加强妇产科临床实习过程中的医学伦理学教育

滕 月，左小航，王慰敏*

(1西安交通大学第一附属医院妇产科， 陕西 西安 710061， navimoon@126.com；2解放军第323医院内分泌科，陕西 西安 710054 )

加强妇产科临床实习过程中的医学伦理学教育

滕 月1，左小航2，王慰敏1*

(1西安交通大学第一附属医院妇产科， 陕西 西安 710061， navimoon@126.com；2解放军第323医院内分泌科，陕西 西安 710054 )

加强妇产科临床实习过程中的医学伦理学教育，符合新形势下现代医学教育的要求。针对国内外医学伦理学教育的现状，从教学内容设置、教学方法设计、师资队伍建设和教学成果评估等方面提出具体的建议，旨在加强医学生和实习医生对医学伦理学的理解，并培养他们在临床伦理困境中分析和解决问题的实践能力。

妇产科学；临床实习；医学伦理学教育

临床实习是对医学生进行专业知识传授和技能培养的关键环节，同时也是医学生开始接触临床、面对和解决临床问题的开始阶段。由于其专业的特殊性，妇产科临床工作中众多医疗决策和治疗措施均需在伦理原则的支撑下进行，加强对妇产科实习医生的医学伦理学教育对于培养优秀妇产科临床人才具有不可估量的意义。

1 加强妇产科临床实习过程中的医学伦理学教育是新形势下现代医学教育的要求

美国妇产科协会(ACOG)对于实习生教育的相关规定明确指出：医学生在完成专科培训时应坚持对伦理原则的执行和实践，并将其作为职业发展的一部分[1]。与此相似，美国妇产科委员会(ABOG)要求妇科肿瘤医师理解并在临床中实践伦理学原则，包括合乎道德的职业行为、在医疗行为中考虑患者及家属的需求、并且及时更新伦理学指南[2]。与国外各个年级医学生均接受医学伦理学教育不同，目前国内对医学生的医学伦理学教育主要集中在本科二年级，教学方法大多采取传统的课堂授课方式，同时存在教学内容比较陈旧，课时少，考核形式单一等诸多不足[3]。这样的医学伦理学教育现状已经难以适应现代医学教育的时代要求。在临床实习阶段加强医学伦理学教学，有助于实习医生和医学生们进一步理解课堂上讲授的伦理学知识、自觉用伦理学原则规范自己的临床医疗行为、缓解医患矛盾、从而提高实习医生和医学生的综合素质。

2 设计妇产科临床实习过程中的医学伦理学课程内容时的考虑因素

确定“哪些话题是重要的伦理学话题”，并不是一个简单的问题。同样，在设计妇产科临床实习过程中的医学伦理学课程内容时，也有诸多因素需要考虑。2006年在密歇根大学开展的一项医学伦理学教育研究中，研究者们分别在医院伦理委员会成员、临床医生、患者家属、医学教育教师等群体中展开 “什么是他们心目中最为重要的伦理学议题”的调查。调查的结果出乎意料、又在情理之中：不同人群给出的答案截然不同。伦理学受训方(包括临床医生、患者家属等)将家庭成员之间的互动列为首位重要的伦理学议题，而对伦理学更为熟悉的非受训方(包括医院伦理委员会成员及医学教育教师等)则认为知情同意是最为重要的伦理学议题[4]。由此得知，不同的受众对于医学伦理学的理解和需求各有不同。

在目前的医学教育和临床背景下，充分考虑妇产科的学科特点、临床工作中存在的难重点、以及妇产科实习医生对于医学伦理学教育的需求是设计妇产科临床实习过程中的医学伦理学课程内容的主要考虑因素。

例如，在妇科肿瘤的临床实习过程中，建议将最为常见的临床病例相关伦理学问题，如合理治疗措施的制定(如根据临床分级和术中淋巴结转移情况确定具体治疗方案)、对不称职病人的治疗终止、无效治疗、以及依从性差的患者应承担的义务等内容作为医学生在实习阶段重点掌握的伦理学内容。

又如，在产科的临床实习过程中，可以考虑将不同孕周终止妊娠的相关伦理问题、无医学指征的剖宫产中的伦理问题、非婚生育时授权委托与知情同意等伦理议题作为医学生在实习阶段重点掌握的伦理学内容。

同样，在辅助生殖科、女性盆底疾病科等不同的妇产临床实习中，也应该针对该专业的特点和临床工作中的难重点设计医学伦理学教学内容，使医学生们可以在该阶段实习中掌握相关性、实用性强的伦理学原则和知识，应用于今后的执业工作。

不同的医院也可以结合自身的特点设置医学伦理学实习教学内容。例如，在国内一些大型综合性医院和大型妇幼医院，均存在病源多，医疗资源供不应求的现状。在这样的医疗环境中，医学伦理学实习教学可以“因地制宜”，在教学过程中将伦理学的公平原则和医疗资源的公平配置(如不同来源的患者获得宫颈癌筛查的公平机会)等议题纳入妇产科临床实习过程中的医学伦理学教学中。

3 妇产科临床实习过程中的医学伦理学教育方法应该丰富而多元化

实习生的多元化决定了我们在进行医学伦理学教育时也要采用丰富而多元的教学方法。例如，目前在临床实习中，医学生来自于不同的地域、民族；拥有不同的生活风俗和教育背景；有着不同的宗教信仰、甚至具有不同的性取向。意识到实习生们之间存在的这些差异对于我们进行妇产科实习阶段的医学伦理学教学具有深刻的意义，因为这些差异可能在实习医生们进行伦理学判断、分析伦理学问题、并最终作出医学伦理学决策时发挥重要作用。

一项在加拿大开展的伦理学研究中，研究者们就“什么是影响临床医生作出医学决策的最重要因素”在众多妇产科住院医师中展开调查，旨在找出影响妇产科医生临床决策的偏倚因素[5]。研究结果显示：患者家属的观点和态度是影响医生作出医学决策的最重要因素(34.2%)、紧跟其后的是以往在医学院所受的教育(17.1%)、医生自身的宗教信仰(15.4%)、在住院医师阶段受到的培训(11.1%)以及科室同事的影响(9.4%)[5]。从这样的调查结果中不难看出，医生们在作出临床决策时受到多种因素的影响，同时也使我们意识到建立一种无压力的沟通交流环境对于实现良好的医学伦理学教学的重要性。在面对个性迥异的实习医学生、与之传授伦理学知识并进行医学伦理学问题讨论时，要充分考虑他们的个性特点，尊重每个实习生的人格、宗教、信仰、甚至不同的性取向，在教学环境中努力构建一种无压力的沟通环境，让实习生们可以坦诚地交流自己对于伦理问题的观点，从而实现让医学生主动审视，甚至改变对伦理问题的认知偏倚。

有研究显示小组讨论对于伦理学原理的教授和应用是一种成功并且可行的教学方法。例如，有学者通过三个存在伦理学争议的病例检测两种不同的教学方法对医学生们的教学效果。在第一种教学方法中，医学生们在听取病例后汇报自己的观点，随之从授课教师处获得评价和反馈。在第二种教学方法中，医学生们就每个病例进行小组讨论，并将讨论结果集中汇报。与第一种方法相比，接受第二种方法教学的医学生们对于医学伦理学病例的认知和评价进步更快，并且更有能力制定出解决伦理困境的方案[6]。与此相似，近年来备受推崇的PBL教学(problem based-learning)模式已经在国内外医学院校中广泛开展[7]。笔者认为，在妇产科临床实习阶段，医学伦理学的教学也可以采用PBL模式，让医学生和实习医生们在小组讨论中了解医学职业行为、挖掘自己的价值观、成为积极的学习者、并与身边的同学们有效互动，最终达到良好的教学效果。

除了充分考虑学生的个性特点，进行个体化教学、采用小组讨论式教学方法以外，在临床实习中，还要充分给予医学生和实习医生们实践机会，让他们在临床操作、医患沟通、医疗方案的制定中切身参与进来，在临床实践中逐渐完善自己的医学伦理学思维，将本科阶段课堂上学到的医学伦理学知识有效应用于临床医疗工作。

4 关于妇产科临床实习过程中的医学伦理学教育的师资队伍建设和教学成果评估

区别于本科阶段的课堂授课形式，在临床实习阶段的医学伦理学教育更强调与临床的贴近与结合。因此，在这一阶段的教学中，包括医学伦理学教师、妇产科临床医师、临床伦理学工作者、医院伦理委员会成员在内的多学科背景的师资队伍的通力合作对保证妇产科临床实习过程中的医学伦理学教育的顺利开展发挥着重要作用。伦理学相关人士(如医学伦理学教师、临床伦理学工作者、医院伦理委员会成员等)具有专业系统的伦理学受训经历，能为临床带教老师提供有异于临床思维又充满启发的教学建议；妇产科医师们常年工作在临床一线，对于妇产科临床工作中存在的伦理争议和困境有着最直观的感受。这两方面的教学人员优势互补又都无可替代，他们之间的互动合作对于保证临床实习过程中伦理学教育的顺利开展发挥着至关重要的作用。

与此同时，在教学过程中，要密切关注来自于医学生和实习医生们的反馈，要及时了解教学受众们对于临床实习阶段医学伦理学教育的学习目标、并邀请学生们参与到对教学方法、教学内容的讨论调整中来，保证整个教学过程均在良性互动下进行。

最后，关于教学效果的评价，区别于课堂授课教学所采用的试卷考试的评价形式，实习过程中的医学伦理学教育应该更注重对临床伦理学思维的建立、实际解决问题能力的培养。因此，在评价教学成果时，建议采用个人自评、小组互评、教师点评以及临床伦理议题分析答辩等多种考核评价方式，以期医学生和实习医生们将所学到的医学伦理学知识切实应用于临床工作实践中，指导他们未来充满希望也充满挑战的临床工作。

[1] Education Committee of the Council on Resident Education in Obstetrics and Gynecology. Educational Objectives: Core Curriculum in Obstetrics and Gynecology[M]. 10th ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013.

[2] Division of Gynecologic Oncology of the American Board of Obstetrics and Gynecology. Guide to learning in gynecologic oncology[M/OL].(2015-07-07)[2017-01-05].http://www.abog.org/publications/Guide%20to%20Learning-GO.pdf.

[3] 梁新宗. 医学伦理学教育的现状及对策[J]. 中外健康文摘：临床医师，2008 (1):124-125.

[4] Goold SD, Stern DT. Ethics and professionalism: what does a resident need to learn?[J]. Am J Bioeth,2006,6(4):9-17.

[5] Chamberlain JE, Nisker JA. Residents’ attitudes to training in ethics in Canadian obstetrics and gynecology programs[J]. Obstet Gynecol,1995,85(5, pt 1):783-786.

[6] Smith S, Fryer-Edwards K, Diekema DS, et al. Finding effective strategies for teaching ethics: a comparison trial of two interventions[J]. Acad Med， 2004,79(3):265-271.

[7] Donaldson TM, Fistein E, Dunn M. Case-based seminars in medical ethics education: how medical students define and discuss moral problems[J]. J Med Ethics,2010,36(12):816-820.

ReinforcementofMedicalEthicsEducationintheClinicalPracticeStageintheDepartmentofObstetricsandGynecology

TENGYue1,ZUOXiaohang2,WANGWeimin1

(1DepartmentofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China,E-mail:navimoon@126.com; 2DepartmentofEndocrinology,People’sLiberationArmy323Hospital,Xi’an710054,China)

To strengthen the medical ethics education in the clinical practice stage in the department of obstetrics and gynecology meets the requirements of the modern medical education under new situation. Aiming at the status quo of medical ethics education in China and abroad, this paper put forward specific recommendations in terms of the setting of teaching contents, the design of teaching approaches, the construction of teaching staff, as well as the evaluation of teaching achievements, and thus to enhance the understanding of medical students and interns to medical ethics and cultivate their practical capacity of analyzing and solving problems in clinical ethical dilemmas.

Obstetrics and Gynecology; Clinical Practice; Medical Ethics Education

R-052

A

1001-8565(2017)07-0890-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.22

*通信作者,E-mail:ma37qiang@263.net

2017-04-01〕

2017-06-03〕

〔编 辑 吉鹏程〕