公立医院管理模式中的伦理缺失及其原因分析

岳丹琪，王雁菊， 郭晓曦

(中国医科大学人文社科学院，辽宁 沈阳 110122，lanzhuziqi0118@163.com)

公立医院管理模式中的伦理缺失及其原因分析

岳丹琪，王雁菊*， 郭晓曦

(中国医科大学人文社科学院，辽宁 沈阳 110122，lanzhuziqi0118@163.com)

当前公立医院内部管理问题突出，管理模式中伦理缺失现象严重，从管理的思想到方式甚至目的上均有所体现，致使管理者在医院管理问题上产生了矛盾甚至错误。这种伦理缺失现象既有着历史背景原因同时也有着运行机制和工作人员思想的问题。其外部原因表现在公立医院形成及演变的特殊性和医生职业定位上，内部原因则体现为医院人员选拔机制与管理机制上。正确认识公立医院管理伦理缺失表现并认真分析其产生原因，探索合适的解决机制才有可能使公立医院在医疗体制改革潮流中立稳脚跟。

管理模式；伦理缺失；公立医院；医院管理

公立医院改革及试点工作的推进，社会保险制度的发展，为我国公立医院提供了一个相对稳定的外部环境，但其内部管理问题突出，管理层普遍存在管理恶习，管理层和被管理层之间信息沟通出现障碍，管理模式扭曲，往往“以权树威”代替“以德树威”，无法真正做到“以人为本”，医院内部人际关系冷漠[1]，导致医院内部运行机制效率低下。医院管理层忽视医际关系建设极可能致使公立医院出现医患关系恶劣、医疗单位恶性竞争的局面，造成医疗市场的混乱。

1 公立医院管理模式中伦理缺失表现

1.1 管理理念中的伦理缺失表现

第一，管理思想内容形式化。当前大多数公立医院管理层以中老年医疗技术人才为主要构成部分，有些缺乏行为动力，忽视管理伦理相关知识的学习和更新，忽略甚至破坏了年轻员工的创造性，思想保守老化继而形成了形式化、书面化的管理思想。第二，地位认知官本化。医院管理者往往因为习惯于行政化的管理模式，错误定位医院工作人员同自身的关系，形成命令者与执行命令者的医际关系。部分管理者未树立“以人为本”的管理理念，未将医务工作者作为医院管理中的要素，无法以医务工作人员为中心进行管理[2]。第三，管理模式思维教条化。由于医院管理者往往既需要从医院整体利益出发，又需考虑医院内部具体工作，易因疲劳产生管理惰性。有些管理者由于对新工作环境的恐慌，害怕触动既有小团体利益，只延续原管理层的管理模式；有些则套用行业管理方式，以一种“不求有功，但求无过”的管理心态管理医院；有些利用自己原岗位的管理手段，将过去的工作习惯带到新的岗位上。

1.2 管理方式中的伦理缺失表现

第一，组织行为缺乏民主性，注重员工资历，忽视提供成长平台。医院管理方法多为封闭性、经验性的粗放管理方式。某些科室管理者不肯同科室其他人员合作，甚至不教授医疗技术，医院新进员工的成长只依靠“老人带新人”的套路培养模式[3]，易滋生小群体观念。第二，激励手段物质化，评价指标单一性。多数公立医院采取各科室单独核算以及各单元独立计算收支情况来分配其奖金数额的模式，虽一定程度上提升了个人工作积极性，却无法体现医院整体效益对个人收入分配的影响，易导致职工片面追求科室及个人利益。以工作量为主要指标的绩效评价体系，未将服务态度和服务质量完全纳入到评价标准之中，易使医务工作人员只重治疗数量而忽视治疗质量。第三，医学伦理教育力度不足，情感化解机制缺失。医院工作人员的质量意识及质量管理体系培训课程被割裂为单独模块，无法融入医务工作者技能培训之中[4]，医院党委办公室负责职业道德的教育与培训方式使接受培训者易从管理者角度学习道德知识，缺乏对“平等主体地位”这一思想的认识。医生和护士等医务工作者作为医疗服务的直接提供者，每日接触到大批患者，受到了大量消极情绪的刺激，加上缺乏自我调节时间或者自我调节能力且没有具体能够发泄不满情绪的场所或设备，只会致使消极情绪累积，导致自身的损伤。

1.3 管理目的中的伦理缺失表现

第一，注重物质满足，轻视精神所需。医院运作大多以经济与技术服务为主，出现医疗事故时多寻找技术或者经济原因，惩处重点放在经济制裁和职位削裁上，很少甚至从未从伦理角度进行医疗问题的分析与处理[5]。中国传统表达机制影响之下致使人文教育缺乏的公立医院管理中管理者与被管理者无法有效进行感情交流，被管理者往往缺乏对医院管理和医疗服务的情感体验，缺乏医院归属感。第二，放大经济效益，缩小社会效益。公立医院作为医疗行业中的经营单位，必须通过收取适当医疗费用以保证正常运作，因而不可避免地具有营利性的一面。当前市场化办理公立医院的理念使医院领导层错误地把公立医院认为是同企业一样自负盈亏的经济实体，将经济利益作为其运营目标。医院管理者往往无法同时看到社会效益与经济效益的交互影响作用，兼顾两种效益，有些甚至忘记医疗服务是一种具有公益性的特别的服务体系。

2 公立医院管理模式伦理缺失原因分析

2.1 医院管理伦理缺失的外部原因

2.1.1 现代医院形成背景的特殊性和演变过程的约束性。

我国现代医院形成发展于战乱中，抗日战争和解放战争时期，医院中的医务工作人员将工作重心倾向于对军队的服务，形成了以爱国主义为核心的绝对服从组织的神圣伦理精神，很少甚至不考虑个人的需求，这种精神长期影响了我国医疗工作者的认识。建国初期，医院内所运行的管理模式是“一长制”，国家独立办院，对医院内的医务工作人员实行“吃大锅饭”的“包养模式”，对医院内管理者采取了严格的行政管理手段，医疗事业成了纯福利性事业。之后提出各级卫生机构实行院长、所长或站长负责制，扩大卫生机构的经营管理自主权，形成了院长负责制、党委领导下院长负责制并存的局面[6]。进入市场经济体制时期，政府开始采取“放权”政策，依靠经济手段来管理医院等相关卫生部门，这一阶段院长在行政安排下掌管医院绝大部分经济权能，却未能掌握人事权能，院长被限定为行政派遣制的医院负责人，不需要完全对医院内工作人员的发展和成长负责，造成医院管理者散漫的管理工作态度。

2.1.2 医生职业与医生主体社会定位的模糊性。

汉代时确立了官医与民间医生之分时，医生作为职业和医生作为个体便产生了，社会对官医这一职业产生了行政崇拜，对其医术有保留态度，而民医这一职业的医术得到了肯定，但其社会地位却受到了贬斥。到了近代时期，由于战争影响致使医生忙于从事医疗工作，作为“奉献”一词的代表者，其社会地位却未得到提升，这一时期形成的医生自我奉献的献身精神致使社会大众将作为职业的医生和作为个体的医生混为一谈，将职业中绝对的自我牺牲精神附加到每个医生个体之上，医生职业神圣化的同时迫使医生个体神圣化。进入社会市场经济之后，当医生个体开始赚取经济利益时就导致公众对作为职业的医生群体性质产生了严重的怀疑。

2.2 医院管理伦理缺失的内部原因

2.2.1 选拔机制守旧，缺乏职业化培训。

多数公立医院仍采取传统的“医生-医疗专家-院长”的人才培养模式，医院的选拔机制成了只要有优秀的医疗技术，医疗技术人员就具有管理的资质，就能够成为一名管理者。这种风气使医院管理层在获得管理岗位之后仍可能将工作重心放在医疗技术上，以免因为医疗技术的减弱而失去管理者的地位。医疗技术高超的医疗人员将管理者岗位作为自己的医疗技术得到认可的评价标准，无法真正理解管理者岗位所包含的责任与权利，也就无法充分行使管理者的职能，承担管理者责任。医院管理职业化尚未形成机制，而公立医院管理最大的不足是由于管理层的非职业化，出现担任院长职务的医疗专家难以集中精力进行医院管理的现象[7]。我国公立医院均隶属于卫生行政部门，事业单位的等级化、行政化运作体制也被运用于公立医院之中，卫生行政部门的行为使其全面管理医院事务，上级部门指定领导负责人，实行院长负责制，这也就意味着医院并非真正的法人主体。

2.2.2 管理层依附行政，不重视医院发展。

当前我国公立医院管理层之间是一种下级对上级负责的形式，管理层之间通常以会议的形式实施权力分配，院长通过办公例会对各职能副院长下发文件，副院长往往直接通过命令或指示的方式对各科主任下达科室任务，而非利用中层干部会议进行商讨和反馈。因而医院各个职能科室提供医学专业意见和反馈信息这一职责在实践中却变为执行上层管理者交办的任务和指标[8]。而院级管理者多是兼职，无暇顾及行政事务，其权力往往下放到各个职能副院长处，通过副院长向各职能部门发散权力，但目前公立医院内各职能科室却无法正确认清自身的职能，有些甚至无法认清自己应负责的部门，形成了只要是上级任务就去做的现象，导致医院的各职能科室只是疲于应对行政事务，无暇顾及科室医技发展和人员发展。可以看出在医院中管理层之间的委托关系任务多样化，指令层级不明，执行顺序不清楚，使得医院管理者只顾应付岗位任务而无暇顾及医院整体效益甚至是公益性问题，导致医院公益性不显著甚至是有所丧失[9]。

3 解决机制构建探索

3.1 管理思想：“以人为本”

医院管理者需要将医院工作人员作为医院管理中的核心要素对待，思想上“以人为本”，要求管理者应当做到：第一，尊重工作人员的存在感。管理者要有了解全院医务工作者基本信息的思想高度和行动力，切实用心和行动对每位医务工作者做到心之所系；第二，要尽心了解工作人员的需求。不仅注重物质需求，而且需要关注被管理者的精神所需；第三，以情相系，以心相待。医院工作者受我国传统文化熏陶，在这一群体中，人际关系是情感纽带，因此管理者需要建设一个充满浓郁人情和满足自我情感归属的医院。

3.2 管理行为：“自省监督”

医院管理者应将“每日三省吾身”作为提升自我管理资质的基本，行为上“自省监督”要求管理者应当做到：第一，正确认识本职所在。避免将思想重心放置于行政等级之中，须将医院管理作为本职工作，分清管理职权，分清公义和私义、公职与个人感情；第二，遵守既定规范。身正行正，以规范和制度约束权力，带头做好规范内的本职工作，起到模范作用；第三，内部监督。医院管理层可以建立医德档案记录自身医德作风，在自省之外定期组织管理层人员内部互相审查，不定时视察工作，做好工作监督。

3.3 管理目的：“全面发展”

医院管理者需要全面分析周边影响因素，目的上“全面发展”要求管理者应当做到：第一，明确医院性质同时也兼顾到医院工作人员、医院服务对象以及整个国家内的卫生系统的利益；第二，完全投入管理工作。对管理工作有耐心，有恒心，具有决断力和果断力；第三，丰富伦理知识和人际沟通能力，树立管理威信；第四，定期开展医学人文课程班，做好医学院校与医院对医学伦理学课程教育的衔接工作。

总之，公立医院内部管理模式改革是公立医院改革内容中不可忽视的一部分，只要内部管理问题在伦理层面得到提升，就能使内部工作人员与管理层之间形成和谐的人际关系，使公立医院在改革的洪流中立稳脚跟并能够有更加长远持续的发展。

[1] 龚天平，邹寿长. 论现代管理伦理的和谐理念[J].湖南师范大学社会科学学报,2003,32(1)：21-25.

[2] 卢建敏. 强化人文关怀的医疗服务理念 [J].中华医院管理杂志，2007，23(3)：213-214.

[3] 宋昌稳. 医院目标管理的概念[M]//姚震，宋昌稳，苏维.医院科学管理一千问.成都：四川科学技术出版社，2013:127-156.

[4] 孟祥村. 人力资源控制程序[M]//孟祥村，靳启芹，赵青.医院质量管理程序.北京：军事医学科学出版社，2009:18-20.

[5] 陈佩，许善华. 现代医院管理伦理的实践与探索[J].医院院长论坛，2012(2)：26-28.

[6] 吕力.管理伦理原则、多元性及折中管理学“实践导向”中的伦理问题[J].管理学报，2012,9(9)：1277-1283.

[7] 张卫东，李华. 基于双层多任务委托代理模型的公立医院公益性研究[J].中国医院管理，2014，34(4)：21-23.

[8] 李立红，杨小丽，魏晶，等. 公立医院分流改革过程中国有资产流失问题研究[J].医学与哲学，2014，35(12A)：73-76.

[9] 王兵. 中国管理伦理的历史逻辑与现实路径[J].唯实(哲学视界),2010(Z1)：83-87.

〔修回日期 2016-10-18〕

〔编 辑 曹欢欢〕

Lack of Ethics in Public Hospital Management Model and Analysis of Its Reasons

YUEDanqi,WANGYanju,GUOXiaoxi

(FacultyofHumanitiesandSocialScience,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110122,China,E-mail:lanzhuziqi0118@163.com)

Currently, management problems in public hospitals are serious and the phenomena of lack of ethics in management model are severe, which reflected on the management thoughts, methods and even goals, resulting in that the managers make contradictions and even mistakes in the hospital management. The lack of ethics is due not only to historical background but also operating mechanism and ideological question of working stuff. The outside reasons include the specialty of public hospitals formulation and development and the career anchor of doctors,while the inside reasons give a reflection on the selection and management mechanism of human source. Only when we correctly understand the manifestation of lack of ethics in public hospital management and carefully analyze the reasons, and explore the appropriate settlement mechanism, can public hospital root itself in the stem of medical system reform.

Management Model; Lack of Ethics; Public Hospital; Hospital Management

R-052

A

1001-8565(2017)01-0101-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.01.24

2016-07-11〕

*通信作者,E-mail:yanjuwang7@163.com