小儿微创离断式肾盂输尿管成形手术的护理配合

陈凤英 王月美

小儿微创离断式肾盂输尿管成形手术的护理配合

陈凤英 王月美

目的 总结小儿微创离断式肾盂输尿管成形手术的护理配合经验。方法 对66例患儿微创离断式肾盂输尿管成形手术的护理配合临床资料进行回顾性分析。结果 66例手术顺利，术后回访1例尿漏，1例术后输尿管轻度狭窄。结论 熟练的手术配合技术，正确的手术体位，有效的预防感染措施，加强患儿体温管理，是手术成功的重要因素。

小儿；肾盂输尿管成形；手术配合

肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是引起泌尿系上尿道梗阻的常见疾病，可严重影响患侧肾功能[1]；也是小儿肾积水最常见的原因，大多是先天因素所导致。离断式肾盂输尿管成形术是治疗小儿UPJO的金标准[2]，近年来由于外科技术的不断提高及手术器械的不断发展，微创小切口（切口只有1.5 cm）离断式肾盂输尿管成形手术具有手术出血少，创伤小，痛苦小，术后恢复快等优点。我院从2009年9月—2016年12月共收治66例UPJO患儿实施微创离断式肾盂输尿管成形手术，手术顺利，治疗效果满意。现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

我院从2009年9月—2016年12月共收治66例UPJO患儿实施微创离断式肾盂输尿管成形手术，其中男60例，女6例，年龄从1个月零3天～10岁零1个月，左侧50例，右侧13例，双侧3例，平均手术时间为（90±15）分钟。术中出血量少，仅有1例患儿术前血色素较低，术中输0.5单位少白细胞红细胞成份血。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方法 气管插管静脉复合麻醉。

1.2.2 手术体位 先取平卧位，留置导尿管后再取健侧90°头低、脚低折刀位，腰桥为最高点（在健侧肋脊角置放软垫，使患儿头低脚高成折刀位）。

1.3 手术护理配合方法

1.3.1 巡回护士配合要点 （1）术前根据手术通知单，按照主刀医师要求和患儿基本情况准备物品、器械。术前30分钟开启洁净手术间设备，调节室内温度24～25℃、湿度40%～60%，必要时备电热毯并预热备用，手术前开启手术间内的暖箱，设置45～50℃温度，把幼儿被服及手术中保暖的棉垫预热备用。床上预先铺好柔软的啫喱垫以防患儿术中皮肤压疮。

（2）物品准备。常规检查电刀、中心吸引、手术包、术中特殊器械（显微无损伤镊及剪刀、精细针持、1.5 cm宽S拉钩）1.5 mm硅胶管1条、双J管、硅胶导尿管、20 ml注射器、F16硅胶引流管各一、4/0、5/0、6/0可吸收缝线数包、无菌灯罩2个。

（3）严格执行查对制度。麻醉手术前必须与麻醉医师和手术医师进行手术安全核查（time out）后并确认无误方可进行下一步操作。选择并开放通畅的静脉通路，做好患儿保暖措施，吸引器处于备用状态，按医嘱选择适当时机在切开皮肤前30～60分钟静脉滴注预防性抗生素，协助麻醉医师实施麻醉诱导及固定气管导管，用透明膜保护患儿眼睛，先摆好平卧体位，协助手术医师导尿并妥善固定导尿管。

（4）正确摆置手术体位。与手术医师、麻醉医师一起共同摆置患儿健侧90°卧位，要求腰桥对准手术床腰桥并在腰下、腋下各垫一软垫以防损伤腋窝神经及血管，用约束带固定肩部、髋部，头部用头圈固定以免耳廓受压，小儿电刀负极板粘贴在同侧大腿或小腿外侧。调整手术床使患儿头低、脚低形成折刀位，调整手术床高度，对好手术灯光。

（5）严格无菌技术操作。监督参加手术人员严格无菌技术操作，正确连接仪器设备，与洗手护士认真做好清点工作并记录，密切观察患儿生命体征及手术进展情况，保证手术台上物品供应，做好患儿手术中体温管理，如手术中给患儿头部用棉垫保温，确实做好保暖措施，手术结束协助麻醉医师送患儿至麻醉恢复室或PICU病房。

1.3.2 器械护士配合要点 （1）术前了解患儿病情、病理解剖及手术方式，熟悉手术步骤、配合要点、备齐所需器械、物品并确保灭菌合格。提前10～15分钟洗手上台整理台上器械，熟悉台上特殊器械的名称、性能、用途和使用时机。配合手术医生消毒铺巾，留置导尿管，配合过程中严格无菌技术操作，思想高度集中，动作敏捷，术中配合准、稳、快，器械摆放有序，避免混乱，做到能预知下一步所需的器械，对手术过程做到心中有数，与手术者同步或超前，及时做好与手术者沟通。

（2）手术配合。协助手术医生常规消毒铺巾，连接电刀、吸引器，给主刀医师钢尺在第十二肋骨下一横指定位并测量切口长度（1.5 cm）做标记，用15#刀片切开皮肤、皮下、肌肉层，1.5 cm宽专用小拉钩暴露切口，内推至腹膜，用显微专用剪刀剪开肾周筋膜，用（1.5 cm）的S拉钩暴露并寻找到扩张肾盂，在扩张肾盂上用5/0可吸收微乔缝一荷包，用20 ml针筒抽吸+吸引器吸净扩张肾盂内的积水，用专用显微镊、剪刀分离扩张肾盂至找到狭窄输尿管，1.5 mm细硅胶管牵引狭窄段输尿管，分离、切除狭窄段输尿管，切除的狭窄段输尿管妥善保管并送病理检查。继续分离、修剪扩张的肾盂，下端留口与输尿管上端吻合，内置双J管，吻合口及肾盂残端均用6/0可吸收微乔缝合，吻合后伤口用38～40℃温生理盐水冲洗，仔细止血，检查输尿管是否扭曲、吻合口是否在肾盂最低位。效果满意后在肾周留置带侧孔的F16硅胶管做体外引流。清点物品，4/0可吸收缝线逐层缝合伤口。手术配合完毕。

2 结果

手术结果：66例治疗效果满意。术后回访1例尿漏，1例输尿管轻度狭窄。尿漏患儿6个月后再次手术，手术后家长对治疗效果较满意。

3 讨论

有学者认为小儿一旦确诊为UPJO，应早期进行肾盂输尿管成形手术，可以有效地改善患儿的肾功能[3]。目前一致认为离断式肾盂输尿管成形术是治疗UPJO的首选术式[4]，且手术操作简便、技术成熟、创伤小，成功率可达98.4%以上[5]。但小切口对手术体位要求很高，体位必须取健侧90°头低、脚低、形成折刀位，保持第12肋骨下一横指切口处最高点，术中保持体位不变，手术切口定位要准确，切口中点应是肾盂输尿管吻合口的位置。吻合口的位置距离皮肤切口距离最短，所以手术体位要求主刀医生，麻醉医师共同配合摆置，术前调整到医生满意为止，固定牢固可靠，以防术中移位，影响手术者操作从而导致延长手术时间。

手术前熟悉手术方式、手术步骤、主刀医生习惯、特殊器械名称、用途显得尤其重要，由于小切口（1.5 cm）视野显露较差，对精、细、长及适宜拉钩的选择显得尤其重要，如何才能更好显露手术野，有利于手术操作。手术中有效沟通，护士主动配合，各个环节衔接紧密是使手术时间缩短、手术顺利进行的有效措施之一。本组66例未延长手术切口，手术时间平均（90±15）分钟。手术时间比传统切口手术更优。

预防感染对小儿微创离断式肾盂输尿管成形手术成功与否至关重要。预防感染的措施有：手术必须在洁净层流手术间进行；确保手术器械物品严格灭菌处理；掌握正确时机使抗生素在手术前30分钟[6]静脉滴入，确保患儿在切开皮肤时抗生素血药浓度达到峰值并维持手术全过程；所有参加手术人员均要严格无菌技术操作，建立安全无菌区；以防吻合口感染，影响手术成功率。

患儿体温管理：患儿体温受外界环境因素影响大，麻醉后新陈代谢缓慢，产热量减少，体温一般比正常低1～2℃。术后体温较低影响患儿麻醉复苏，增加手术后切口感染和吻合口瘘的风险，因此要求能预先做好患儿的保暖工作，调节室内适宜温度为24～26℃、湿度40%～60%[7]手术前开启手术间内的暖箱，设置45～50℃温度，把幼儿被服及手术中保暖的棉垫预热备用。手术床下预先垫好电热毯，根据体温情况调节电热毯的低或中、高档，冲洗伤口用38～40℃温生理盐水，手术结束立即用暖箱内的被服保暖，使患儿体温维持在36℃以上正常范围内，有利于术后患儿麻醉复苏，降低手术后感染的风险。本组66例均未发生术后低体温情况，维持患儿体温在正常范围内。

建立静脉通路：患儿年龄小，血管较细，术前要求开放并保证通畅的静脉通路，要求护士必须具备有熟练的静脉置管技术；术中根据患儿年龄、体质量、心率、出血量调整输液速度与输液量，所以术前使用带调节器的输液器是必要的。静脉留置针固定牢固，以防术中滑脱影响手术进展。

术中严密观察病情：患儿年龄小、病情变化快，特别是麻醉诱导期及复苏期间，保持呼吸道通畅尤为重要，吸引器时刻保持备用状态，术中妥善固定和约束患儿是预防坠床的有效措施。

患儿预防压疮的管理：患儿年龄小，耐受力较差，无法承受手术造成的摩擦力和自身体质量的压力，导致局部组织血液循环障碍，且呈持续缺血缺氧状态，最终造成压疮的形成[8]。因此患儿手术前，手术床要预先铺好柔软的啫喱垫，保持床单平整无皱褶；手术中随时提醒手术医师不能用手承载压力在患儿身上，手术后及时检查患儿侧卧位受压皮肤情况。有12例手术后受压皮肤有压红，观察30分钟后压红消退。66例患儿均无手术压疮。

4 结语

手术室护士熟练的手术配合技巧、摆置正确的手术体位、执行严格的无菌技术操作、做好围手术期有效的保暖措施及做好预防感染、预防压疮措施是保障小儿微创离断式肾盂输尿管成形手术成功的重要组成因素。

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[4] 张金哲． 张金哲小儿外科学[M]． 北京：人民卫生出版社，2013：1341．

[5] 黄澄如． 实用小儿秘尿外科学[M]． 北京：人民卫生出版社，2006：198．

[6] 曾莉，黄一东，康磊，等． 改良Politano—Leadbetter术治疗儿童原发性输尿管膀胱连接处异常[J]． 中国修复重建外科杂志，2015，29（10）：1279-1283．

[7] 王月美． 对接受舌癌根治术及斜方肌皮瓣修复术治疗的患者进行围手术期护理的体会[J]． 当代医药论丛，2014，12（12）：162-163．

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Nursing Cooperation of Children Minimally Invasive Disarticulation Ureteropelvic Angioplasty

CHEN Fengying WANG Yuemei
Department of Anesthesia and Surgery, The First Af filiated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveTo summary nursing cooperation experience of children minimally invasive disarticulation ureteropelvic angioplasty.MethodsThe clinical data of 66 children minimally invasive disarticulation ureteropelvic angioplasty cases were analyzed retrospectively.ResultsThe surgery were successful of 66 caces. There is 1 case of urinary leakage during postoperative visit, and 1 case of slightly postoperative ureteral stricture.ConclusionSkilled surgery cooperation, correct surgical position, effective measures to prevent infection, and strengthening management of patients’ body temperature are key factors of successful surgery.

pediatrics; ureteropelvic angioplasty; nursing cooperation

R473

A

1674-9316（2017）17-0141-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．17．074

厦门大学附属第一医院麻醉手术科，福建 厦门 361003通信作者：王月美