1例超低出生体重儿的护理体会

冯彩云

1例超低出生体重儿的护理体会

冯彩云

总结1例超低出生体重儿成功救治的临床护理经验。通过重症监护病房护理小组制定集束化护理措施，给予呼吸道管理、体温管理、营养支持、发育支持等措施，患儿住院四个月好转出院。

超低出生体重儿；集束化；护理

超低出生体重儿（extremely low birth weight infan，ELBWI）是指出生体重＜1 000 g的新生儿[1]，由于其各器官功能发育不完善、抵抗力极低，易发生各种并发症。进入20世纪80年代，出生体质量＜1 000g、胎龄＜28周的ELBWI成为研究热点，研究的方向向出生体质量500～750 g、胎龄20～25周的生命极限挑战。我院于2014年11月10日收治1例28+1周的早产儿，通过对该患儿的成功护理，体会到合理集束化护理对疾病康复的重要性。现将护理体会汇报如下.

1 病例资料

患儿，女，胎龄28+1周，出生体质量950 g，因“其母早发型重度子痫前期、胎盘早剥，剖宫产娩出”于2014年11月10日20：35入院。出生史：APGAR评分1 min 5分（皮肤、呼吸、心率、喉反射、肌张力各扣1分），予心肺复苏后5 min APGAR评分9分（呼吸扣1分）。入院诊断：

（1）早产儿。

（2）超低出生体重儿。

（3）新生儿窒息。病程中。

主要阳性检查结果：反复贫血（99～106 g/L）；X线检查：全胸片示两肺野透亮度减低，两肺见散在致密影，考虑两肺渗出性病变；心超检查：动脉导管未闭，卵圆孔未闭、房间隔缺损。住院期间：保暖，监测生命体征，配合医生予肺泡表面活性物质使用，抗感染补液，氟康唑[2]预防真菌感染,输红细胞支持治疗。辅助通气从有创机械通气逐步过渡到无创CPAP通气，再过渡到鼻导管给氧及逐步停氧。营养支持从禁食到早期予微量喂养及PICC置管静脉营养。患儿生命体征平稳， 进奶75 ml/次，体质量增至3.37 kg，住院136 d出院。

2 护理

2.1 呼吸护理

2.1.1 吸痰护理 采取适时吸痰、按需湿化的吸痰管理。护理该患儿初期采取的是开放式吸痰，但该操作对患儿气道黏膜的过度刺激易引起反射性心跳呼吸骤停，该患儿在此法吸痰期间发生3次心跳骤停，经及时心肺复苏恢复自主心跳。在该患儿机械通气1月后，我科引进了新生儿6号密闭式吸痰管，密闭式吸痰管上有刻度显示，在插入吸痰管时注意插入吸痰管刻度与气管导管刻度一致时，停止继续送入吸痰管，开始打开负压进行吸痰，避免了由于吸痰管对气道黏膜的强烈刺激引起心跳骤停，此装置无需分离呼吸机，吸痰操作时减少了中断辅助通气对患儿的影响，吸痰操作对患儿心率及氧合影响较小，吸痰期间经皮氧饱和度波动在85%～92%。该患儿改用密闭式吸痰管吸痰后，未再发生心跳呼吸骤停现象。

2.1.2 体位管理 美国胸科学会、加拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高床头（30°～45°）可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的患者，可减少胃内容物反流导致的误吸[3]。

2.1.3 气管导管更换时间 该患儿机械通气时间长，共插管108 d。有资料显示长期气管插管患儿易发生细菌在导管定植，因此为减少VAP发生，同时又要减少反复插管对气道粘膜的损害，我科采取每1～2周更换一次气管导管。该患儿在数次更换气管导管中，有2次导管细菌培养阳性，均为表皮葡萄球菌，经过抗感染治疗，患儿在停用呼吸机后未见明显肺部感染症状。

2.2 体温管理

由于早产儿产热能力差，散热大于产热[4]，易受环境的变化影响而发生体温异常。该患儿孕周小，为满足保暖需求，同时避免体表不显性失水增加，主要以暖箱保暖为主。入院初期抢救期间采用辐射台保暖，次日即予移至双层暖箱。

2.3 营养支持

2.3.1 肠外营养 早产儿尤其ELBWI未能在宫内获得充分的营养储备,其生后的营养策略至关重要，直接影响到早产儿的生存率、住院时间长短甚至长期生长发育情况。对早产儿提倡早期、积极开始PN治疗，以提供营养素和热量支持[5]。肠外营养期间，每日监测患儿体质量，如果体质量与前1 d相比下降或增加超过30 g，及时通知医生调整肠外营养输入量[6]；定期监测患儿生化指标，预防和减少肠外营养并发症的发生，该患儿未发生肠外营养并发症。

2.3.2 肠内营养 尽量早期给予肠内微量喂养，及早发现并治疗NEC是早产ELBWI营养策略的关键。经口喂养是早产儿实现胃肠营养的最终途径，也是美国儿科学会推荐的早产儿出院标准之一[7]。该患儿住院两个月后逐步过渡为全量经口喂养，该患儿在出院时全量经口奶量为75 ml/次，每3 h一次。

2.4 发展性照顾

2.4.1 减少光线、噪音刺激 非操作时间将患儿暖箱上的遮光毯拉下，为患儿创造安静、舒适的生长环境，尤其是夜间尽量减少对患儿的刺激，早日建立日夜调节的生物节律。

2.4.2 鸟巢式护理 将床单元制成鸟巢状，患儿卧于其中达到固定和支撑体位的同时提高患儿的安全感。在床尾设置了翻身卡，两侧交叉喂养，记录喂养及侧卧方向，避免偏头的发生。

2.4.3 非营养性吸吮护理 患儿长期气管插管不能经口喂养，我们在患儿觉醒或进行侵入性操作时，给予小号安抚奶嘴，这种非营养性吸吮能够安抚患儿气管插管及其他其侵入性操作带来的不适，有效刺激胃肠组织蠕动，进一步加快胃肠道功能的成熟的同时满足患儿口欲。

2.4.4 促进神经系统发育 新生儿个体化发育支持护理及评估程序（NIDCAP），自1986年Dr．Als推广以来，已在国外很多医院实施于新生儿监护病房内的早产儿及高危新生儿。该项目以神经发育和心理发育为基础，强调对患儿的行为反应进行观察评估，采用个体化干预方案[8]。

3 小结

早产儿尤其是超低出生体质量儿并发症多，对缺氧尤其敏感，更容易发生HIE、颅内出血等。故临床工作中尽可能的避免缺氧，以减少由缺氧引发的脑病。现我科开展密闭式吸痰管的注药口注入珂立苏，用呼吸机将药液弥散到肺中，减少了患儿离氧时间。采取了密闭式吸痰法，减少了低氧血症，操作方便，每次操作时间短，降低了肺部感染率及延迟了肺部感染发生的时间，减轻了临床护理人员的劳动强度，减少吸痰并发症的发生。吸痰方法采取浅层吸痰法，减少了因吸痰而引起的心率下降、心跳骤停并发症的发生。该早产儿营养支持方案对提高早产儿存活率，缩短住院天数具有积极的意义。NIDCAp的临床应用，国内实施这种模式才处于起步阶段，如何进一步提高超低出生体质量儿的生存率和生存质量，还需要不断地探索和进一步地随访。

总之，合理有效的集束化护理在疾病转归过程中至关重要。

[1] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕. 实用新生儿学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2011：179.

[2] 顾谦学，顾红兵，李双双. 氟康唑预防极低出生体质量儿真菌感染的研究[J]. 南通大学学报：医学版，2015，35（2）：160-161.

[3] 中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南[J]. 中华内科杂志，2013，52（6）：524-543.

[4] 王卫平. 儿科学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2014：98.

[5] 成彧，李菁. 防治早产儿肠外营养相关并发症的研究进展[J]. 肠外与肠内营养，2015，22（1）：53-56.

[6] 刘丹，徐鑫芬，李秋芳. 27例超低出生体重儿肠外营养的护理[J].中华护理杂志，2015，50（1）：66-68.

[7] 李琳琳，李杨. 早产儿管饲喂养的研究进展[J]. 中华现代护理杂志，2013，48（32）：4056-4058.

[8] 沈婷. 新生儿个体化发育支持护理及评估在极低出生体重儿中的应用[J]. 护士进修杂志，2015，15（A4）：452-453.

Nursing Experience of 1 Case of Very Low Birth Weight Infants

FENG Caiyun Department of Pediatrics, Nantong First People's Hospital, Nantong Jiangsu 226001, China

To summarize the clinical nursing experience of 1 case of ultralow birth weight infants successfully treated. Through intensive care unit nursing care group formulated cluster nursing measures, giving respiratory management, temperature management, nutrition support, development support and other measures, children hospitalized for four months, improved discharged.

low birth weight infants; cluster; nursing

R473

A

1674-9316（2017）12-0151-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.12.086

江苏省南通市第一人民医院新生儿科，江苏 南通 226001