小儿多发性抽动症研究进展

米继强 张小洁

130000长春中医药大学附属医院儿科

小儿多发性抽动症研究进展

米继强 张小洁

130000长春中医药大学附属医院儿科

小儿短暂性抽动障碍近些年来的发病率呈逐年上升趋势，其疗程较长，对儿童神经发育伤害较大，复发率比较高。本文就小儿短暂性抽动障碍的中医和西医研究进展进行综述。

小儿短暂性抽动障碍；中医研究；西医研究

小儿短暂性抽动障碍中医研究进展

小儿短暂性抽动障碍近些年来发病率呈逐年上升趋势。在大量的临床实践中，中医治疗本病疗效明显，不良反应少，且配合度较高。

小儿短暂性抽动障碍的病名：宋·钱乙在《小儿药证直诀·肝有风甚》中指出：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连刮。”故“肝风证”一类包括脾气暴躁，症见眨眼、四肢抽动等，“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，病渐生，其病疾症状，两肩微耸，双手下垂，时腹动摇不已，名曰慢惊”，此出自明王肯堂《证治准绳》。故症见，食纳差、抽肚子、咬嘴唇等，属于“瘛瘲”一类。在《温病条辨·疫病疗总论》中，清·吴鞠通指出：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”故角弓反张、四肢抽搐症状等可归于此类。

小儿短暂性抽动障碍的病因、病机：古代医家对小儿多发性抽动症病因、病机的认识：①心肝火旺：《医学正传·小儿科》中有论述“夫小儿八岁以前曰纯阳，盖其真水未旺，而心火已炎”。在《小儿药证直诀·肝有风甚》一书中，宋·钱乙曰：“凡病或新或旧，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连刮。”小儿为稚阴稚阳之体，因小儿心肝常有余，故新感外邪、久病体虚、肾水不足以及涵木、心肾不交等均可导致风火内动而引发抽动。②脾虚肝旺：《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》曰：“盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，以健而壮，故有余也”。《证治准绳》中指出：“水生木旺，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛渐生，其瘛瘲症状，两肩微耸，双手下垂，时腹动摇不已，名曰慢惊。”对于慢惊的病因、病机钱乙从虚主论，其强调了脾虚在慢惊的发病过中的重要作用，又因肝脾均在气机的升降过程中具有重要的作用，又因小儿肝常有余、脾常虚的生理特点，故易导致脾虚肝旺，肝风内动，出现抽动症状。③痰热生风：《小儿药证直诀·急惊》曰：“若小儿热痰客于心胃，因闻声非常，则动而惊搐矣。”《丹溪心法》曰：“湿土生痰，痰生热，热生风。”脾为生痰之器，肺为储痰之器，因小儿肺脾常不足，而易生痰，导致痰湿内蕴，再因小儿阳常有余阴常不足，故易导致痰热化风，而致四肢肌肉抽动。④脾肾两虚：《灵枢·本脏》言：“志意者，御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒。志意和，精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪，寒温和，六腑化谷，风痹不作，经脉通利，肢节得安。”肾藏志，脾藏意，故脾肾功能和调，方能经脉通利，肢节得安，但因小儿脾肾常不足的生理特点，故易导致脾肾两虚，志意失和，肢节不安。

现代中医学者对小儿多发性抽动症的病因、病机的认识：①病机认识：a.风痰内蕴：杨晓宁总结其导师宋启劳的临床经验[1]，认为此病因多为风和痰，因小儿肝常有余、脾常不足，故易导致肝阳上亢而致肝风内动，脾虚不运而致痰浊内生，风痰相搏而致瘛瘲。现代医家宋明锁也认为在小儿抽动症发病中痰是不可忽视的因素。也有很多医家认为本病应从风痰而论[2，3]。b.脾胃积热：根据小儿的“脾常不足”的生理特点，其脾胃运化功能比较薄弱，在日常生活中极易为饮食所伤。谷晓红认为在小儿脾胃极热的病因中最常见的为饮食伤脾，食积内热，内热日久扰动肝风，肝风内动，而致抽动[4]。c.肺气不调：肺主一身之气，肺气的和调对气机的正常运行具有重要作用。小儿的肺脏娇嫩，肺气不固，卫外功能较弱，易感受六淫之邪及疫痢之气，故导致肺气不调。在对小儿多发性抽动症63例患者的观察中我们发现，慢性鼻炎占16.87%，慢性咽炎9.5%；肺功能检查38例中轻中度高气道反应占17.46%[5]。刁本恕认为本病源自于肝[6]，病发于肺，肺气不调可见清嗓子、抽鼻子等症状，故肺气不调也是小儿多发性抽动症的重要病机之一。d.阴阳失调：肾为先天之本，主一身之阴阳，肾阴肾阳的和调，影响脏腑功能的正常运行。因小儿“稚阴稚阳”的生理特点，故小儿阴阳和调易受饮食、情绪、六淫等因素影响，而出现阴阳失调，又因小儿阴常不足、阳常有余，故小儿的阴阳失调多以阴虚阳亢为主。其阴虚多指肾阴，其阳亢多指心肝之阳。刘婧认为阴虚阳亢是本病主要的发病机制[7]。e.肝风内动：肝为刚脏，体阴而用阳，其体阴受先天之精和阴血的濡养，其用阳主要指肝脏协助先天之本促进生长发育和气机升降出入的生理功能。又因小儿肝常有余的生理特点，故脾胃运化失职而致土壅木郁，或肾精不足而致水不涵木，均可见肝阳上亢，虚风内扰。或因五志过极化火以及外邪引动肝风，均可导致肝风内动。王素梅认为肝在小儿抽动症的发病中起着至关重要的作用。在藏象理论指导下揭示肝与小儿抽动症的关系，将有助于揭示小儿抽动证的发病机制[8]。f.胆虚痰扰：在小儿多发性抽动症临床病例观察中发现，大部分患儿自幼胆小，每当压力过大或紧张时病情容易反复，症状加重。徐谦荣认为本病胆气受损为本，波及五脏。胆气主升，其性喜宁谧，故胆气的升发以达到保障脏腑气机的调畅，维持正常的生理功能。胆为清净之府，不刚不柔，若为痰扰则可出现虚烦、惊悸、不寐等症状。又因小儿脾肺常不足易致痰邪内扰，故胆虚痰扰为本病的重要病机之一。g.痰瘀互结：目前对于小儿多发性抽动症，无论是中医还是现代医学对其病因、病机均无统一的定性，属疑难杂病范畴之内，古人也曾总结为“怪病多痰，久病多瘀”。现代也有少数中医学者认为本病病因、病机与“痰”“瘀”关系密切，认为痰瘀相互作用阻滞心、肝、肾等经脉，影响脏腑功能，阻碍气机升降，上扰清窍，故出现挤眉弄眼等症状[9，10]。②病因认识：现代医家对小儿多发性抽动症病因的认识具有多样性，目前可以从以下几方面认识小儿多发性抽动症病因，分别为先天、饮食、情志、感受外邪以及社会与家庭因素。a.先天因素：对孩子的先天发育影响方面，父母的性格、母亲孕产期是否患有疾病，生育的年纪，甚至孕期口味的偏好均有影响，此谓先天禀受于父母。肾为先天之本，主一身之阴阳，先天之本不足易导致体内阴阳失衡，《临证指南医案》有言：“内风，乃身中阳气之变动。”《中国医学大成·叶天士晚年方案真本》曰：“夫动皆阳化。”再如《灵枢·营卫生会》曰：“卫出下焦。”故先天之本不足则易导致虚风内动以及卫表不固。b.饮食因素：当代社会，每个家庭都将小孩视如珍宝，随着生活水平的提高，家长往往恐其营养不足给予肥甘厚味制品，因小儿“脾常不足”的生理特点，故易损伤脾胃，影响脾胃运化功能[11]。脾胃为后天之本，后天之本不足，则可导致脾虚肝旺以及先天失养或水湿不化聚液成痰，而见四肢抽搐、喉间痰鸣、痰瘀化热扰及心神[12]。c.情志因素：小儿生理特点为稚阴稚阳，五脏六腑功能未完全建立，易受外界因素影响，故易五志过极而致风气内动[13]。当今社会家庭中，孩子大多数为独生子女，多娇生惯养，若有不顺其意，易致气郁化火，火热伤肝，肝风内动，而见脾气急躁，挤眉弄眼等症状。d.感受外邪：小儿的肺脏娇嫩，肺气不固，卫外功能较弱，易感受六淫之邪及疫痢之气。外邪之中以风邪为首，风为阳邪，善行而数变，且为百病之长，故在临床观察中患儿症状多以头面部的肌肉抽动为主，且症状多变[14]。在临床病例观察中，大部分患儿在发病之初有外感症状，而外感也成为小儿抽动症复发和症状加重的重要原因之一[15]。e.社会及家庭因素：当今社会生活压力大，在家长望子成龙的背景下，儿童在超身心负荷的情况下成长，造成精神及生活的极度紧张，另外家长对孩子百依百顺，导致孩子任性、脾气大，若有不顺从其意，易出现情志的失常。当代社会离婚率不断增高，离异家庭儿童心理问题也成为了一个重要的社会问题。

中医治疗小儿多发性抽动症的方法：①内治法：现代医家根据小儿生理病理特点及小儿多发性抽动症的病因、病机，根据不同的证型，以清肺化痰、补肾柔肝、扶土抑木、安神疏肝，息风豁痰等为基本原则治疗本病。汪受传立“息风豁痰”为法，以“风阳妄动、痰油内蕴”为主要病机[16]，自拟风宁汤为基本方，药用钩藤、天麻、石菖蒲、茯苓、郁金、胆南星、蜈蚣、僵蚕、白蒺藜、甘草，治疗本病，疗效良好。陈昭定临证分4个证候，立“祛风化浊”为法，对肝郁化火、肝风内动证[17]，用青黛、黄芩、栀子、泽泻、珍珠母、石决明、柴胡、天麻、钩藤、菊花、降香；对肝肾阴虚、虚风内动证，用生地黄、熟地黄、枸杞、白芍、沙参、当归、麦冬、龙骨、牡蛎、龟板；对心脾两虚、风痰闭窍证，药用薏苡仁、山药、白术、党参、扁豆、当归、远志、酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎。孔祥勇认为肠胃积滞，中焦气机不利，脾胃运化失职、难以运化水谷为精微以充养四肢百骸是本病的主要发病机制[18]。此时以肠胃积滞为本，但所见是虚象。治疗应以通腑导滞、消食化积为法，以《金匮要略》“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”为原则。生大黄为君作为首选，槟榔、枳实、莱菔子、焦三仙、砂仁、鸡内金行气消食导滞为辅；食积日久化热，清热散结用连翘、黄连；积滞日久，脾胃运化不利、湿浊内生，故化湿和胃采用茯苓、陈皮、菖蒲、半夏、竹茹；“从肺论治”，采用“疏风宣肺、清肺化痰、利明通穷”之法，刘弼臣对本病进行了治疗[19]，创立息风宁静汤，以辛夷、伸筋草、白芍、天麻、钩藤、苍耳子、菊花、木瓜、甘草作为方药；豁痰开窍采用的是用半夏、石菖蒲、郁金，此用于秽语连连者；喉中发异常声者，用蝉衣、僵蚕疏风清热利咽；温胆汤之温，取温和之温也，非温凉之意。从肝、脾、肾出发，一旦胆气复发，患者对于惊吓、压力等的阈值就会提高，不治动而动自止也[20，21]。采用温胆汤加味为方，立“平肝息风止痉、化痰开窍醒神”之法，郑健认为“本病病本在肝，病标为风火痰湿”[22]，干竹苗、茯苓、石菖蒲、白芍、枳壳、地龙、法半夏、郁金、钩藤作为方药。待浊痰去，风火息，筋脉润，脏气顺，则可去病。若病症较长，应酌情将蕲蛇、白花蛇等虫类药物加入，以达镇肝通络加强之功。胡建华以“平肝熄风”为基本大法，助以“化痰定志、养心安神”，以加味四物汤为基本方[23]，药用天麻、钩藤、炙僵蚕、全蝎、蜈蚣、炙地龙。对于易感冒的患者，加黄芪或另外服用玉屏风散；若出现思想不集中、失眠，加甘麦大枣汤；加木瓜用于治疗抖肩、动臂者；出现秽语、声高、急躁易怒，加百合地黄汤、百合知母汤。孙丽平创立调神铁落饮，其认为“本病肝风、痰扰贯始终”，拟安神定志、疏肝化瘦”为治疗大法[24]。永生铁落、白芍、伸筋草、夜交藤、当归、茯神、徐长卿和甘草作为方药。若瞤目加青葙子；加蝉蜕治口中异声；摇头加防风；加五味子治失眠；加龙胆草用于神烦易怒者。鲍远程认为“阴虚为本、阳盛为标”是本病病机[25]，基本组方原则是“柔肝熄风、通络止疫”，自拟木瓜芍药汤，木瓜、白芍、僵蚕、钩藤、蜈蚣、伸筋草、全蝎、葛根、龟板、地龙、天麻、蝉衣是其用药。随证选用柴胡、郁金以疏肝解郁；采用珍珠母、石决明镇肝息风；半夏、陈皮以燥湿；胆南星、远志以豁痰宁神。冯丙祥以“平肝熄风”为主以治疗本病[26]，兼顾“补肾滋阴、健脾化痰”，将本病分4个证候。肝火亢盛证，用药选取千金龙胆汤加减，龙胆草、柴胡、白芍、僵蚕、蝉蜕、钩藤、天麻、桔梗。采用熄风静宁汤加减治疗风邪犯肺证，药用辛夷、石菖蒲、龙齿、僵蚕、白芍、酸枣仁、木瓜、苍耳子、钩藤、半夏。利用归脾汤加减，党参、白术、茯神、远志、当归、酸枣仁为方药治疗脾虚肝亢证。肝肾不足、阳亢风动证，以六味地黄丸加减，药用熟地黄、山药、牡丹皮、山茱萸、泽泻、降香、蝉蜕、茯苓、葛根、鸡血藤。痰湿阻窍、肝亢风动证，以二陈汤为基础方加减，药用陈皮、白术、半夏、茯苓、甘草、僵蚕、蝉蜕、钩藤。痰热动风证，以黄连温胆汤加减，药用陈皮、半夏、胆南星、黄连、竹茹、茯苓。②外治法：叶冬兰采用随机对照的方法[27]，试验组82例，采用中医针灸疗法，选太冲、合谷、三阴交、神口、四神聪、百会、廉泉、风池，并在此基础上进行穴位的加减，留针0.5 h/次，2次/周，21 d 1个疗程；对照组82例，给予气脉巧醇口服。实验结果显示，中医针灸疗法疗效明显优越于气脉巧醇口服治疗。刘媛媛等认为本病治疗当着重调理脏腑[28]，疏通气机，运用针刺与电针疗法相结合对患儿28例进行治疗，治愈6例，总有效率93.43%。邹文庆同样也采用随机对照的方法[29]，对临床上的患儿65例进行治疗，其中针药结合治疗组33例，中药给予天麻、钩藤、全蝎、辛夷花、生地黄、僵蚕、白芍、川芎，据具体情况在临床应用上进行加减，另外32例给予口服气脉惦醇，试验结果显示针药结合治疗法疗效明显优越于口服气脉惦醇治疗组。陈亚杰采取随机对照的方法，将临床上57例患儿分为治疗组29例，对照组28例，治疗组采用中医推拿治疗方法，具体操作为捣小天心，按揉五指节、精宁。按揉百会等，对照组口服泰必利，经过20 d的治疗，治疗组疗效明显好于对照组。

小儿短暂性抽动障碍西医研究进展

概念：大多小儿短暂性抽动障碍起于儿童时期，多在10岁以前。其特征是波动性、慢性、多发性运动肌肉不自主抽动及发声性抽动。本病病程长，症状波动性比较大。早期少数病例可有短暂的缓解。研究报告显示自发性缓解约有7%～19%。病情严重者伴有行为异常，对其学习和生活有着严重影响。

流行病学特点：Shapiro认为该病的发病机制及发病率尚不明确，保守估计发病率约0.1%～0.5%。因本病的早期症状多以清嗓子及不明显的肌肉抽动为主，故常被家长所忽视，而延误了治疗。目前我国尚无大样本大数据的关于本病的流行病学调查，但根据部分调查结果，男孩的发病率明显高于女孩[30]。

病因与发病机制：Gilles delatourett最初认为心理因素为本病发病的主要因素[31]，但随着社会对本病的重视度不断提高，研究的不断深入，我们发现社会心理、神经生化、遗传及免疫等因素在本病的发生发展中也有相当重要的作用[32]。①遗传因素：小儿短暂性抽动障碍具有明显的遗传倾向，对于多发性抽动症患者的家属，众多家系调查表明，其常伴有多发性抽动症病史，常染色体显性遗传是主要倾向的遗传方式，伴不完全外显率，且存在着性别差异。但在临床治疗中我们发现，本病的临床表现较为复杂，并无明确的诊断标准，加之并无试验明确其遗传模式，种种原因都是使本病的遗传机理研究变得极其复杂[33]。②中枢神经递质失衡因素：此病因较为大众所认可并接受。中枢神经递质在本病的发生发展中起着重要作用，本病的发生有多种神经递质的改变参与其中[34]，其中最主要的是5-羟色胺、去甲肾上腺素及多巴胺。另外多种递质也与小儿多发性抽动症相关，如氨基酸、乙酰胆碱、阿片类等。③精神因素：本病发病率近年来呈逐年上升趋势，这和家长对孩子越来越严的管教、越来越高的期望、孩子的学习负担重有着密切的关系。长期在焦虑紧张状态可引发本病，并使本病加重。另外突然受到惊吓，长期看刺激的电视、电脑游戏等也可引发并加重本病[35]。④病理因素：常见的有围生期异常、免疫病理损害等。⑤其他因素：如药物因素、食物因素及颈椎损伤。

西医治疗现状：药物治疗，心理行为治疗及物理治疗目前为西医治疗本病的3种主流方法。单纯用药物治疗本病效果明显但不良反应较大，故临床需要多种治疗方法相互补充、联合应用，优化治疗效果[36]。

药物治疗：①氟根唆醇：本药物是多巴胺受体阻滞剂，并作为小儿多发性抽动症的首选药物。治疗有效率一般为70%～80%。以下3点是用药时遵循的原则：a.个体化方案，从小剂量开始；b.剂量维持，当症状出现加重时可临时对药物进行加量；c.服用等量的安坦进行拮抗，其容易导致较重的锥体外系反应、疲劳感、抑郁、迟发型运动过多障碍等。②硫必利：临床研究表明其疗效与氟呢唆醇片基本相同，具有选择性拮抗多巴胺活性的作用，属苯甲酰胺类，在小儿多发性抽动症的治疗中具有耐受好、不良反应少的优点，也可作为首选药物。可单独使用也可合用他药。容易导致的不良反应有乏力、恶心、嗜睡等等。③利培酮：对中枢神经系统具有拮抗作用，是选择性单胺受体拮抗刻。故长时间服药可见焦虑、易怒、失眠、抑郁等。但与氟嘛唆醇相比，其较少产生锥体外系反应，故易被患儿及家长接受。若出现不良反应，如运动迟缓、震颤、肌张力高等应可加用抗胆减药物。④可乐定：又称为可乐宁或氯压定，是一种中枢性降压药，是中枢性受体激动剂。在疗效上和气嘛唆醇相比稍差，但更安全，研究表明本药物有效率达22%～70%，临床上对于轻中度患者是非常常用的，且可作为首选。有2种剂型，口服片剂和透皮贴片[37]。

其他治疗方法：①双侧丘脑脑深部电刺激术：该项技术是将电极埋植在基底节特定的核团内，应用的是立体定向技术。有个触点在电极的尖端。每个触点都可以受到刺激，通过对变量进行调节，如脉宽、频率和电压等，达到最好的治疗效果。②心理疗法：大多数多发性抽动症患儿存在紧张、焦虑、急躁等特点，故心理疗法可以作为辅助疗法治疗小儿多发性抽动症[38]。

目前小儿短暂性抽动障碍临床上西医并无较理想的治疗方法。在临床治疗中我们发现，中医推拿治疗本病的效果理想，配合度高，无不良反应，逐渐成为中医药治疗本病的主流。

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Research progress of Tourette syndrome in children

Mi Jiqiang,Zhang Xiaojie
Department of Pediatrics,Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine 130000

In recent years,the incidence of transient tic disorder in children has increased year by year,the treatment course is long,and it has great harm to the nerve development of children,and the recurrence rate is relatively high.This article reviews the research progress of Chinese medicine and Western medicine in children with transient tic disorder.

Transient tic disorder in children;Traditional Chinese medicine research;Western Medicine Research

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.6