辅助生殖技术对子代出生缺陷的影响

吉梦露综述 王兴玲审校

郑州大学第三附属医院生殖医学中心（450052）

辅助生殖技术对子代出生缺陷的影响

吉梦露综述 王兴玲审校

郑州大学第三附属医院生殖医学中心（450052）

自1978年世界上第一例体外受精（IVF）婴儿和1992年第一个卵胞浆内单精子注射技术（ICSI）婴儿诞生以来，辅助生殖技术（ART）快速发展并日趋成熟，通过此技术出生的婴儿越来越多。ART技术包括控制下超促排卵（COH）、宫腔内人工授精（IUI）、IVF、ICSI、胚胎体外培养、辅助孵化（AH）、冻融胚胎移植（FET）和卵母细胞体外成熟（IVM）等。早在20世纪80年代，人们就开始关注IVF的出生缺陷风险问题，尤其是ICSI的问世以后［1］。近年来，随着ART子代在人群中比例的增加，越来越多的学者开始关注ART的安全性问题，并进行了有关方面的研究。但是，ART是否增加子代出生缺陷的风险目前还存在争议。本文就近年来有关方面研究做一综述，探讨ART技术对出生缺陷的影响。

1 ART与出生缺陷

来自中国的一项包含7个医院生殖中心的15 405名ART子代的多中心大样本研究显示，ART出生缺陷率为1．2%（189／15 405），和普通人群（1．4%）没有明显差别［2］。后来的一些研究也表明，ART技术并未增加新生儿的出生缺陷率［3－4］。然而另一些研究却得出相反的结论［5］。Hansen等［5－6］先后进行了系统性综述和 Meta分析，结果显示，ART出生儿比自然妊娠儿有着更高的出生缺陷风险 （RR 1．32，95%CI 1．24～1．42）。Parazzini等［7］的研究证明了上述观点，且当校正了胎儿和母亲因素后，ART的重大出生缺陷风险增高（OR 1．25，95%CI 1．12～1．39），尤其是眼（OR 1．81，95%CI 1．04～3．16）、头颈（OR 1．37，95%CI 1．00～1．86）、心脏（OR 1．41，95%CI 1．22～1．64）和泌尿生殖系统（OR 1．40，95%CI 1．09～1．82）［8］。此外，Boulet等［9］发现一种或多种非染色体性缺陷的患病率，在ART新生儿中为58．59／万，在非ART新生儿中为47．50／万，当校正了母亲的特征和出生年份后上述关系仍有意义（aRR 1．28，95%CI 1．15～1．42）。有研究表明，尽管其父亲具有正常的精子发生，ART男性子代Y染色体生精基因（AZF）的微缺失发生率增高，基因突变风险增加［10］。从这些研究中可以看出，ART可以导致某些出生缺陷的患病率增高。同样，2016年欧洲年会一项来自丹麦、芬兰、挪威和瑞典的队列研究显示，20年间，ART和自然妊娠儿童出生缺陷的相对风险没有改变，ART单胎相较自然妊娠单胎，出生缺陷风险升高。

2 ．ART常规技术与出生缺陷

2．1 ．COH

COH是指在可控范围内用药物刺激多个卵泡同步生长发育和成熟，以增加妊娠机会。由于多卵泡发育而出现非生理性高浓度雌激素水平，并在孕早期也维持较高水平［11］。这种非生理状态的内分泌环境，作用于配子和胚胎发育的关键时期，是否会引起ART婴儿的出生缺陷，是人们一直关注的问题。诱发排卵药物的使用，会增加卵子非整倍体的可能［12］。美国的一项病例对照研究表明，氯米芬的使用与出生缺陷有关［13］，其局限性是未区分不孕本身及氯米芬的影响。Chen等［14］对2013年1月－2014年5月通过IVF或ICSI出生的婴儿进行回顾性队列研究（2060例中1622是FET出生婴儿），包括黄体期促排LPS（587例中458FET）、标准促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）短方案（1257例中984FET），微刺激（216例中180FET），3种方案出生缺陷率分别为1．02%、0．64%和0．46%，差异无统计学意义。另外一项基于人群的前瞻性队列研究，通过对12孕周前的ART和自然妊娠孕妇的定期宫内超声检查结果分析，得出促性腺激素（Gn）是妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠高血压疾病（PE）和妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）的危险因素；而黄体酮支持对其无影响，是安全的［4］。故在COH过程中应尽可能减少Gn的使用剂量。关于不孕药物治疗是否会增加出生缺陷风险，还需要更大人群的研究来进一步证实。

2．2 胚胎体外培养

动物实验表明，体外培养和培养液中的某些成分可能会导致基因印记异常［15］。葡萄糖浓度和血清含量可能对卵裂率、DNA甲基化和基因印记产生影响，从而降低胚胎质量，导致子代某些表观遗传学的改变，进而导致出生缺陷。

2．3 IVF

一些研究认为，常规IVF并未增加子代出生缺陷发生率［16］。另一些研究认为，IVF子代畸形风险增加，且有重大出生缺陷发生［17］。与自然妊娠单胎相比，IVF单胎有着更高的重大出生缺陷率（aOR 2．0，95%CI 1．3～3．1）；与自然妊娠双胎相比，IVF双胎（aOR 3．0，95%CI 1．6－5．6）和IVF性别不同双胎（aOR 3．7，95%CI 1．1～16．9）重大出生缺陷率增加［18］。

2．4 ICSI

ICSI是借助显微操作系统将单一精子注射入卵子内使其受精的技术，自1992年问世以来，在临床上迅速开展。早期研究认为足月ICSI出生儿发育正常［19］，之后一些研究则认为ICSI的畸形风险增加［20－21］。其中南澳大利亚的一项研究显示，IVF使出生缺陷率增高的危险性在校正了父母因素后不再显著，而ICSI在校正了相关因素后出生缺陷风险仍明显增加［22］。这可能与ICSI避开了自然受精过程中的自然选择有关，使原本自然状态下不能受精的异常精子，将其携带有遗传风险的缺陷基因带入胚胎中，引起胚胎发育异常而致出生缺陷，同时ICSI是一种有创性操作，可能会损伤卵子的超微结构。有研究表明，ICSI子代发生Y染色体微缺失的概率明显增高［10］。

ICSI是否比IVF存在更高的风险目前尚无定论。Lie等［23］分析发现，ICSI与IVF相比并没有显著增加各种心血管缺陷、肌肉骨骼缺陷、尿道下裂、神经管缺陷和唇腭裂的发生率。另一项Meta分析也显示IVF和ICSI间的出生缺陷风险无明显差别［20］。Yin等［24］对经 ART出生的4236名儿童出生时和3年后的出生缺陷情况进行了随访发现，ICSI的早产率、多胎妊娠率和性别比（男／女）低于IVF；出生时缺陷率2．2%，3年后随访缺陷率加倍（5．2%）；出生时ICSI和IVF男婴出生缺陷率无明显差别，3年后ICSI男婴出生缺陷率（8．6%）却明显高于IVF男婴（5．2%）。日本的 Ooki［25］也发现，ICSI比IVF出生缺陷率稍高。而Farhangniya等［17］在德黑兰的研究却显示IVF的出生缺陷风险是ICSI的2．73倍（P＝0．018）。

IMSI是指显微操作选择精子注射到卵泡浆内，即用特殊显微镜把精子放大6000倍以上，准确无误的选择健康精子进行注射的方法。因对精子的放大倍数更高，能够发现标准ICSI中低倍镜下无法发现的异常精子。目前对于最好最健康精子的定义还不清晰，甚至存在争论，因此剔除异常精子显得更为重要。有研究指出，有空泡和无空泡精子所形成的第3天胚胎质量无明显差别，但具有大空泡精子相比无或小空泡精子的囊胚形成率显著降低，故要避免选择具有大空泡的精子［26］。2005年－2010年Cassuto等［21］比较了标准ICSI和IMSI儿童的重大出生缺陷风险，这是第一篇有关IMSI重大出生缺陷的前瞻性研究，结果显示，IMSI的重大出生缺陷风险（1．33%）明显低于ICSI（3．80%），尤其在男婴当中。且在孕母年龄较大的夫妇中进行IMSI，相比标准ICSI能获得更高的囊胚形成率、胚胎植入率和临床妊娠率［27］，故使用IMSI能够获得更好的结局。

2．5 FET

胚胎冷冻保存复苏技术可使一次取卵周期获得的胚胎得以保存，增加患者胚胎移植的机会，提高累积妊娠率，预防卵巢过度刺激综合征（OHSS），也是保存生育力的一种方式。据报道冻胚移植出生缺陷率为2．4%，而鲜胚移植为1．9%（OR＝1．41，95%CI 0．96～2．10）［28］。但有研究认为冻融胚胎移植与新鲜胚胎移植的染色体异常率、重大先天性异常风险和围产期结局无明显差别［29－30］。另有研究发现，与新鲜胚胎移植相比，胚胎冷冻复苏技术不但没有增加出生缺陷风险，反而有更好的新生儿结局［31］。丹麦的一项队列研究显示，冻胚组有着更高的出生体重；与自然妊娠组相比，冻胚组的围产儿死亡率、极早产（＜34周）和新生儿入院的校正风险明显增高；与鲜胚组相比，冻胚组的低出生体重和早产的发生风险降低；而3组出生缺陷率、神经系统后遗症、恶性肿瘤和印记相关疾病未见明显差别［31］。有研究称，FET可以降低ART导致的早期胚胎发育缺陷风险［32］。例如，新鲜胚胎ICSI会增加出生缺陷风险，而冻融胚胎则不会［22］，冻融胚胎移植比新鲜胚胎移植的出生缺陷率低［24］。造成冻融胚胎移植低出生缺陷率的可能原因是，新鲜周期COH造成内分泌环境异常，对胚胎产生不良影响，而冷冻复苏周期则无这种影响。当分开比较FET单胎和多胎时，冻融胚胎移植和新鲜胚胎移植的IVF单胎妊娠出生缺陷风险没有差别，但冻融胚胎移植比新鲜胚胎移植的双胎妊娠出生缺陷风险增高［33］。随后，Ooki［25］发现，与新鲜胎胚移植相比，冻融胚胎移植的出生缺陷率明显降低，但冻融胚胎移植比新鲜胚胎移植的多胎妊娠出生缺陷率明显增高。另有报道显示，仅在ICSI单胎妊娠中，冻融胚胎移植比新鲜胚胎移植有着更高的出生缺陷率；多胎妊娠中则无［29］。

2．6 AH

AH已普及多年，是指将体外受精形成的胚胎移植到宫腔前，使用激光束在胚胎透明带上打孔或削薄，从而使胚胎易从透明带中孵出的技术，可以提高胚胎的着床率。但对透明带的操作过程可能会损伤细胞内结构，影响细胞内环境调节。最近的一篇研究发现在单胎妊娠中，AH与出生缺陷相关（aRR 1．55，95%CI 1．10～2．19），可使非染色体性缺陷的危险性轻度增加［9］。然而，这或许是其他潜在因素导致的。

2．7 不同精子来源

在辅助生殖技术中精子的来源可有多种途径，如射精精子、睾丸／附睾穿刺所得精子和精子库供精精子，以此满足不同人群的需要。大部分研究认为ART中使用精子库精子是安全的。一项研究比较了利用精子库供精AID／IVF／ICSI的出生情况，结果没有发现使用精子库精子导致性传播疾病的事件［34］。无精症患者可以通过睾丸或附睾精子ICSI来获得后代。通过睾丸或附睾穿刺所得到的精子与正常射精所得精子，在形态、活力及遗传物质等方面可能存在差异，可能导致胚胎发育异常，增加子代出生缺陷的风险。在严重少弱精患者中，使用睾丸精子（TESE）与射精精子进行ICSI的出生儿童发育情况没有差别［35］。TESE－ICSI没有增加重大出生缺陷和发育损伤的趋势，对胚胎形成和胎儿发育没有不良影响［36］。Woldringh等［37］对使用不同来源精子ICSI儿童的染色体核型、先天异常情况和相关随访结果进行了系统性综述，结果显示核型异常在射精精子ICSI为2．8%（55／1973），附睾精子ICSI为0（0／31），睾丸精子ICSI为2．6%（5／191）；重大出生缺陷在射精精子ICSI为4．4%（543／12377），附睾精子ICSI为3．2%（17／533），在睾丸精子ICSI为4．6%（31／670），结果没有统计学差异。中国的一项回顾性研究发现，采用自然射精、附睾穿刺和他人供精方式出生的子代出生缺陷率分别为1．1%、1．2%和0．8%，差异无统计学意义（P＞0．05）［16］。可以看出，不同精子获取方式与子代出生缺陷发生风险无关。

2．8 多胎妊娠

众多研究认为，ART单胎和多胎妊娠均会造成新生儿的先天畸形风险增加［6－9］，某些研究者认为单胎和多胎妊娠出生缺陷无差异［3］，另一些研究者认为出生缺陷的影响在多胎中更明显［16］，且随着多胎妊娠胎数的增加而增加［14］。这可能与多胎妊娠导致妊娠期并发症和不良妊娠结局的风险增加等原因有关，也可能与遗传因素有关。一项关于ART双胎出生缺陷一致率的研究显示，任何一种出生缺陷的先证一致率（8．9%）与同胞对的再发风险率（8．8%）相近，说明某些出生缺陷具有家族聚集性，与多因素遗传相关［38］。有研究认为，在多胎妊娠中，ART与出生缺陷没有明显的相关性，仅在单胎妊娠中，ART与房间隔缺损（aOR＝2．1，95%CI 1．1～4．0）、唇裂伴或不伴有腭裂（aOR＝2．4，95%CI1．2～5．1）、食管闭锁（aOR＝4．5，95%CI1．9～10．5）、肛门直肠闭锁（aOR＝3．7，95%CI1．5～9．1）相关［39］。这在最近的一项研究中得到证实，Davies等［40］将ART正常单胎妊娠与双胎妊娠伴随移植后6～8周空孕囊、伴随8周后流产和正常双胎妊娠进行比较，得出正常双胎妊娠的出生缺陷率为7．9%，伴有空孕囊妊娠的出生缺陷率为14．6%，伴有6～8周后流产妊娠的出生缺陷率为11．6%；与ART正常单胎妊娠比较，空孕囊的存在增加了单一缺陷（OR＝1．90，95%CI＝1．09～3．30）和多种缺陷（OR＝2．87，95%CI＝1．31～6．28）的风险。由此可见，双胎妊娠伴随早期流产增加了剩余单胎的出生缺陷风险。ART单胎出生缺陷风险增加，可能是由于其本身来源于双胎导致的，不能存活胎儿释放的化学产物和激素等刺激，导致宫内环境改变，影响胎盘和存活胎儿的基因表达［41］。同时，共存胚胎可能接受了同样的卵巢刺激和胚胎培养周期，即接受了相同的可能影响其发育的暴露因素，因此，空孕囊的存在能够反映胚胎的质量。由此得出，ART单胎和多胎妊娠对新生儿出生缺陷的影响，可能与遗传因素、移植胚胎本身的质量、单胎妊娠的来源和多胎妊娠本身对母儿所造成的影响等因素有关。助孕夫妻应该充分了解多胎妊娠的高出生缺陷率，尽可能控制胚胎植入的数量，选择单胚胎移植。

3 其他ART技术与出生缺陷

随着ART技术的发展，近年衍生出许多新技术，包括卵母细胞体外成熟（IVM）、人工卵母细胞激活（AOA）、玻璃化冷冻卵子等技术。关于这些新技术的安全性报告还很少。有研究得出任一种出生缺陷的 OR值，IVM 为1．42（95%CI 0．52～3．91），未增加出生缺陷风险［42］。通过玻璃化冷冻卵子技术出生的儿童，出生缺陷率为2．5%，与普通人群发病率相同［43］，新技术对出生婴儿的生长没有负面影响。但对于新技术的安全性，有必要继续研究并长期随访来进一步评估。

4 小结

总的来说，大多数ART子代是健康的。关于ART是否增加或引发出生缺陷目前尚无定论。不孕夫妇自身的年龄、不孕背景、促排卵药物治疗、多胎妊娠和ART技术操作过程都可能是出生缺陷的影响因素。我们还需要知道很多有关ART出生缺陷的研究有明显的方法学限制，比如多数研究是基于ART与自然妊娠的对照研究，而不是与有不孕背景的自然妊娠人群的比较；未考虑可能的混杂因素，如不孕的时间、类型、不孕夫妇的年龄等；对出生缺陷的随访时间和诊断标准不一致；出生缺陷统计是否包括流产和死胎不统一等。同时，由于第一例试管婴儿出生至今只有30余年，大部分研究随访时间较短，但有些疾病如心血管疾病一般是在成年后才出现，因此，对ART儿童继续青春期到成年期的随访至关重要。另外，第一批通过IVF出生的人大部分已经妊娠生育，ART是否会对其子代产生影响也需要进一步的随访研究。关于ART的安全性问题，未来需要继续开展大规模的人群长期随访得出结论。

［1］ Lancaster PA．Obstetric outcome［J］．Clin Obstet Gynaecol，1985，12（4）：847－864．

［2］ Yan J，Huang G，Sun Y ，et al．Birth defects after assisted reproductive technologies in China：analysis of 15405offspring in seven centers （2004to 2008）［J］．Fertil Steril，2011，95（1）：458－460．

［3］ Ricciarelli E，Bruna I，Verdu V，et al．Impact of assisted reproduction treatments on Spanish newborns：report of 14，119 pregnancies［J］．J Assist Reprod Genet，2013，30：897－905．

［4］ Jie Z，Yiling D，Ling Y．Association of assisted reproductive technology with adverse pregnancy outcomes［J］．Iran J Reprod Med，2015，13（3）：169－180．

［5］ Hansen M，Bower C，Milne E，et al．Assisted reproductive technologies and the risk of birth defects－a systematic review［J］．Human Reproduction，2005，20（2）：328－338．

［6］ Hansen M，Kurinczuk JJ，Milne E，et al．Assisted reproductive technology and birth defects：a systematic review and meta－analysis［J］．Hum Reprod Update，2013，19（4）：330－53．

［7］ Parazzini F，Cipriani S，Bulfoni G，et al．The risk of birth defects after assisted reproduction［J］．J Assist Reprod Genet，2015，32（3）：379－385．

［8］ Kelley－Quon LI，Tseng CH，Janzen C，et al．Congenital malformations associated with assisted reproductive technology：a California statewideanalysis［J］．J Pediatr Surg，2013，48（6）：1218－1224．

［9］ Boulet SL，Kirby RS，Reefhuis J，et al．Assisted Reproductive Technology and Birth Defects Among Liveborn Infants in Florida，Massachusetts and Michigan，2000－2010［J］．JAMA Pediatr，2016，170（6）：154934．

［10］ Feng C，Wang LQ，Dong MY，et al．Assisted reproductive technology may increase clinical mutation detection in male offspring［J］．Fertility and sterility，2008，90（1）：92－96．

［11］ Hu XL，Feng C，Lin XH，et al．High maternal serum estradiol environment in the first trimester is associated with the increased risk of small－for－gestational－age birth［J］．J Clin Endocrinol Metab，2014，99（6）：2217－2224．

［12］ Ludwig M，Katalinic A，Gross S，et al．Increased prevalence of imprinting defects in patients with Angelman syndrome born to subfertile couples［J］．J Med Genet，2005，42（4）：289－291．

［13］ Reefhuis J，Honein MA，Schieve LA，et al．Use of clomiphene citrate and birth defects，National Birth Defects Prevention Study，1997－2005［J］．Hum Reprod，2011，26（2）：451－457．

［14］ Chen H，Wang Y，Lyu Q，et al．Comparison of live－birth defects after luteal－phase ovarian stimulation vs．conventional ovarian stimulation for in vitro fertilization and vitrified embryo transfer cycles［J］．Fertil Steril，2015，103（5）：1194－1201，2．

［15］ Zaitseva I，Zaitsev S，Alenina N，et al．Dynamics of DNA －demethylation in early mouse and rat embryos developed in vivo and in vitro［J］．Mol Reprod Dev，2007，74（10）：1255－1261．

［16］ 韩金兰，陈华，牛志宏，等．1998—2007年上海市体外受精一胚胎移植子代出生缺陷情况分析［J］．中华妇产科杂志，2010，45（2）：124－127．

［17］ Farhangniya M，Dortaj Rabori E，Mozafari Kermani R，et al．Comparison of Congenital Abnormalities of Infants Conceived by Assisted Reproductive Techniques versusInfants with Nat－ural Conception in Tehran［J］．Int J Fertil Steril，2013，7（3）：217－224．

［18］ Sagot P，Bechoua S，Ferdynus C，et al．Similarly increased congenital anomaly rates after intrauterine insemination and IVF technologies：a retrospective cohort study［J］．Hum Reprod，2012，27（3）：902－909．

［19］ Ludwig A，Katalinic A，Thyen U，et al．Neuromotor development and mental health at 5．5years of age of singletons born at term after intracytoplasmatic sperm injection ICSI：results of a prospective controlled single－blinded study in Germany［J］．Fertil Steril，2009，91（1）：125－132．

［20］ Wen J，Jiang J，Ding C，et al．Birth defects in children conceived by in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection：a meta－analysis［J］．Fertil Steril，2012，97（6）：1331－1337，1－4．

［21］ Cassuto NG，Hazout A，Bouret D，et al．Low birth defects by deselecting abnormal spermatozoa before ICSI［J］．Reprod Biomed Online，2014，28（1）：47－53．

［22］ Davies MJ，Moore VM，Willson KJ，et al．Reproductive technologies and the risk of birth defects［J］．N Engl J Med，2012，366（19）：1803－1813．

［23］ Lie RT，Lyngstadaas A，rstavik KH，et al．Birth defects in children conceived by ICSI compared with children conceived by other IVF－methods；a meta－analysis［J］．Int J Epidemiol，2005，34（3）：696－701．

［24］ Yin L，Hang F，Gu LJ，et al．Analysis of birth defects among children 3years after conception through assisted reproductive technologyin China［J］．Birth Defects Res A Clin Mol Teratol，2013，97（11）：744－749．

［25］ Ooki S．Birth defects after assisted reproductive technology according to the method of treatment in Japan：nationwide data between 2004and 2012［J］．Environ Health Prev Med，2015，20（6）：460－465．

［26］ Vanderzwalmen P，Hiemer A，Rubner P，et al．Blastocyst development after sperm selection at high magnification is associated with size and number of nuclear vacuoles［J］．Reprod Biomed Online，2008，17（5）：617－627．

［27］ Setti AS，Figueira RC，Braga DP，et al．Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection is beneficial in cases of advanced maternal age：aprospective randomized study［J］．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，171（2）：286－290．

［28］ Kato O，Kawasaki N，Bodri D，et al．Neonatal outcome and birth defects in 6623singletons born following minimal ovarian stimulation and vitrified versus fresh single embryo transfer［J］．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，161（1）：46－50．

［29］ Belva F，Henriet S，Van den Abbeel E，et al．Neonatal outcome of 937children born after transfer of cryopreserved embryos obtained by ICSI and IVF and comparison with outcome data of fresh ICSI and IVF cycles［J］．Hum Reprod，2008，23（10）：2227－2238．

［30］ Pelkonen S，Hartikainen AL，Ritvanen A，et al．Major congenital anomalies in children born after frozen embryo transfer：a cohort study 1995－2006［J］．Hum Reprod，2014，29（7）：1552－1557．

［31］ Pinborg A，Loft A，Aaris Henningsen AK，et al．Infant outcome of 957singletons born after frozen embryo replacement：the Danish National Cohort Study1995－2006［J］．Fertil Steril，2010，94（4）：1320－1327．

［32］ Halliday JL，Ukoumunne OC，Baker HW，et al．Increased risk of blastogenesis birth defects，arising in the first 4weeks of pregnancy，after assisted reproductive technologies［J］．Hum Reprod，2010，25（1）：59－65．

［33］ Olson CK，Keppler－Noreuil KM，Romitti PA，et al．In vitro fertilization is associated with an increase in major birth defects［J］．Fertil Steril，2005，84（5）：1308－1315．

［34］ 孙红勇，顾美娟，孙杨杨，等．精子库13 723管外供精液标本的妊娠结局分析［J］．中华男科学杂志，2013，19（9）：798－801．

［35］ Tsai CC，Huang FJ，Wang LJ，et al．Clinical outcomes and development of children born after intracytoplasmic sperm injection（ICSI）using extracted testicular sperm or ejaculated extreme severe oligoastheno－teratozoospermia sperm：a comparative study［J］．Fertil Steril，2011，96（3）：567－571．

［36］ Tsai YR，Huang FJ，Lin PY，et al．Clinical outcomes and development of children born to couples with obstructive and nonobstructive azoospermia undergoing testicular sperm extraction－intracytoplasmic sperm injection：A comparative study［J］．Taiwan J Obstet Gynecol，2015，54（2）：155－159．

［37］ Woldringh GH，Besselink DE，Tillema AH，et al．Karyotyping，congenital anomalies and follow－up of children after intracytoplasmic sperm injection with non－ejaculated sperm：a systematic review［J］．Hum Reprod Update，2010，16（1）：12－9．

［38］ Ooki S．Concordance rates of birth defects after assisted reproductive technology among 17258Japanese twinpregnancies：a nationwide survey，2004－2009［J］．J Epidemiol，2013，23（1）：63－69．

［39］ Reefhuis J，Honein MA，Schieve LA，et al．Assisted reproductive technology and major structural birth defects in the United States［J］．Hum Reprod，2009，24（2）：360－366．

［40］ Davies MJ，Rumbold AR，Whitrow MJ，et al．Spontaneous loss of a co－twin and the risk of birth defects after assisted conception［J］．J Dev Orig Health Dis，2016 ，4：1－7．

［41］ Santos MA，Kuijk EW，Macklon NS．The impact of ovarian stimulation for IVF on the developing embryo［J］．Reproduction，2010，139（1）：23－34．

［42］ Buckett WM，Chian RC，Holzer H，et al．Obstetric outcomes and congenital abnormalities after in vitro maturation，in vitro fertilization，and intracytoplasmic sperm injection［J］．Obstet Gynecol，2007，110（4）：885－891．

［43］ Chian RC，Huang JY，Tan SL，et al．Obstetric and perinatal outcome in 200infants conceived from vitrified oocytes［J］．Reprod Biomed Online，2008，16（5）：608－610．

10．3969／j．issn．1004－8189．2017．09．022

2016－12－23

2017－02－09

张 璐］