医疗PPP项目面临的挑战及破解对策探讨

■ 张玉鹏 邓 勇

医疗PPP项目面临的挑战及破解对策探讨

■ 张玉鹏①邓 勇①

医疗项目 公私合作 社会资本

目的：剖析医疗公私合作（public-private-partnership，PPP）项目在落地实施过程中存在的问题与挑战，帮助社会资本方和政府认清投资风险，严谨规划项目的实施，确保项目的稳定和成功。方法：检索中国知网相关文献、网上有关资料和国内外医疗PPP项目的典型案例。结果：医疗PPP项目在主管机构、政策法规、医疗管理体制、政府操作、融资和回报机制、监管和退出机制、第三方咨询机构7个方面存在挑战。结论：医疗PPP项目面临的挑战需要政府、社会资本方、金融机构、医护人员、专业人才甚至患者等社会各方共同努力进行破解。

1 医疗公私合作（publicprivate-partnership，PPP）项目面临的挑战

随着我国经济的迅速发展和国民生活水平的显著提高，公立医院的现状越来越不能满足居民日益增长的医疗卫生需求。党的十八大提出了让市场在资源配置中起决定性作用，这为民间资本在医疗卫生资源的配置中发挥作用提供了坚实的理论基础。对医疗卫生领域而言，采用PPP模式，既能激发民间投资的活力、缓解财政压力，又能利用现代企业制度有效地提高医疗机构的医疗服务供应水平和经营管理效率，有助于促进医疗部门的改革，在建设健康中国、增进人民健康福祉等方面具有积极意义。然而，尽管医疗PPP项目在发展过程中虽然发展潜力巨大，影响深远，但就目前实施现状来看，其仍因顶层设计的缺失、管理体制的束缚、地方政府和社会资本方对医疗领域的认识程度、投融资回报机制、监管和退出机制、行业自身壁垒、第三方机构缺失等一系列问题而面临诸多挑战。

1.1 主管机构交叉重叠，权责利界限难分清

1.1.1 挑战分析。围绕医疗PPP项目，专控项目质量的国家发展改革委和注重“稳增长”的财政部一直因界限划分模糊，存在权责重叠而争论不休。2016年7月7日召开的国务院常务会议首次明确推进PPP工作的部门职责分工——财政部负责公共服务领域的PPP项目，发展改革委负责传统基础设施领域的PPP项目。尽管如此，医疗PPP项目中，管项目的发展改革委，管财政的财政部，管城市建设的住建部，管银行的银监会……而国家卫生计生委和国家中医药管理局作为医疗行业的主管部门却一直处于失声状态。众多部门或越权管辖或相互扯皮，医疗PPP项目的第一主管机构并没有明确界定。医疗PPP项目主管部委的混乱给项目实施带来很大困扰和不可预期性。

1.1.2 破解对策。针对如此管理现状，各管理部门要尽快协商，出台相关政策法规，明确各部门在医疗PPP项目的各个时期、各个环节中的职责和应该发挥的作用。建议在中央和省级卫生计生行政部门新设立职能机构，或者职能挂靠在财务部门，专门负责审批和监管医疗PPP项目，确保各级政府对项目的监管力度[1]。同时，各部门在分工明确的基础上也要进一步加强协调配合，形成政策合力，积极推动政府和社会资本合作顺利实施。对于涉及多部门职能的政策，要联合发文；对于仅涉及本部门的政

1.2 医疗PPP项目的政策法规、制度体系矛盾重重

1.2.1 挑战分析。近几年来，财政部和发展改革委相继发布了有关PPP操作事项的系列重要政策文件，但这些政策文件均效力较低，操作性不强，且文件仅系单一部门所发，无从得知其他部门的意见，这种各自为政的做法也造成文件之间衔接困难、缺乏系统性和全局性，由此也产生了法律规范间相互冲突、不断变更等一系列问题[2]。2016年1月财政部已率先完成《中国政府和社会资本合作法（征求意见稿)》的意见征集，但正式版本尚未公布，无法成为遵循依据。一部高层面、强权威的PPP立法亟待出台，专业性的医疗PPP领域的相关立法更是遥遥无期。由此可见，医疗PPP项目的法律体系缺失使得项目缺乏良好的法律环境和稳定的政策预期，限制了医疗PPP项目的发展。

1.2.2 破解对策。解决医疗PPP项目的法律规制问题，首先要着力解决法律规范的制定权之争。针对我国目前PPP项目管理现状，可考虑采取“双轨制”的制度设计[3]。一方面，化解争议，统一和完善立法，填补空白。由全国人大常委会在结合医疗行业自身特点、医疗体制改革的相关政策和PPP项目的普遍问题的基础之上，认真倾听各级地方政府和社会资本方的意见和建议，并邀请国家卫生计生委加入，同时借鉴法国、日本、韩国的PPP立法体系，制定出针对医疗PPP项目的以优先保障公共利益、平等合作等为基本原则，对医疗PPP项目的土地、应用领域、实施过程、项目评价、风险分担、利益分配、税收、审计、民营非营利医院的进入和退出机制、营利性医院的公益性保证、公立医院以无形资产和技术人才入股营利性医院的法律依据、私人资金、管理团队和公立医院技术人才在PPP模式中的权益维护和规范制约等基本法律问题进行规范的单行法[4]。通过法律来保障社会资本方的各种权利，提高社会资本方的积极性；规范政府与社会资本方的履约行为，保证政府和社会资本方能有效分担风险。

另一方面，相关主管部门和卫生计生委以及地方政府应通过合作，再结合各地的实际情况并借鉴英国、加拿大、澳大利亚的PPP政策性文件，根据医疗PPP法律，做好已有政策性文件的清理和变更工作并出台配套政策，对PPP项目的立项、投标、建设、运营、管理、质量、收费标准及其调整机制、项目排他性及争端解决机制，社会资本参与公私合作项目的回报途径以及移交等环节进行具体规制，协调好各项文件的有效衔接。

1.3 政府对医疗PPP项目的认知和操作存在问题

1.3.1 挑战分析。首先，政府对医疗PPP项目定位不清。目前，相当一部分政府对医疗PPP模式的概念不了解并且缺乏医疗PPP项目运行的经验和能力。视医疗PPP项目为政府财政压力剧增、融资渠道萎缩的现状下的变相融资手段，政府回购、明股实债等问题突出，对自身的责任认识不清，对社会资本方的利益得失考虑不够，不能很好地贯彻“收益共享、风险共担”的理念。其次，缺乏对医疗PPP项目的适用性审查。受政府对医疗PPP项目定位的影响，一些地方政府为尽快上项目，对项目的入选条件把关不到位。《可行性研究报告》不充分，或用《项目建议书》代替《可行性研究报告》，没有进行深度的物有所值的论证[5]……不合标准的医疗PPP项目的大肆扩张使政府与民逐利，严重损害了社会资本方的利益。再次，政府与社会资本方之间缺乏政治互信。首先，政府在招标过程中喜欢优先选择国企以规避“官商勾结”的误解和国有资产流失的指责；社会资本方因医疗PPP项目周期太长而怀疑政府的契约精神[6]。政府的“歧视性”行为也进一步挫伤了社会资本方的积极性。政府的排挤和自身的怀疑使社会资本方获得项目的机会更加渺茫。

此外，政府的信用问题和多变的政令亦使项目落地困难重重。一是政府兑现问题。地方政府往往自恃处于强势地位而不履行或拒绝履行合同约定、随意调整合同约定条款、拖欠款项等；部分官员的腐败行为更是加剧了违约的风险；虽医疗PPP合同中均有争议解决机制，但本地化的处理机制更使社会资本方的利益备受侵害。二是政策变更问题。一些地方政府在制定新政策时，可能并不考虑社会资本方的利益，随意制定新政策或变更原政策。政策的突变往往使社会资本方猝不及防，损失严重，大大提高了项目落地实施的难度。三是政府换届问题。由于医疗PPP项目运营期通常长达20～30年，一些地方政府换届后，往往是为了实现自己的政治抱负而“另起炉灶”，使得PPP项目的实施和监管等一系列政策缺乏连续性。导致社会资本方往往无所适从，十分被动。最后，政府补助问题。在医疗PPP项目中，有些医疗机构定位为非营利性机构，在通常情况下，为吸引社会资本和支持其发展，政府会采取优惠的税收政策或给予适当的财政补助。但财政补助资金一般会有指定用途，难以根据医疗机构的现金流自由调配，这就容易导致有限的财政补助不能为医药科研、绩效激励、购买先进设备等提供资金支持，最终导致医院经营步履维艰，为项目的失败埋下隐患[7]。

1.3.2 破解对策。要扭转当前这一现状，需要从以下几方面入手。首先，政府对实施医疗PPP项目的目的要有一个明确的认识，通过政府与社会资本方合作办医来弥补政府财政的不足，激发社会资本活力，最终目的是为百姓提供充足的优质高效的医疗资源。政府在遴选医疗PPP项目时，应优选定位为非营利性医疗机构、有一定的投资（再投资）要求、运营规划丰富细致、满足投资市场属性要求、属于政府重点建设民生工程或改革重心、政府财力能够覆盖医疗补助范畴的项目[8]。其次，政府要严格规范采购过程中的资格条件设置问题，杜绝央企、国企利用自身的规模和业绩优势构建进入壁垒[9]，给予社会资本方更多的进入机会。政府在选择社会资本方时，应在考虑社会资本方是否介入医疗核心领域的基础上[10]，根据实际需求科学理性评估社会资本方是否具备以下条件：合法的法人主体、财务状况良好、具备资金实力和融资能力、运营能力和业绩要求、技术能力和资质、合法合规经营、项目管理能力以及医疗服务供给能力等条件要求[11]。通过严格审查和规范操作，来增强双方的政治互信。再次，为降低因政府信用导致的项目失败风险，政府要改变强势地位，平等参与，增强契约精神，坚持全面履行原则。双方需谨慎周全地签订医疗PPP项目合同，将涉及双方权益与责任、项目投资、项目筹资、项目产品或服务标准、收入与成本费用核算办法、项目产出价格调整办法、社会投资方合理回报水平和测算方法、收益分配办法（各种可能的情况都需要有预案）、绩效考核奖惩办法、政府补贴、政府税费、项目特殊情况的处理（中止合作与退出）、风险分担、移交、结束合作、争议处理等重要事项，需要明确、无歧义地约定并明示[12]。在医疗PPP的合同管理中，坚持平等合作、维护公益、诚实守信、公平效率、兼顾灵活原则，严格履约。为使政府更好地履行合同，要推进政务诚信建设，建立失信违约记录，对政府责任人进行项目全流程阶段的信用记录和评价，实施失信惩戒措施。因违约而发生争议时，可考虑通过友好协商、专家裁决、仲裁等非诉讼的手段来解决，以尽量规避地方保护主义。另外，确实需要制定或变更政策时，要兼顾公共利益与社会资本方的利益，严格遵循比例原则。并且要做好政策的延续性工作，遵守信赖利益保护原则，确保换届不换令；若违反这一原则，则要按照2016年11月29日最高人民法院网相继发出的《最高人民法院关于充分发挥审判职能作用切实加强产权司法保护的意见》以及最高人民法院印发《关于依法妥善处理历史形成的产权案件工作实施意见》的通知要求，因政府换届、领导人员更替等原因违约毁约的，政府方要承担法律责任。还要建立政府决策失误的责任追究制度[13]，保证政策的科学性和稳定性。

最后，政府还要在继续通过减免税费等间接手段支持社会资本方之外，强化直接投入的责任意识，并对可行性缺口补助进行全面的定向定量调配，以充分发挥政府补助的作用[14]。另外，要强化政府监管部门、医药卫生监管部门的职责意识，通过监管部门对项目实施的过程、质量、技术、价格等方面的追踪督导来倒逼政府和社会资本方的规范参与，提升项目的质量和供给的效率，维持双方的长期合作关系。

1.4 监管环节滞后，导致隐患突显、问题频发

1.4.1 挑战分析。在医疗PPP项目实施过程中，地方政府的监管意识不足，重融资轻管理，仅习惯于将投资回报高低作为谈判的核心，忽略项目未来运营的质量和效率。导致一些社会资本方利用监管漏洞，包装存量项目，骗取财政补贴，严重偏离医疗PPP项目初衷。此外，绩效评价体系的缺失也使绩效评价因缺乏可操作性而流于形式。

1.4.2 破解对策。为规范医疗PPP项目的实施，应对项目的全过程进行严格监管。首先，要建立并完善绩效评价体系，包括对建设过程和运营过程的监管和评价。绩效评价可以项目建设的效率和运营服务的数量和质量标准是否达到公众的需求标准为宗旨。主要考核指标可设定为工程质量指标、成本指标、医疗服务水平类指标、医疗服务价格指标、财务经营状况类指标、医院发展类指标、满意度类指标等[15]，并可根据医疗PPP项目发展理念，设置不同的权重及打分项。其次，在项目的建设时期，可借鉴澳大利亚的经验，由卫生部门设立的工作委员会负责日常的项目监督与评价工作，其与项目公司的执行委员会对接，双方共同掌握项目的相关指标信息，并且据此可以同时监督项目日常运行情况，包括采取必要的审计与现场检查的措施等。而在后期运营的过程中，还可参考西班牙瓦伦亚医院的监管模式，通过合同声明运营医院的利润上限和患者流动率，政府部门则依此指标向社会资本方征收一定比例的罚金。实际操作中利用多方公立机构开展对医院运营情况的监管，包括区域委员会、医事服务混合委员会等，同时医院需接受当地政府部门以及第三方部门的审计。

1.5 金融市场不完善，融资渠道不通畅

1.5.1 挑战分析。医疗PPP项目所需的资金量大、周期长，对社会资本的资金筹集能力提出了极大的考验，融资难依旧是掣肘PPP发展的关键因素。首先，期限错配问题。由于医疗PPP项目存续期较长，一般为20～30年，即项目方需要得到长期稳定的融资，但是一般的金融机构考虑到其中的不确定性和流动性问题，不愿承担风险，在参与时会有所迟疑，不太情愿全程参与，希望能够仅参与其中的一部分，这就是项目方和资金方的矛盾之处，“短”配“长”的问题，必须兼顾流动性和收益性。其次，融资方式较为单一且融资难度大。现存的医疗PPP项目多以债权融资为主，传统的商业贷款是债权融资的主要模式，但其利率过高、周期较短，难以适应医疗PPP项目收益低、周期长的特点。而医疗PPP项目的资产权属不清；项目公司对项目土地只有使用权，需经政府同意才可对使用权进行抵押；PPP项目多为在建项目，存量资产短缺等诸多问题又很难满足商业银行的抵押要求。此外，抵押增信不足，商业银行近年来的银行不良贷款余额飙升、不良贷款率激增，导致其在信贷投放过程中更为谨慎。最后，金融机构创新动力不足，国内目前尚未建立项目融资的金融服务体系，难以实现以项目未来收入和资产为质押的银行贷款。加之股权结构设计、股权退出、股权投资“风险大、利润薄”等难题未解，导致股权融资在融资过程中运用甚少。基于以上，金融机构在参与医疗PPP项目时顾虑重重，审慎参与医疗PPP项目，致使医疗PPP项目资金缺口巨大，难以落地。

1.5.2 破解对策。针对制约医疗PPP项目发展的关键因素——融资难问题，可以考虑从以下几个方面入手。

一是创新融资担保方式，解决质押担保问题。用法律法规为创新融资担保方式提供重要保障，通过法律法规规定金融机构开展特许经营权、购买服务协议预期收益等担保创新类贷款，探索利用预期收益进行质押的贷款，并允许将这些收益作为还款来源，破解质押担保难题[6]。

二是建立医疗PPP项目产业基金，解决资金来源问题[16]。目前国际上已有部分国家设立了专项基金为PPP项目融资，如加拿大设立了国家PPP基金，印度、菲律宾、印尼等国家设立了项目基金。另外，根据《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》，对于非营利性医疗机构，地方还可通过设立健康产业投资基金等方式，为社会资本方提供建设资金和贴息补助。

三是增加融资工具种类，探索完善社会资本项目收益债券、债权投资计划、股权投资计划、资产支持计划等融资工具的使用，延长投资期限，并引导社保基金、保险资金等购买收益较为稳定、回收期长的民营资本发行的债券[6]。

四是充分发挥资产证券化在医疗PPP项目中的作用。2016年，国家发展改革委、中国证监会联合印发了《关于推进传统基础设施领域政府和社会资本合作（PPP）项目资产证券化相关工作的通知》，国务院有关部门首次正式启动PPP项目资产证券化，为资产证券化提供了实施基础。对于完成审批、签订医疗PPP项目合同、工程质量达标、稳定安全运营2年以上、现金流稳定、项目公司具有持续能力的医院可以支持其进行医院资产证券化操作。操作过程中应严格遵守证券投资基金业协会发布的《资产证券化业务基础资产负面清单指引》和证监会发布的《资产证券化监管问答（一）》。通过资产证券化拓宽融资渠道、降低融资成本、提高资产流动性，规范医疗PPP项目操作，促进医疗PPP项目回报率的合理确定。

五是利用股债结合模式进行融资，解决股权融资风险高的问题[17]。2016年全国两会通过的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》明确要求“开发符合创新需求的金融服务，稳妥推进债券产品创新，推进高收益债券及股债相结合的融资方式。”通过夹层融资、可转换债、优先股等多种方案结合股权融资和债权融资的优点解决股权投资“风险大、利润薄”的问题，提升融资效率。

六是建立全国统一的医疗PPP项目资源电子交易平台，允许执行和移交阶段的医疗PPP项目进行转让、交易和托管，当社会资本方因为资金短缺、筹资能力下降、自身运营困难等因素不得不放弃进行中的医疗PPP项目时，一方面可以通过交易获取前期投入资金缓解自身经营问题；另一方面也可以避免运营中的医疗PPP项目停摆[6]。

最后，要认真遵守《信息公开管理暂行办法》，及时披露医疗PPP项目的完整信息，为医疗PPP项目盘活资金，吸引社会投资人和保障公众利益提供支持[18]。

1.6 退出机制不畅通影响社会资本方的积极性

1.6.1 挑战分析。完善的退出机制是社会资本参加医疗PPP项目“盛宴”不可或缺的重要保障，但是目前地方政府在医疗PPP的推广进程中，重准入保障，轻退出安排。2014年12月，国家发展改革委颁布了《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》，在加强政府和社会资本合作项目的规范管理部分，将退出机制作为重要的一环予以规范，并提出政府要“依托各类产权、股权交易市场，为社会资本提供多元化、规范化、市场化的退出渠道。”但是并未明确规定具体的操作流程。在实际操作中，由于股权变更限制较多，加上医疗PPP合同体系之间的传导性和交叉性，尤其是融资合同的股权变更限制等内容。使得社会资本很难以正常方式退出，所以，现有政策对社会资本退出机制的安排，偏重于非正常情形下的临时接管等，对正常情形下社会资本方的退出方面，规范和细化较少，亟待补充完善。

1.6.2 破解对策。笔者认为社会资本方的退出机制应是：若是提前终止则完整的程序应该是，项目发生了社会资本方违约的事由，政府方应依约催告社会资本方改善，如果改善无效果，政府方通知融资方对项目公司行使介入权，如果融资方行使介入权无效果，再由政府方发动提前终止医疗PPP合约的程序，政府方收购项目资产时，应根据三方直接接管协议，将款项支付给融资方。若是正常退出，可利用资产证券化这一资金退出渠道。2016年8月10日，国家发展改革委印发《关于切实做好传统基础设施领域政府和社会资本合作有关工作的通知》，明确提出推动PPP项目与资本市场深化发展相结合，依托各类产权、股权交易市场，通过股权转让、资产证券化等方式，丰富PPP项目投资退出渠道。据此，作为医疗PPP项目社会投资人的施工单位和作为初始财务投资人的金融机构均可以利用资产证券化工具退出医疗PPP项目，转由更适合长期投资的保险、社保基金等债券投资人持有项目资产，提高投资使用率[19]。

1.7 医疗PPP项目中介服务鱼龙混杂

1.7.1 挑战分析。医疗PPP项目涵盖的领域广，项目实施较为复杂，在医疗PPP的全生命周期中所需的核心文本众多，包括实施方案、物有所值评价报告、财政承受能力论证报告、资格审查文件、采购文件、响应文件、评审文件、谈判文件、项目合同等，要求从业人员具备经济、财会、金融、工程、管理、医学等方面的专业知识积累。医疗PPP的迅速发展，也使医疗PPP咨询服务快速爆发。但是依旧存在以下两个问题：一是对PPP咨询服务的认识不足、重视不够，没有聘请专业第三方咨询机构的意识。二是咨询服务机构专业能力参差不齐。因为业务爆发，很多之前没有从事过医疗PPP咨询、或者没有医疗PPP运作经验的机构也开始介入这个市场，未能为项目提供专业性指导，导致PPP中介服务市场乱象丛生。

1.7.2 破解对策。医疗PPP项目参与方要总结以往失败的PPP项目的教训，提高在项目的整个实施过程中对咨询服务的重视程度。最重要的是加强医疗PPP专业人才的培养。医疗PPP模式涉及的专业知识非常广泛，具体涉及法律、金融、财务和医疗行业知识等方面，需要进行系统培训，培养专门人才；其次，建议相关主管部委牵头，地方政府配合，聘请经验丰富的咨询顾问团队全力打造少而精的标杆项目，以期在全国范围内实现引导和示范效果[20]。当然，从事医疗PPP项目咨询的人员也要发扬“干中学”的精神，不断提高对医疗PPP项目的熟练程度和经验技巧，增强自身的业务能力，为医疗PPP 项目的成功实施提供科学指导。

2 结语

综上所述，医疗PPP项目发展前景广阔，代表着新形势下医疗卫生体制改革的方向。但由于其刚刚起步，操作经验不足，配套制度和设施不健全，要成功落地实施还面临着一些挑战。医疗行业关系着百姓民生，要逐步破解这些难题需要政府和社会资本方乃至全社会的共同努力，只有这样，医疗PPP项目才可获得良性发展，医疗体制改革才会向纵深跃进。

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Discussion on the challenges and countermeasures of PPP project in health industry

/ZHANG Yupeng, DENG Yong

medical project, PPP, private capital

Objective: To analyze problems and challenges existing in the process of medical PPP project implementation,help the social capital and the government to recognize the investment risk, rigorously plan the implementation of the project and ensure the project's stability and success. Methods: Related literatures in CNKI, information online and typical cases about medical PPP project at home and abroad were retrieved. Results: Medical PPP project challenges existed in the sponsoring agency, policies and regulations, medical management system, government operation, financing and return mechanism, supervision and exit mechanism, third-party consultant. Conclusion: Medical PPP project challenges required government, the social capital, financial institution, medical sta ff, professional talents, patients and other social parts make joint e ff orts to deal with.

国家社会科学基金青年项目（16CGL064）策，出台前要充分征求其他部门意见，确保政令统一、政策协同、组织高效、精准发力。真正做到找准自身定位，理清各自的职能范围，协调推广医疗PPP。

//Chinese Hospitals. -2017,21(11):22-26

Author's address：Authors’ address: School of Humanistic, Beijing University of Chinese Medicine, No.11, North 3rd Ring Road, Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

①北京中医药大学人文学院，100029 北京市朝阳区北三环东路11号

邓 勇：北京中医药大学人文学院法律系讲师，法学博士

E-mail：dengyong8211@163.com

2017-03-15](责任编辑 张晓辉)