后腹腔镜下治疗儿童肾囊肿的临床观察

陈子英 徐国栋 张富义 许海华 王晓佳 天津市儿童医院泌尿外科 （天津 300074）

后腹腔镜下治疗儿童肾囊肿的临床观察

陈子英 徐国栋 张富义 许海华 王晓佳 天津市儿童医院泌尿外科 （天津 300074）

目的：探讨后腹腔镜治疗儿童肾囊肿的临床治疗效果。方法：回顾性分析2011年1月～2016年12月本院泌尿外科应用后腹腔镜行肾囊肿开窗引流术治疗20例儿童肾囊肿患者的病例资料。所有患者均行后腹腔镜行肾囊肿开窗引流术治疗。2例肾脏多发囊肿患儿术中仅行较大的肾脏囊肿开窗引流术，较小的囊肿未予处理，给予观察随诊。结果：20例后腹腔镜肾囊肿开窗引流术均顺利完成，无中转开放手术，所有患儿术后均恢复良好，于术后第2d拔除腹膜后引流管。术后7d出院。所有病例经1～12个月B超检查随访，除2例术中仅行较大囊肿开窗引流术的肾脏多发囊肿患者，较小的肾脏囊肿仍然存在外，其余均患者均未见复发。结论：后腹腔镜开窗引流术治疗儿童肾囊肿优势明显，具有手术创伤小，恢复快，切口美观，是临床治疗儿童肾囊肿首选的治疗方法。

肾囊肿 后腹腔镜 儿童

肾囊肿在临床肾脏疾病中较为常见，多发病于男性，主要见于50岁以上中老年人群，较少见于儿童。本院泌尿外科2011年1月～2016年12月共收治肾囊肿患者20例，均采用后腹腔镜行肾囊肿开窗引流术，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共20例，男12例，女8例，年龄3～14岁，平均7.5岁，其中单纯性肾囊肿患者18例，包括肾上极囊肿7例，肾中部囊肿2例，肾下极囊肿9例，另外2例肾多发囊肿。肾囊肿位于左侧14例，右侧6例，囊肿直径4.2～8.3cm，平均5.2cm。所有病例术前均经超声，增强CT等相关影像学检查明确诊断，确定囊肿的大小、数量、位置及与肾盂的关系，排除肾积水、肾盂源性囊肿等疾病。所有患者常规检查心肺功能，查血肝肾功能，凝血功能及相关病原学检查，均无手术禁忌症。

1.2 手术方法

患儿均采用气管插管全身麻醉，取患侧卧位，垫高腰部。常规消毒铺无菌巾单，取患侧腋中线髂嵴上约2cm皮肤横切口，分离肌层，将自制水囊置于腹膜后，注水约150mL，5min后放水拔除，置10mm Trocar，暂时缝合切口，充CO2气体，建立腹膜后操作空间，气腹机流量3.0 L/min，压力14～16mmHg。在腹腔镜监视下建立两侧工作通道，操作钳分离腹膜后腔隙，显露肾脏，结合术前B超及增强CT结果找到外观呈蓝紫色的囊肿，分离囊肿与周围组织间的粘连后，先用穿刺器抽出部分囊肿液送检，然后注入稀释的碘伏溶液破环囊肿黏膜面，最后使用生理盐水冲洗囊肿并吸出其内液体，超声刀切除部分囊壁，并自切口处取出。探查囊肿内壁无异常，充分止血，留置腹膜后引流管，缝合切口。2例肾脏多发囊肿患者术前向患儿家长交代病情，术中仅行较大的肾脏囊肿开窗引流术，较小的囊肿不予处理。

2.结果

20例患儿后腹腔镜肾囊肿开窗引流术均顺利完成，无中转开腹手术，手术时间50～120min，平均时间80min。术中出血小于20mL。术后病理检查均证实为单纯性肾囊肿囊壁组织结构。所有患儿术后均恢复良好，术后第2d拔除腹膜后引流管，术后7d出院。所有病例经1～12个月B超检查随访，除2例术中仅行较大囊肿开窗引流术的肾脏多发囊肿患者，较小的肾脏囊肿仍然存在外，其余患者均未见复发。

3.讨论

肾囊肿是一种成人常见的良性病变，儿童发病率较低，囊肿多为孤立和单侧发病，少数患儿存在肾脏多发囊肿，但需与儿童多囊肾进行鉴别。小的囊肿多无症状，仅因其他原因做腹部影像学检查时偶然发现。早期国外文献报道儿童发生率为0.22%～0.55%，男孩居多，单发者常见，且常以单独疾病出现，肾囊肿随年龄增长发病率增加[1]。

儿童肾囊肿一般为良性，囊肿多向肾脏表面生长，呈球形或卵圆形。其发病机制目前尚未完全阐明，认为起源于肾小管，由肾小管上皮细胞增殖形成肾小管壁囊状扩大、肾小球滤过液积聚、囊壁内及邻近细胞外基质重组，形成与肾小管不相通的囊[2-3]。儿童肾囊肿发展缓慢，一般无临床症状，多在体检时由B超或CT检查发现。对于囊肿直径小于4cm无明显临床症状的患儿，可以定期复查、随访。若反复出现腰痛、高血压、血尿、囊肿增大并继发感染，或囊肿直径大于4cm时，可考虑外科手术治疗[4]。

目前，在肾囊肿的治疗方面有如下几种方法：（1）彩超引导下囊肿穿刺减压注射无水乙醇或者聚桂醇，该方法创伤小，但常需反复注射，处理肾脏腹侧和上极囊肿困难，且可引起肾周血肿，以及硬化剂渗入集合系统等并发症，囊肿复发率较高；（2）肾囊肿开放去顶减压术，该手术创伤大，会在患者身体上留下瘢痕，且长度和深度较大，会对美观造成不良影响；（3）微创经皮输尿管镜下钬激光去顶术，这种治疗方法手术及麻醉时间长、创伤大、费用高、远期疗效不确切；（4）经皮肾造瘘肾囊肿内切开引流减压术，该方法有术中出血、视野模糊、操作难度大，术后并发症如复发、感染及尿瘘等多发。儿童泌尿系统发育尚不成熟且内镜器械相对较大，使内镜技术在儿童疾病的应用受到限制；（5）腔镜手术治疗肾囊肿。目前有经腹和经腹膜后入路手术，在两种入路方法的基础上又分为常规腹腔镜手术和单孔腹腔镜手术。腹腔镜手术对于后腹膜空间较为狭小的小年龄的患儿具有一定的优势。后腹膜腹腔镜手术，以往认为适用于后腹膜空间接近于成人的年长儿，对腹腔脏器影响较小，术后肠梗阻发生率低，CO2的吸收少，患儿恢复快。但是随着腔镜技术的发展，年龄因素对手术的影响已经越来越小。后腹腔镜下肾囊肿开窗引流术的治疗效果与传统的开放手术相近，且创伤小、术后恢复快。

后腹腔镜开窗引流术治疗儿童肾囊肿，我们有如下的体会：（1）术前应用影像学检查明确肾囊肿的大小，位置和与周围组织的关系，可在术中指导我们尽快到达病灶，减少对肾脏及其周围组织的损伤；（2）腹膜后间隙的建立是手术成功的基础，操作时要尽量避免腹膜损伤；（3）术中应用稀释的碘伏溶液破环囊肿黏膜面和充分切除囊肿囊壁是减少囊肿复发的有效手段；（4）相比单孔后腹腔镜手术治疗肾囊肿，我们更倾向于常规三孔后腹腔镜手术，单孔后腹腔镜手术要做一个约2.5～3.0cm的伤口，笔者认为伤口较大，在儿童患者身上应用违背了微创手术的初衷。

后腹腔镜下肾囊肿开窗引流术常见并发症有腹膜损伤、出血、残腔留存、囊肿复发以及皮下气肿等。皮下气肿在临床上较为少见，术后囊肿复发主要是肾囊肿开窗后重新闭合及囊肿壁的上皮细胞仍会分泌囊液的原因，出血则是因为手术切除囊壁与肾实质距离过近或止血时不彻底。在本组20例患儿中有3例患者术中出现轻度腹膜损伤，1例出现皮下气肿的情况，无其他并发症的出现。

总之，后腹腔镜治疗儿童肾囊肿优势明显，患儿手术创伤小，恢复快，切口美观，是临床治疗儿童肾囊肿的首选治疗方法。

[1] McHugh K,Stringer DA,Hebert D,et al.Simple renal cysts in children:diagnosis and follow-up with US[J].Radiology,1991,178(2):383-385.

[2] 张婷,周云,严向明,等.后腹腔镜治疗小儿单纯性肾囊肿12例[J].中国血液流变学杂志.2015,25(4):497.

[3] 崔书平,陈文彬,孟宪涛.微创经皮输尿管镜下钬激光去顶术治疗小儿单纯性肾囊肿[J].微创医学,2011,6(2):147-148.

[4] Akincid D,Gumus B,Ozkan OS,et al.Single-session percutaneousethanol sclerothempy in simple renal cysts in children:long-term follow-up[J].Pediatr Radiol,2005,35(2):155-158.

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2017-06-27