流产后关爱随访工作现状及探索

刘芯如 林 卫

四川大学华西第二医院／出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室（成都，610041）

流产后关爱随访工作现状及探索

刘芯如 林 卫

四川大学华西第二医院／出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室（成都，610041）

编者按：“关爱至伊，流产后关爱（PAC）项目”是由中国妇女发展基金会、中华医学会计划生育学分会、国家人口计生委（现国家卫生计生委）科学技术研究所、人民网四家单位联合发起的旨在提高流产后女性有效避孕率，降低流产后1年内的重复流产的公益项目。PAC项目的标准服务包括集体宣教、一对一咨询、流产后即时落实高效的避孕措施和持续的随访服务。项目自2011年起动以来，得到全国各级各类医疗机构和广大计划生育服务提供者的热烈响应和积极参与。为更好总结和交流PAC服务的经验，在拜耳医药保健有限公司的支持下，本刊继续设置“流产后关爱”专栏，欢迎广大服务提供者和医疗机构的管理人员踊跃投稿，专栏将在稿件处理、审稿、编辑及刊用的各个环节提供便捷的服务，以便使优质的论文能够尽早付诸刊登。

流产后关爱（PAC）项目的目标是降低流产后1年内的重复流产率，在PAC工作中对随访有具体明确的要求，随访工作占据重要地位。大多数医院PAC随访工作通过门诊复诊和电话随访完成，工作量极大，随访率较低，成为影响和制约PAC持续发展的重要原因之一。针对目前随访现状、存在问题及对策方面的报道相对缺乏。本院自2014年11月开展PAC工作至今，凭借优秀的咨询团队、100%的单独咨询率、清晰的流程和管理模式，特别是科学完善的随访，迅速获得PAC专家团、中国妇女发展基金会专家、PAC同道的广泛认可。本文就本院在PAC随访中的探索进行详细阐述，并对未来工作提出思考。

1 随访的概念及现状

随访是指通过家庭访视、门诊复诊、通讯回访等方式定期或不定期了解门诊或出院病人并发症、预后、远期疗效等情况，保证患者离院后继续接受健康教育和医疗服务［2］。随访工作的开展及质量对慢病、肿瘤等需门诊长期治疗的群体预后有重要意义。针对门诊患者的随访模式探索、糖尿病等慢病患者的门诊管理、肿瘤患者的长期随访、儿童慢病追踪等做出的随访干预和尝试，正凸显出随访对门诊患者预后的重要意义，也受到越来越多的重视。目前随访工作普遍存在医生参与度低、随访系统低效、总体随访率低、信息系统随访内容不全面、对随访结果的分析深度不够等状况，影响对临床工作的客观评价，也影响临床论文在国外著名杂志上刊登［34］。

2 PAC随访现状

PAC项目对随访工作有明确的要求：需要6个月完整的随访记录，第1个月随访率＞80%，3个月随访率＞50%，3个月内高效避孕方法续用率＞30%。通过PAC随访可了解流产女性正在使用的避孕方式，告知流产女性长期获取避孕药具的途径，处理相应并发症［5］；了解流产女性使用高效避孕方法时遇到的困难及影响她们继续使用高效避孕方式的原因等；也是医疗机构对流产女性进行PAC干预后获得反馈、评价效果的唯一途径。目前，大多数医院PAC随访工作通过门诊复诊＋电话随访完成，工作量极大，随访率较低。针对PAC随访现状、存在问题及对策方面的报道相对较少，仅少量文献提到患者信息虚假、部分患者不愿随访，造成失访人数增加。随访率低，影响数据收集，影响流产女性避孕方法使用反馈及指导等工作［1］。随访滞后已成为影响和制约PAC持续发展的重要原因之一。

3 PAC随访探索

我院是四川地区三甲妇女儿童专科医院，在PAC随访中，采取多种方式相结合的随访模式、创新开发随访工具，获得专家学者的关注和赞誉。在PAC工作开展初期阶段，制定科学、切实可行的随访制度，采取门诊复诊、电话、QQ随访、微信自动平台相结合的方式进行随访。与赵庆华等［3］提出的多种随访方式结合的随访机制一致。

3.1 门诊复诊

PAC门诊复诊主要用于术后1月复诊、电话等方式不能替代的复诊，旨在了解流产女性术后月经和性生活恢复、出血情况，判别流产结局，解答相关疑问［1］。我院在开展PAC工作初期，发现1月门诊复诊率仅30%，需电话补充随访的工作量大，通过电话询问部分患者，分析影响患者来院复诊的因素主要为复查号源无保证。针对这一情况，我院建立PAC复诊绿色通道，在人工流产术后立即提供复诊预约挂号，术后1月门诊复诊率从30%升至80%，近1年来，一直稳定在85%左右，完成了总体随访工作量的33%，大大减少了电话随访的工作量。同时，在手术记录单上告知术后咨询电话和qq群号，促进患者遇到疑问时主动联络，及时解除疑虑，正确处理，提高门诊复诊的效率。

3.2 QQ随访

QQ随访被用于众多慢病患者团体随访，主要方式为建立QQ群，在群内提醒复诊和按时服药、发布健康信息、有效指导患者下一步处理方案，具有沟通及时、便捷的优点。但也存在群内信息杂乱、无效交流多、不利于隐私保护的情况，且所获得的信息不能被整合到随访信息中。我院主要用于患者术后随访过程中全程答疑。针对QQ群内信息重复杂乱、无针对性、效率低下等问题，在QQ上上传常见问题至群文件供患者学习、关闭群发言避免群内无效杂乱发言、患者有疑问单独与咨询员私聊等，极大提高QQ随访效率，保护了患者隐私。QQ上传的术后常见的问题包括出血、腹痛、月经恢复、用药、避孕、宫腔占位、复查等。

3.3 电话随访

电话随访是医院随访的主要方式之一，在满足妇女出院后医疗需求，提升医疗质量，提高妇女满意度等方面都有重要的意义［67］，但同时，电话随访也面临质量待提高、缺乏相关规范等问题［8］。在PAC随访中，电话随访作为术后1个月门诊复诊的补充方式及术后6个月的主要随访方式，在促进口服避孕药和宫内节育器续用，促进避孕方法向高效、长效转换方面，具有十分重要的作用［1］。电话随访需要花费大量的人力、时间，本院通过优化门诊复诊和微信随访方式，术前100%单独咨询建立妇女信任，选择合适的电话随访时间地点等措施，电话随访率逐渐从80%降低到40%左右，极大的减少了随访的工作量。

随访中多数妇女持配合态度，这可能与随访PAC咨询员专业知识丰富；术前曾进行单独咨询；术后通过QQ等进行沟通；妇女对PAC工作人员及工作能力具有较高信任度有关。另外，电话随访时妇女的配合度还与一些技巧有关。电话随访时间宜选择16：00－20：00，这时大部分妇女处于一天中相对放松的时间，比较容易接听电话［9］。PAC电话随访时，交流和讨论的话题较多涉及个人隐私，妇女一般不愿在公共场所和上班时间讨论和回答出血模式、避孕方式、生育计划等话题。妇女当时所在的场所对接听率也有较大影响［10］。在随访中我们也发现，妇女当时的婚恋状况变化也与接听情况有很大关系。特别是年轻未婚女性，男伴发生变化后，可能会出现否认流产史，不愿接听随访电话的情况，随访人员应给予尊重和理解。

3.4 基于微信的医互通自助自动随访系统的开发

互联网医疗技术的成熟，使得突破影响随访工作的技术和工具瓶颈成为可能。微信作为腾讯公司提供的即时通讯的免费应用程序，已覆盖超过95%的智能手机，截止2016年第2季度，用户突破8亿。其强大的活跃度正促进微信群被用于一些患者随访工作，包括慢病管理、出院患者随访等，对于促进患者保持良好依从性有积极作用［11］。开发一款基于微信的、患者接受度高、使用频次高、完全贴合PAC随访要求、减少护士工作量的自动系统具有十分重要的意义。我院2015年初步开发出基于微信平台的医互通自助自动随访系统，已完成初步设计和试用，正逐步运用于PAC随访。其主要模式为：根据随访及数据管理要求建模，设定随访窗口期和各期随访要求；患者关注我院微信服务号，绑定就诊卡，单独咨询时自助填写或咨询员录入基线信息；到达随访窗口期后，系统自动向患者推送随访问题，患者自助填写后提交，完成一次自助自动随访；超过窗口期未填写的患者进入逾期未随访列表，由咨询员电话补充随访；完成数据统计分析。保证和促进该系统运用于患者随访的比例，是该系统能否为随访工作带来突破性进展的关键。经过4个月的运用和调整，该系统目前正逐步成为我院PAC随访中的主要手段之一，近半年微信随访率已逐步上升至25%。在国内，该系统具有较高创新性。随着不断地完善、优化和智能技术的日新月异，即将通过这一系统对高危患者进行分类重点管理，完成个性化方案指导，发挥新媒体工具和信息化手段在PAC随访中的运用。

本院在开展PAC工作的近2年中，通过对随访手段及数据的科学分析，建立完善了多种方式相结合的随访模式，创新开发了基于微信的医互通自助自动随访工具，旨在寻求最切实可行的随访模式，为PAC医疗保健机构统一运用提供基础，最终达到促进流产后关爱、降低重复流产率的目标。

［1］ 吴尚纯，干玎竹，张文.我国人工流产后避孕服务［J］.中国计划生育学杂志，2015，23（2）：76－80.

［2］ 张晓燕.随访工作的思考［J］.中国病案，2010，11（5）：10－11.

［3］ 武倩，赵庆华，肖明朝，等.我国出院患者随访现状及对策［J］.中国护理管理，2012，12（4）：88－91.

［4］ 卢亦成，张光霁.临床随访的重要性［J］.中华神经外科杂志，2005，21（3）：129－130.

［5］ 吴尚纯，吉宁.优质的流产后避孕服务［J］.实用妇产科杂志，2012，28（4）：251－253.

［6］ 俞桃英.电话随访出院患者的现状与进展［J］.上海护理，2009，9（1）：75－80.

［7］ 邢程，罗忠梅，高艾煜，等.患者多层次电话随访的实践及评价［J］.中国卫生质量管理，2011，18（3）：54－55.

［8］ 刘罗薇，刘小军.出院患者电话随访中出现的问题分析及对策［J］.护理管理杂志，2005，5（7）：18－19.

［9］ 朱秋明.对出院患者实施电话随访的优势及影响因素［J］.浙江临床医学，2005，7（9）：1004.

［10］ 王亚琦，李云龙.出院病人电话随访效果影响因素分析［J］.护理研究，2007，21（12）：1062－1063.

［11］ 胡竹芳，万承贤，徐璐，等.运用微信对强直性脊柱炎出院患者行延续护理的效果［J］.中华护理杂志，2015，50（2）：175－178.

［责任编辑：张 璐］

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.05.017

2017－04－01

2017－05－08