经阴道超声对异位妊娠的诊断价值

邓津津 李宗宽 天津海滨人民医院超声科 （天津 300280）

经阴道超声对异位妊娠的诊断价值

邓津津 李宗宽 天津海滨人民医院超声科 （天津 300280）

异位妊娠是妇科常见病，患者多急诊就诊。因其早期症状不典型，发病急速，一旦破裂出血常造成较严重后果，而成为日常工作中鉴别诊断的重点。经阴道超声因其探头位置更加贴近目标脏器，故而扫查效果更精确，其较之腹部超声更能早期发现异位灶而成为急诊甄别异位妊娠的重要检查手段，同时为保守治疗提供可能，改善患者的预后。

异位妊娠 经阴道超声

本文将本院近3年中出现闭经伴阴道出血的妇科门急诊病人进行超声诊断的归纳，总结出经阴道超声诊断异位妊娠的声学特点，并得出经阴道超声对异位妊娠的检出率较高，可大大提高了患者保守治疗的几率，减轻了患者痛苦。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择本院2012年12月～2015年12月临床出现闭经伴阴道不规则出血患者1193例。经阴道超声检查，超声结果显示宫内早孕者895例，其中宫内早孕合并宫腔内内出血者239例；损毁卵者96例；剖宫产后瘢痕妊娠31例；宫腔内团块伴附件区包块（超声考虑输卵管妊娠）171例，其中伴盆腹腔积血39例。上述病例经本院妇科手术确诊输卵管妊娠171例，剖宫产瘢痕妊娠确诊21例，漏诊5例，误诊5例。

1.2 仪器与方法

本研究使用仪器为GE公司730型超声诊断仪。经阴道探头频率为3.5～7.5 MHz。按超声经阴道检查常规进行检查前准备。扫查程序按照：常规扫查子宫位置，肌层回声，肌层有无占位，宫腔内情况，双侧卵巢，宫颈厚度及回声，子宫直肠陷凹及双侧髂窝。对于有闭经史，尿妊娠试验阳性且出现阴道少量出血的患者，特别要扫查双侧宫角，双侧附件区，剖宫产瘢痕处。对于出现附件区包块的患者，加彩色多普勒检查，明确包块内的血流情况。有剖宫产史患者加血流显示孕囊与子宫前壁下截处肌层的血流关系。除常规扫查双髂窝及直肠凹外，对于怀疑异位妊娠的患者加腹部扫查除外腹腔积血。

2.结果

剖宫产后瘢痕妊娠共31例，确诊21例，误诊5例，误诊病例中4例为难免流产，一例为绒毛植入瘢痕。输卵管异位妊娠均为正确诊断，且其中之一为宫内早孕合并右侧输卵管异位妊娠。

3.讨论

异位妊娠是妇科常见急腹症之一，是孕早期产妇死亡的主要原因，其发病率占妊娠的0.5%～1%，但近年来呈逐年增加的趋势[1]。异位妊娠中95%为输卵管妊娠[2]。但是随诊近年来剖宫产术的广泛应用近年来剖宫产瘢痕妊娠的发病率呈上升趋势。

异位妊娠其早期症状与正常妊娠无明显差别，患者出现闭经，阴道不规则出血及腹痛，一旦破裂出血病情凶险。经阴道超声能够较早的发现异位灶，明确异位灶的血流联系及与周边组织的关系，为早期的介入治疗及输卵管位妊娠的保守治疗提供明确诊断，并为及时手术提供有力的诊断依据。

3.1 异位妊娠典型临床表现

患者出现闭经，阴道少量出血，腹痛的特征性临床表现。一旦破裂出血出现失血性休克的临床表现。

3.2 异位妊娠的超声表现

异位妊娠根据妊娠囊的位置不同分为宫腔内异位妊娠及宫腔外异位妊娠。宫腔内异位妊娠包括：子宫角妊娠，宫颈妊娠，剖宫产瘢痕妊娠。宫腔外异位妊娠包括输卵管妊娠，输卵管间质部妊娠（简称间质部妊娠），腹腔妊娠，复合妊娠。

（1）子宫角妊娠：宫角妊娠的超声检查常显示妊娠囊位于子宫偏一侧的上方，与子宫体很接近，纵切时胎囊与宫腔线不在一个切面。妊娠囊的周边可见肌层环绕。宫角妊娠需与正常妊娠囊偏于宫腔内一侧相鉴别，正常的妊娠囊偏于宫腔一侧与宫角妊娠的超声鉴别主要在于测量围绕胎囊肌层的厚度，通常正常宫腔妊娠的肌层厚度＞5mm[3]。宫角妊娠的妊娠囊周边围绕的肌层通常菲薄，包块可突出于子宫的轮廓，但是无论包块怎样增大，其周边都有菲薄的肌层环绕。

（2）宫颈妊娠：超声显示妊娠囊位于宫颈内，妊娠囊内常有卵黄囊及胚胎。宫颈妊娠常需与自然流产及剖宫产后瘢痕妊娠相鉴别。自然流产的妊娠囊可出现在子宫颈，但是自然流产的妊娠囊通常形态不规则，呈水滴状张力差，囊内多没有存活的胚胎或卵黄囊塌扁。如果不能立刻诊断可几日后复查，如果妊娠囊内的胚胎无变化多为宫颈妊娠，反之妊娠囊位置继续下移，其内的胚胎死亡可考虑自然流产。剖宫产瘢痕妊娠与宫颈妊娠的超声鉴别要点在于：测量妊娠囊与探头的距离，因剖宫产瘢痕位于子宫前壁下截处，其位置较宫颈妊娠位置略高，故宫颈妊娠的妊娠囊距探头一般在10～20mm间[4]。

（3）瘢痕妊娠：瘢痕妊娠是受精卵着床在剖宫产子宫前壁下截切口瘢痕处的一种特殊的异位妊娠。部分患者出现异位妊娠常见的闭经后阴道出血，但是腹痛较少见。典型超声表现为宫腔内及宫颈管内均未见胎囊回声，可见完整的内膜回声。子宫前壁下截瘢痕处可见胎囊样回声或不均匀包块[5]。子宫前壁肌层变薄，连续性中断。子宫前壁下截妊娠囊内可见卵黄囊部分内可见成活的胚胎。

（4）输卵管妊娠：输卵管妊娠最常见部位输卵管壶腹不妊娠，超声特点为：宫腔内无妊娠囊，一侧附件区可见边界不清的包块，包块内回声多较复杂，部分因异位灶出血期内呈囊实性回声，少部分包块内可见异位妊娠囊及胎芽。确诊输卵管妊娠的超声表现是在发现充满液体的妊娠囊，同时囊内有存在胎心搏动的胚胎或出现卵黄囊[6]。患者可合并盆腔积血或盆腹腔积血。腹腔内液体的多少取决于异位包块的破裂程度。扫查中要加上腹部肝周，脾周的扫查以明确出血量。

（5）间质部异位妊娠：间质部妊娠超声表现为子宫体一侧出现妊娠囊，与子宫底部关系密切，突出于子宫轮廓，但是妊娠囊周边无肌层环绕。妊娠囊内可见卵黄囊及成活的胚胎。间质部妊娠与宫角妊娠主要超声鉴别点在于：妊娠囊周边是否有肌层环绕。因间质部为输卵管与子宫连接部，肌层较薄，不似宫角妊娠有子宫肌层环绕，故出现破裂出血凶险。

（6）腹腔妊娠：腹腔妊娠是一种罕见的妊娠囊种植于腹腔的妊娠。在早孕期超声不易区分开腹腔妊娠和其他的异位妊娠。一般于中妊期在子宫外发现胎儿，由于输卵管妊娠不可能发育成较大的胎儿故子宫外发现胎儿可定为腹腔妊娠。确诊腹腔妊娠的关键在于明确子宫的位置和轮廓，确定子宫的位置便可以明确腹腔妊娠的诊断。

（7）复合妊娠：随着近年助孕技术的应用这种罕见的妊娠方式也成为妇科急症之一[7]。复合妊娠即一个妊娠囊位于宫腔内另一为异位妊娠，较常见的是两个妊娠囊中均可见卵黄囊及成活的胚胎。复合妊娠出血凶险，早期诊断治疗的要点。

综上所述，经阴道超声是异位妊娠诊断的重要检查方式，它能够早期发现异位灶，明确异位灶的位置，与周边组织关系，及时评估出血量，为介入治疗，保守治疗赢得时间，为早期手术治疗提供可靠依据[8]。总之，经阴道超声检查为异位妊娠的早期诊断提供依据，较好的改善了患者的预后。

[1] 农美芬,廖明珠,王小燕,等.经阴道超声检查60例未破裂型输卵管妊娠声像图分析[J].广西医学,2006,28(1):70-71.

[2] 黄志龙.经腹、经阴道超声诊断异位妊娠临床对比研究[J].中国医学创新,2012,12(9):99-100.

[3] 张桂英,杨云贵,姜雪梅,等.经腹部与经阴道超声诊断早期宫外孕44例体会[J].黑龙江医药科学,2005,28(1):36.

[4] 王岩,黄玲惠,辛春,等.经阴道三维超声对早期输卵管妊娠的观察[J].中国超声诊断杂志,2006,7(1):30-31.

[5] 胡志远,程红,杨薇薇,等.经阴道超声早期诊断异位妊娠的初步研究[J].中华超声影像学杂志,2003,12(5):312-313.

[6] 王慧,王海立,曹芳,等.经阴道超声诊断异位妊娠的临床价值[J].按摩与康复医学(下旬刊),2012,3(11):130.

[7] 李玲.经阴道超声检查在异位妊娠诊断中的价值[J].中国医学创新,2012,9(12):87-88.

1006-6586(2017)16-0026-02

R445.1

A

2017-06-26

邓津津，主治医师，从事超声诊断工作。