影响IgA肾病预后因素研究进展

李俊 沈颖

650032云南省第一人民医院，昆明理工大学附属医院肾内科

影响IgA肾病预后因素研究进展

李俊 沈颖

650032云南省第一人民医院，昆明理工大学附属医院肾内科

IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，是一种慢性进展性疾病。本文对影响IgA肾病预后的因素进行综述。

IgA肾病；预后；危险因素

免疫球蛋白A肾病简称IgA肾病，是目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。据不完全统计，我国IgA肾病占原发性肾小球疾病的45%～60%[1，2]，其确诊必须依靠肾穿刺活检术，特点是免疫病理显示肾小球系膜区出现以IgA为主的免疫复合物沉积。本研究对影响IgA肾病预后的因素进行综述。

传统因素

蛋白尿：现已公认蛋白尿是慢性肾衰竭的重要危险因素，尿蛋白的程度与IgA肾病的进展和预后有关。大量临床研究表明：蛋白尿，尤其是持续性大量蛋白尿(≥3 g/24 h)是IgA肾病预后不良的独立危险因素，尿蛋白＞3 g/24 h的患者肾小球滤过率(GFR)下降速度是尿蛋白＜3 g/24 h患者的20～25倍，对轻度蛋白尿患者(尿蛋白＜0.5 g/24 h)长期随访后发现，其出现不良事件、高血压、肾功能减退的比例明显升高[3-5]。

高血压：高血压是IgA肾病进展到终末期肾病(ESRD)的危险因素。由于肾脏血管结构的特点，高血压早期主要影响肾小管的浓缩重吸收功能，后期又可进一步加重肾小球高滤过，促进肾小球硬化从而导致肾实质缺血损害，这种损害在恶性高血压患者中尤为突出。对于确诊时即有高血压，尤其是伴有蛋白尿的患者，往往预示着疾病会进展，而良好的血压控制可有效减少不良事件的发生[6]，IgA肾病进展过程中出现的血压升高对疾病远期预后的评估价值更大[7]。

高尿酸血症：研究发现，高尿酸血症对IgA肾病远期预后的影响独立于肾活检时eGFR水平，即无论基线eGFR水平是大于还是小于60 mL/(min·1.73 m2)，高尿酸血症均是影响患者肾功能进展的独立危险因素[8]。

肾功能水平：众多临床研究证实肾活检确诊IgA肾病时肾小球滤过功能水平(血肌酐、GFR)对预后影响明确。D'Amico对临床研究进行回归分析后认为，肾活检时血肌酐水平是最强的预测IgA肾病远期预后的实验室指标，肾活检时血肌酐水平＜115 μmol/L及血肌酐水平≥115 μmol/L的患者5年肾存活率分别为98.4%和41.8%，差异有统计学意义[9]。

病理组织改变及分级

IgA肾病病理组织学改变多种多样，并且病理改变与患者临床表现及预后有一定关系。而IgA肾病病理组织学分级对指导患者治疗及评估预后意义更大。

病理改变：①新月体形成：临床上表现为新月体肾炎的IgA肾病患者临床表现多较重，肾功能进展速度快。大量研究已证实新月体形成是影响IgA肾病患者预后的重要指标[10-12]。②肾小球硬化：IgA肾病患者肾小球硬化的程度越大，肾小球滤过功能下降进展越快，高血压等各种不良事件的发生率也越高。国外研究发现肾小球硬化是IgA肾病预后的独立危险因素[13]。③肾小管萎缩/间质纤维化、血管病变：研究发现肾小管萎缩/间质纤维化对肾脏预后有很大影响。＞25%的肾小管萎缩/间质纤维化增加不良预后的风险，可认为是IgA肾病预后的独立危险因素[14，15]。

组织学分级：目前国际上常用的病理组织学分级主要包括Lee分级、Hass分类系统和牛津分型。不同的组织学分级侧重点有所不同，各有优缺点，对预后评估的判断也有所不同，但目前还没有一个分级系统广为临床和病理医生所接受。①Lee分级：1982年韩国人Lee等对20例IgA肾病进行病理组织学分析，建立了Lee氏分级系统，并在国际上广泛应用，评估指标根据系膜细胞增生的程度、是否有肾小球球性硬化、是否有毛细血管外增生及肾小管间质病变等分为Ⅰ～Ⅴ级，分级越高，预后越差[16]。②Hass分级系统：Lee氏分级结果与临床吻合度相对较高，但也存在缺点，最重要的是其缺乏肾小管-间质病变作为评估IgA肾病预后的一个独立指标。1997年美国学者Hass对Lee氏分级进行改进，建立了Hass分级系统，根据肾小球病变程度的不同分为Ⅴ型，并且增加肾小管-间质病变在IgA肾病预后评估中的权重，认为＞40%的肾小管萎缩/间质纤维化预后差。Hass分级系统虽认识到肾小管-间质病变是预后不良的重要因素，但由于该系统对IgA肾病中的急性和慢性病变未加区分，几乎没有肾小管和间质病变的分级，因此临床应用方面受到极大的限制。③牛津分型：2009年9月，国际IgA肾病协作组颁布了IgA肾病牛津分型，牛津分型的建立基于大量证据基础，通过科学、缜密的设计而得出，研究认为，系膜细胞增生(M)、节段性肾小球硬化(S)、肾小球毛细血管内细胞增生(E)、肾小管萎缩/间质纤维化(T)是影响IgA肾病预后的独立危险因素。牛津分型被认为是迄今为止设计得最为科学的分型体系，一经颁布便引起全世界的高度关注，但目前不少研究结果与牛津分型结论不尽相同，其对疾病远期预后的评估作用尚需大量临床研究进行验证。

研究中发现的因素

性别：性别因素在评估IgA肾病患者远期预后方面仍存在很大争议。从流行病学角度研究、分析发现，IgA肾病多见于男性，男女发病率比例2:1～6:1，但国内外多项研究结果不尽相同。因此，性别因素对评估IgA肾病预后的影响仍需大样本、前瞻性、多中心的研究予以证实。

年龄：年龄因素对IgA肾病预后的评估价值目前仍无定论。从经验医学角度看，儿童IgA肾病患者预后明显优于老年患者，这从生理学角度可以解释。老年人由于年龄因素可使外周血管阻力增加，肾脏供血量减少，引起肾小球滤过率下降，预后不良。但年龄因素究竟是疾病进展的因素还是肾脏本身的自然衰老仍未定论。

血尿：血尿是否可预测IgA肾病的预后目前尚存在争议，单纯血尿的IgA肾病患者远期预后究竟怎样?反复发作肉眼血尿的IgA肾病患者预后是否一定好?这些问题都有待研究加以证实。

超重和肥胖：超重和肥胖(体重指数≥25 kg/m2)被认为是能够引起和加重慢性肾脏病的独立危险因素[17]，可通过影响肾脏血流动力学而使肾小球出现高压力、高灌注、高滤过，进而损伤肾脏。

遗传因素：近年来的研究发现IgA肾病具有家族遗传性，一项对国内777 例IgA肾病患者进行家族史调查研究发现，8.7%的患者有家族阳性病史[18]。家族性IgA肾病的临床表现及病理改变与散发性IgA肾病相似，但肾功能损害和ESRD的发生明显高于散发性IgA肾病患者。

血红蛋白：研究发现IgA肾病患者病理损害重者血红蛋白水平低，血红蛋白水平是评估患者病情进展的重要因素。IgA肾病患者中，血红蛋白是保护性因素，血红蛋白每增加10 g/L则其肾脏病理损害为Ⅲ～Ⅴ级(Lee氏分级)的风险性减少28%。

人血白蛋白：近年来研究认为低蛋白血症是肾脏病进展的危险因素。袁燕红等研究发现IgA肾病患者平均人血白蛋白(TA-Alb)和肾脏病进展独立相关，TA-Alb每下降l g/L，肾脏病进展危险度升高17%[19]。国内大样本研究亦发现低蛋白血症是IgA肾病预后不良的独立危险因素[20]。

炎性因子：近年来研究发现炎症在IgA肾病的发生及发展过程中起重要作用。但目前炎性因子对IgA肾病影响的研究多为单中心、小样本研究，其临床应用价值仍需更多的临床和基础研究进一步验证。

其他：吸烟、感染、妊娠对IgA肾病预后亦有影响。

小结

影响IgA肾病预后评估的因素很多，蛋白尿、高血压、高尿酸血症、起病时肾功能水平被认为是传统的危险因素，而病理学分级系统、性别、年龄、血尿、炎性因子等因素仍在不断研究与认识中。IgA肾病是一种慢性进展性疾病，因此对疾病进行早期诊断，并根据预后危险因素进行整体评估，从而制定出合理的治疗方案，对保护患者肾功能，延缓肾功能进展，减少不良事件的发生及改善预后意义重大。

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Research progress on factors influencing the prognosis of IgA nephropathy

Li Jun,Shen Ying

Department of Nephrology,the First People's Hospital of Yunnan Province,the Hospital Affiliated to Kunming University of Science and Technology 650032

IgA nephropathy was the most common primary glomerular disease,and which was a chronic progressive disease.This paper reviewed the factors influencing the prognosis of IgA nephropathy.

Immunoglobulin A nephropathy;Prognosis;Risk factors

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.3