人员的收入与其医疗收费相关联，某些医德较差的医务人员出于对自身利益的考虑，往往舍弃便宜而有效的药物，向病患推荐昂贵的药物，以此提高自身的医疗收费。更有甚者，部分定点医院私自设置医疗消费标准，若是病患的住院费用尚未达到其私自设立的标准，则不允许病患出院，此举不仅是对医疗资源的浪费，也增加了病患的医疗费用支出，给病患的经济带来沉重的负担[5]。个别地区医保部门对医院实行医保基金定额管理，医院也将定额分配到临床科室，实行超支处罚、结余奖励，造成个别临床科室为控制费用低标准入院或未达到出院标准让患者出院违规行为；这些不良的医疗现象的发生都是由于医保工作的监督管理工作不到位，导致定点医院在医疗服务方面的占据绝对的主观优势，不利于参保患者享受合理、廉价的医疗服务。

2.4 医院信息化建设力度不够

医疗行业是一个信息高度密集的行业，也是一个高度依赖信息处理的行业，信息化建设可以很大程度上提高医院的医疗水平与医务工作效率。但是现阶段部分医院的日常工作管理模式仍旧沿用功能相对单一的收费管理系统，随着医院规模的扩大与患者信息的增多，医院现有的信息化程度无法满足医院管理流程的自动化与管理工作的高效率，在一定程度上阻碍了医院服务能力与水平的提高。

3 医改新形势下加强医院医保管理工作的措施

针对医改新形势下医院医保管理工作面临的挑战与问题，该文提出一系列加强医保管理的措施，以提高医保管理的工作质量与工作效率。

3.1 提高医保管理人员的专业素质

医保管理工作人员既是医保政策的执行者，也是医保政策的宣传者，因此医院应强化医保管理工作者的专业素质，及时向工作人员讲解传授现行的医保制度与政策，深入落实医保政策的细节管理工作，使医保管理工作者能够全面掌握医保新政及其执行流程，同时医院需加大医务人员在医保费用结算、医保项目审核等专业技能方面的培训与锻炼，使医保管理工作者能够高效准确地执行医保政策，为参保人员提供优质的医疗服务。

3.2 加强医保新政的宣传力度

在医改的深入推进过程中，医院应当及时关注最新医保政策动态，并将新政策及时向参保人员进行宣传反馈，帮助参保人员及时了解医保制度的变化，此外，医保管理工作者应当详细地向有需求的参保人员讲解医保政策的实施细则，让参保人员掌握医保，享受医保带来的优越政策。

3.3 加大医保工作的监督力度

为了保证医保工作的高效高质，应当定期对各科室的医保工作进行监督检查，作为医务工作者的日常考察项目之一，一旦发现存在“小病大养”的现象，应追究医务工作者的责任，以此约束医务人员的行为，促使其严格执行医保用药审批制度。

3.4 强化医保信息化建设工作

信息技术是提高医院科学管理水平、医疗服务质量和医疗工作效率的有力手段，医保管理工作的信息化应以“病患”为中心，实现医院信息化管理，无纸化办公的现代化管理刚需，同时结合国家政策，接入企业资源管理理念，增加全面预算以及数据决策，为医保管理工作的高质、高效保驾护航。

4 结论

随着新医改的提出及改革的不断深入与发展，全民医保制度正在快速推广与实施，作为一项政策性较强且与参保人员切身利益相关的民生工程，医保管理工作的重要性日益凸显，医药卫生体制改革有效地推动了医院的医保管理模式由最初的粗放扩张型向精细化、高质量方向转型。目前医保管理部门在医保管理方面已经做了大量的工作，取得了一定的效果，但是现阶段医院医保管理工作仍然存在一些问题。该文对医改新形势下医院医保管理工作中存在的问题进行分析阐述，并提出相应的解决措施，以提高医院医保工作的质量与效率。

[1]何媛媛,何玲玲.浅谈新形势下加强医院医保管理的实践与体会[J].经营管理者,2016(33):157.

[2]刘海蓉,郝玉春,孙超伟.探索有效的医院医保管理模式[J].中国卫生产业,2014(26):57-58.

[3]黎彩霞.浅议医改新形势下如何加强医院医保管理[J].企业研究,2014(4):23-24.

[4]孙艳芳.新一轮医改背景下加强医院医保管理的思考[J].前沿,2012(23):139-141.

[5]洪玲.医改背景下加强医院医保管理的策略研究[J].现代经济信息,2015(11):73.

Influence and Countermeasures of Medical Reform on the Management of Medical Insurance in Hospital

LI Lei,TIAN Rui-xue
First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu,Anhui Province,233004 China

Health insurance is a social insurance system to protect the scope of workers within the scope of the basic medical needs,is an important livelihood projects in China,and an important part of health care reform.This paper analyzes the opportunities and a challenge faced by the medical insurance management in the medical reform,and discusses the strategy of strengthening the management of medical insurance under the background of medical reform,which is of great significance to comprehensively promote and perfect the medical insurance system.

Medical reform;Medical insurance management;Countermeasures

R19

A

1672-5654（2017）08（b）-0103-02

2017-05-07）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.23.103

李磊（1982-），男，安徽亳州人，本科，经济师，主要从事医疗保险政策的研究等管理与服务等工作。