孕妇BMI与妊娠结局关系的研究进展

李 冰 综述 孔 燕 审校

1.中国人民解放军陆军总医院妇产科（北京，100700）；2.北京316医院

随着我国社会经济水平的不断提升，现代人们的价值观念及日常生活习惯也发生了巨大变化，较多人呈现肥胖体征［1］，妊娠期妇女体质量指数（BMI）超标更受到关注［2］。孕妇在妊娠前已呈现肥胖或是孕期营养补充过度均会使孕妇BMI增加过多，导致不良妊娠结局及妊娠期并发症，严重影响妇儿健康［3］。本文就孕妇肥胖与妊娠结局、妊娠期糖尿病（GDM）等并发症以及对妇儿近、远期健康的影响等进行综述，旨在为围产保健综合干预提供理论与实践参考。

1 BMI标准

1.1 孕前女性BMI标准

全球各地区、各种族都有不同文化背景及生活理念，所以客观来讲不同地区对肥胖的诊断标准也存在着较大的差异。目前国际上公认的我国成年孕前女性BMI的标准为［4］：孕前妇女正常BMI为18.5～22.9kg／m2；超标BMI为≥23kg／m2；肥胖BMI为23～24.9kg／m2；Ⅰ度肥胖 BMI为25～29.9kg／m2；Ⅱ度肥胖BMI为＞30kg／m2。

1.2 孕妇孕期BMI增加的适宜范围

对孕期BMI增加的建议，选取1997年美国产科学会制定的相关标准。产妇孕期体质量增长12.5～18kg时，产妇 BMI为＜19.8kg／m2；增长11.5～16kg时，产妇BMI为19.8～26kg／m2；增长7～11.5kg时，产妇BMI为26～29kg／m2；增长6～7kg时，产妇BMI为＞29kg／m2。该标准建议对孕期产妇BMI≥25kg／m2及BMI增加≥15kg／m2的孕妇，都应将其划分为妊娠肥胖类别。

2 孕妇肥胖与妊娠期并发症、妊娠结局的关系

育龄女性肥胖有特殊的负面效应［5］，其妊娠期并发症发生风险明显上升。相关研究显示，肥胖孕妇妊娠期较易合并患有高血压，发生GDM、子痫前期及子痫，以及发生早产、流产、难产死胎、死产等不良结局［6］。

2.1 孕妇肥胖与GDM的关系

妊娠胎盘形成并产生孕激素、胎盘泌乳素等，这些激素可降低机体对胰岛素敏感性，导致胰岛素抵抗，随之出现快速糖异生作用，胰岛素抵抗也随之增加。GDM发病机制不明，研究认为妊娠期病理生理变化可能使胰岛β细胞分泌缺陷，从而使得产妇体内的血糖浓度明显升高，长时间会导致产妇糖代谢紊乱［7］。研究显示，胰岛素抵抗作用的发挥与患者体内的多种脂肪细胞因子具有非常密切的关系，像瘦素、抵抗素、肿瘤坏死因子α（TNF?α）等［7－9］。相关研究通过比较妊娠期高血压产妇、正常妊娠产妇，以及健康未孕女性的糖耐量，发现由于妊娠期高血压患者血浆中瘦素浓度较高，导致其胰岛素敏感性大幅度下降，从而使其GDM病情越来越严重［7］。其中血浆中瘦素的合成以及分泌等均与妊娠期慢性高胰岛素血症及GDM患者胰岛素抵抗状态有一定的相关性。

Weerakiet等［8］认为，脂联素降低是GDM发生的独立高危因素。而TNF?α作用的发挥可以通过两种途径：一是能够对患者的脂肪细胞造成影响；二是能够对患者胰岛素受体的数量以及产生胰岛素的亲和力造成严重的影响。胰岛素受体在受到该种物质的影响之后其络氨酸激酶的活性就会出现大幅度的衰减，此时胰岛素受体与其受体底物之间的联系就会受到严重削弱，所以患者脂肪以及肌肉细胞上葡萄糖转运蛋白的生理作用就会受到一定程度的抑制，最终使得患者发生胰岛素抵抗［9］。

一般来讲，可以将脂肪组织分为两种：一种是棕色脂肪组织；另一种则是能够分泌大量脂肪因子的白色脂肪组织，该种组织具有活跃度非常高的内分泌功能、自分泌功能以及旁分泌功能，具备血管生物学活性的生理作用［8］。

GDM总发病率为3%～10%，孕前超重与肥胖孕妇其GDM发生率是孕前BMI正常者的2～3倍，因增多的脂肪组织持续刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，此时由于脂肪细胞的体积会显著增大，从而使得患者细胞膜上单位面积内的胰岛素受体相对减少，导致患者产生一定程度的胰岛素抵制作用，从而危及患者胰岛并使其功能的受损程度更加趋于严重化，最终导致患者体内的糖代谢紊乱，血糖进一步升高。研究表明，肥胖已经成为GDM发病的独立高危因素［10］。

2.2 孕妇肥胖与妊娠期高血压及子痫、子痫前期的关系

妊娠期孕妇血液中游离皮质激素及肾上腺皮质素等均大幅度提高。并且产妇在妊娠期间的肠道吸收能力会产生增强的趋势，与此同时期体内的雌性激素分泌水平会显著升高，综合来讲，上述各种因素均会明显的使产妇的脂肪堆积情况更为严重，倘若孕妇在此时的脂肪摄入量仍然处于较高的水平，则孕妇妊娠期高脂血症将会有较高的发生率，研究显示，孕晚期孕妇血中胆固醇可增加60%～80%，甘油三酯可增加2～3倍［11］。

肥胖和子痫是重度子痫前的两个高危因素，Bhattacharya等［12］将一定数量的孕前肥胖与相似数量的孕前体重正常的孕妇比较，发现孕前肥胖者的上述两种病发生率要显著高于孕前体重正常的研究对象。孕前BMI＞30kg／m2的孕妇，其子痫的发生率要比＜30kg／m2人群的高出2～3倍之多。

腰围可以有效预测人体内脏中的脂肪含量，腰围与妊娠期高血压有一定程度的正相关性。其原因可能为：肥胖妊娠妇女血脂代谢紊乱累及血管，动脉粥样硬化风险增加，使得孕妇细胞浸润以及滋养情况受到明显的限制，最终使得孕妇的胎盘着床程度相对较浅，所以就会有很大的可能性使孕妇引发妊娠期高血压等并发症［13－14］。

肥胖孕妇体内前列环素受到影响，而使其分泌水平减少。另外，此时患者体内的过氧化酶含量升高后，使患者的血管受其作用而产生持续收缩的现象，雌激素水平高、活性强而使得孕妇的肾小管的重吸收能力大大增强，最终引起水钠潴留；肥胖女性妊娠期血糖高会造成一定的高灌注，毛细血管性高血压发生，孕妇眼底动脉发生痉挛造成视网膜水肿以及肾血管改变导致肾脏出现缺血状态，渗透性增加，出现蛋白尿等。

2.3 孕妇肥胖与流产、早产的关系

肥胖人群在发生自然流产方面具有更大的风险。相关研究显示，肥胖的妊娠妇女自然流产与正常孕妇的比值比是1.2（95%CI：1.01～1.46）；前者习惯性流产的危险性系数也较大［15］。近期临床相关统计资料显示，目前妇产科中新生儿早产以及出生低体重等不良分娩结局对新生儿的生长以及发育具有非常严重的负面影响［16］。相关学者提出，根据目前的临床医疗水平，产妇孕前超重或是肥胖现象的发生与新生儿的分娩结局之间的关系尚不能建立非常明确的联系［17］，但对接受过不孕症治疗的孕妇而言，孕前超重及肥胖可以看成是一种自发性早产的独立预测因素［18］。

孕妇肥胖者死胎率显著高于正常BMI孕妇，同时分娩新生儿死亡率也明显较高，分析原因可能是在通过血清标志物对于孕妇胎儿遗传性疾病的分析时，会产生些许的误差；另一方面可能是对肥胖孕妇进行超声探测时，对于胎儿结构没有探测清楚［19］。

研究认为，产妇孕前肥胖与胎儿遗传性疾病的发生具有一定的关系，尤其是2型糖尿病孕妇或是叶酸缺乏的肥胖孕妇表现最为严重［19］。肥胖孕妇与正常妇女相比，前者发生新生儿死亡的概率高于后者2倍之多。死胎及死产情况的发生与产妇妊娠期高血压或是糖尿病之间没有非常明确的联系，在初产妇中，孕晚期死胎率随孕前BMI增加而上升，孕前超重及肥胖孕妇与正常组比较，初产妇早、中孕期死胎率为2：1。

2.4 孕妇肥胖与分娩期并发症的关系

2.4.1 孕妇肥胖与产后出血的关系随着孕前BMI升高，引产率及产时失血量上升，孕前超重及肥胖孕妇产后出血发生率有大幅度的提高，达到70%以上［20］。但由于医生对产后出血量的估计可能会存在一定程度的主观误差，且该类产妇的剖宫产率相对较高，所以这方面的比较在研究中很少出现。

2.4.2 BMI超标及肥胖孕妇与新生儿出生体重的相关性BMI超标孕妇，新生儿中产生巨大儿的可能性会显著增加，产妇妊娠后期的胎盘功能会受到产妇肥胖及其产生的胰岛素抵抗的影响，进而使胎儿的氨基酸以及游离脂肪酸的含量增多，使胎儿的胰腺等功能正常发挥受到威胁，最终导致新生儿巨大等不良并发症。

即使肥胖孕妇的血糖水平是处于正常范围内，分娩巨大儿的比例也会很高，孕妇在孕前以及孕中的日常生活习惯和饮食规律均会对新生儿的出生体重产生较大的影响。Voigt等［21］分析，如果孕妇血脂水平高于正常范围，则孕育的胎儿会在子宫内出现过度生长的趋势，当孕妇的血脂控制出现紊乱异常后，分娩出巨大儿的概率能够达到18%～26%［22］。孕妇肥胖与GDM是巨大儿发生的两个独立危险因素。

孕前BMI＞25kg／m2的孕妇并患有GDM，即使采用了胰岛素或者是利用饮食调节法对其血糖进行控制，并使其处于正常的范围，其分娩巨大儿的发生率仍高于BMI＜25kg／m2的孕妇；孕前BMI＜25kg／m2的GDM孕妇，用胰岛素治疗后，分娩巨大儿的发生率低于仅靠控制饮食将血糖控制至正常范围者［12］。

2.5 孕妇肥胖与难产的相关性

肥胖孕妇导致高剖宫产率。研究显示，即使肥胖孕妇无妊娠并发症及合并症，剖宫产率仍是正常体重孕妇的3倍［23］。临床资料显示，目前产科中采用剖宫产分娩的比例会随着产妇孕前BMI的升高而提高，多数研究者认为肥胖孕妇剖宫产率不断提高的影响因素可能与胎儿患有巨大儿等疾病有关；假如胎儿体重处于正常的水平，但是肥胖孕妇仍然存在腹直肌收缩力不够，以及大量的软组织堆积在盆底，使其产道受到影响而变窄，甚至出现胎位异常等严重情况。另外肥胖孕妇产钳助产率增加，分娩中盆腔脂肪大量堆积，胎儿头部下降速度慢，或阻滞产程，胎儿易受损，从而使死亡率大幅度提高；另外对于产妇而言，宫缩乏力以及产后出血等不良并发症的发生率也会大大增加［24］。

综上所述，BMI超标会导致较多妊娠期并发症、不良妊娠结局，严重影响妇儿健康。虽然随着科学技术及医疗水平的不断发展，对妊娠体质量超标的产妇可能会有更高效、安全的手术以及护理方式，但目前尚无统一的综合干预标准或指南。医护人员、产妇及家属均应对BMI超标引起重视，将孕前超重及肥胖列为高危因素，在孕前保健中进行有效指导，孕期严格体重管理，减少妊娠期并发症的发生，改善分娩质量，提高母婴安全。

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