男性肿瘤患者精子冻存的历史、现状及展望

程振宁 综述 申征征 审校

北京特度生物科技有限公司（100005）

近年来随着肿瘤疾病的早诊断、早治疗技术不断发展，男性肿瘤患者生存期明显延长。据2016年最新数据显示：男性常见的泌尿系统肿瘤的5年生存率在68%以上，而全部肿瘤患者5年相对生存率为69%［1］。

1 人类精子冻存的历史

人类很早就开始了精子冷冻保存的探索，最早的记载是1776年Spallanzani报告冷冻于雪中的精子可以存活［2］。1937年Jannel报告人精子在－79℃（干冰）、－196℃（液氮）、－269℃ （绝对零度）下可以保存很长时间［3］。1964年美国建立了精子库，而后世界各地相继建立精子库［4］。1981年中国第一家人类精子库在湖南医科大学建立，1983年1月诞生了我国第一个冷冻精液人工授精孕育的婴儿［5］。

人精子冻存技术常用的有快速蒸汽法、缓慢冷冻法、玻璃化法。目前精子冻存技术已不再是人类攻克的难题，如何提高精子冻存后复苏精子的活力和运动力是临床工作一直追求的目标。对冻存液的改造如添加神经生长因子、维生素E、Tempol、锌、神经节苷脂可提高精子运动力和精子寿命［6－10］。我国在冻存试剂中添加菟丝子、何首乌等，在改善精子冻存结局方面也进行了积极的尝试［11－12］。除了试剂的改进外，Araki将单个精子封装入空心琼脂糖胶囊中进行精子冻存［13］。上海市第九人民医院将精子数量少的患者精子冻存在缓冲液中，用胞浆内精子注射（ICSI）针将自制的冷冻保护剂注入精子内（保护剂与精浆比例1：1）后进行精子冻存。通过临床观察，以新鲜精子作为对照组，受精率冻存组（60．6%）与对照组（67．6%）相当［14］。

2 肿瘤患者精子冻存现状

2．1 精子冻存技术的利用

Grover等对2013年－2015年5月新诊断的201例年轻男性肿瘤患者精子冻存情况进行调查发现，仅58例（29%）进行了生育咨询，最终接受精子冻存仅23例（11．4%），且3例冻存失败，成功冻存精子占比不足10%［15］。影响患者进行精子冻存以保持生育能力的原因主要有如下几项：缺乏医患之间沟通；资源和时间有限；冻存成本高；信息差距；急迫地开始抗肿瘤治疗。在一项关于肿瘤患者生育力保持的调查中发现，肿瘤患者经治疗后有较长时间的无病生存期，其中51%的患者有为人父的愿望，但仅25%患者在治疗前进行精子冻存［16］。一项对中国2003年1月—2008年12月上海市人类精子库、湖南省中信湘雅人类精子库、浙江省人类精子库和辽宁省沈阳东方集团普华医院4个机构的调查显示，共有1548例男性精子冻存，肿瘤患者30例，占1．9%，其中睾丸肿瘤和霍奇金病比例最高；肿瘤患者的精液总利用率为6．7%，未有生育结果数据［17］。2009年浙江省人类精子库自精保存27人，冻存精液114份，自体精子保存原因中肿瘤占首位（43%），其次是输精管结扎和不孕症，截止目前没有这部分患者精子冻存使用的报道［18］。

青少年肿瘤患者自体精子冻存开展较晚，尤其是＜15岁的少年患者精子冻存的实践开始于1980年［19］。Knopmanet等对青少年肿瘤患者长期随访中发现，该人群较正常人群接受辅助生殖技术的比例更高［20］。法国一项2015年来自23个医学中心的报告，4345例年龄11～20岁男性肿瘤患者中83%成功冻存自体精子。英国的调查研究中，12～17岁的肿瘤患儿中自体精子冻存失败的比例为10%，13%为无精症者，成功冻存比例66%［21］。在我国尚无青少年肿瘤患儿的精子冻存数据公布。

2．2 精子冻存复苏技术及临床效果

Muller等［22］对Utrecht医疗中心898例肿瘤患者精子冻存和使用的研究中发现：仅78例（9%）在本中心进行自体冻存精子复苏，进一步辅助生育后有60例成功生育，生育率77%。其中宫腔内人工授精13例，体外受精－胚胎移植19例，单精子卵胞浆内注射28例。精子复苏的78例患者精子冻存的中位时间为4．8年。除了498例患者精子仍在冻存外，其余304例患者的冻存精子被舍弃。舍弃的主要原因为患者死亡、暂无生育计划、自然受孕、选择丁克家庭生活。Ferrari等［23］对2000年—2015年肿瘤患者精子冻存的研究进行文献综述，该综述共纳入30个研究，涉及肿瘤患者11798例，患者自体冷冻精子进行辅助生育并成功生育的比例为49%，不足50%的成功率与部分患者治疗期间放弃，以及IVF的失败率有关（首轮IVF周期的放弃率为18%、第二轮为25%）。而患者丢弃冷冻样本的比例为16%。

Auger等［24］对4480例年轻肿瘤患者与1448例健康精子捐献者的冻存和复苏数据进行对比，明确了多种肿瘤对年轻肿瘤患者精子质量产生的一系列影响。肿瘤患者精子复苏后卵胞浆内单精子注射辅助生育成功率最大。Agarwal等［25］对20年内进行生殖保险的肿瘤患者研究时也得到同样的结论，即肿瘤患者在冻融前后的精液参数均低于正常男性。这也提示我们对于想要保留生育能力的肿瘤患者需尽早进行精液冻存，早于肿瘤治疗开始前最好。

Knopman等［20］对35岁以下肿瘤患者长期随访中发现，基于肿瘤对生育能力的直接和间接影响使肿瘤患者首次生育率明显下降，但该结论并没有大数据予以支持。目前国内外尚无青少年男性肿瘤患者成年后生育结局的大数据，可能原因：①没有生育意愿；②未能存活至生育年龄；③随访时间较长，失访率高［19］。

2．3 精子冻存费用

精子冻存的费用是影响自精冻存选择的一个重要因素。美国最大的精子库费尔法克斯给出的精子冻存相关费用：精液常规分析150美元／管；精液的冻存前分析＋冻存费用为460美元／管，并根据冻存时间长短进行梯度收费，6个月200美元、1年395美元，10年2400美元［26］。加拿大 Herrero［27］对东西部10个生育中心调研得到的精子冻存费用为150～500CA美元不等，每年保存的费用为175～300CA美元。笔者在浙江省等多家国内人类精子库网站上找到自体精子保存的费用分为三部分：检查及化验费1000元左右，精液冷冻费1000元／次，精液保存费第1年3000元，以后每年1500元［17］。

2．4 精子冻存及使用中的问题

对于成年肿瘤患者精子继承伦理问题值得思考。就我国而言，冻存者离世后妻子或者亲属的继承权和监管权仍存在争议。我国自体精子冻存者离世后精子处理可参考的有关法规［28－31］：《人类辅助生殖技术规范》《人类精子库基本标准和技术规范》《继承法》和《婚姻法》。但是前两项规范禁止单身妇女实施人类辅助生殖技术；《婚姻法》认为夫妻一方离世，夫妻关系自动解除，即女方在丈夫死后不能使用其冻存精子进行生育保持。而这4项法规中都没有对冷冻精子的继承权和使用权做一明确规定。在这种情况下如何处理离世患者配偶、亲属对冷冻精液的处置纠纷是法律需要解决的问题。

精子冻存更多关注于青少年肿瘤患者精子冻存的伦理学，而青少年男性肿瘤患者保持生育能力首先存在着沟通困难，尤其是对于一个从没有应对同类问题经验的家庭来说［19］。虽然早在2013年美国纽约医学院的Oktay等在第13版ASCO肿瘤患者生存能力保存指南［32］中对儿童肿瘤患者保持生育能力做出明确推荐，但医疗工作者必须向参与治疗的患者或其家长、监护人强调出现不育的可能性，并准备就保存患者生育能力的途径及（或）将所有潜在患者转诊至合适的生殖专家处。此外还应尽早就对生殖能力存在的潜在威胁向患者提供建议，以对患者生存能力的保存留有最大的选择余地。常规实践中可考虑对精液、胚胎和卵细胞进行冻存处理。2015年Wyns等［33］对影响儿童和青少年男性肿瘤患者生育能力决定的调查中发现：12～18岁患儿中52%表现出对未来生育问题的焦虑，46%对保持生育能力的方法质疑，这种质疑主要来自对自身健康问题的担忧、缺乏手淫经验、害羞和尴尬的本性。因此，在青少年男性肿瘤患者自体精子的保存上不仅沟通上存在困难，对自身保持生育能力的质疑也是一大问题。

3 展望

从上个世纪60年代各国先后创建了人类精子库，人类精子冻存已走过半个世纪。精子冻存复苏技术成熟、复苏后生育率较高等都为肿瘤患者精子冻存提供了可靠的依据。当然精子冻存过程中还有很多技术可以提高，如生殖细胞基因编辑技术改变精子携带的基因型、精原干细胞分离存储和复苏后自体移植恢复生育能力［34－35］。但我们仍要看到如何使精子复苏后受精率和生育率得到更满意的效果，青少年肿瘤患者精子冻存的伦理学研究和成年肿瘤患者精子继承等问题都是要面临和亟待解决的问题。

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