肝炎肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血36例临床分析

叶建明 王德耿 丁春雷

肝炎肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血36例临床分析

叶建明 王德耿 丁春雷

目的分析肝炎肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的临床特点及诊疗措施。方法回顾性分析我院2013年1月至2015年12月收治的36例肝炎肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床资料，记录病因、胃底静脉曲张情况及并发症。结果36例患者造成肝炎肝硬化的主要病因是乙型肝炎（占58.3%）和丙型肝炎（占22.2%）。36例患者中食管胃底静脉曲张破裂出血的主要部位是食管（占55.6%）；曲张程度主要为中度（占47.2%）；出现的主要并发症为自发性腹膜炎（占47.2%）、肝性脑病（占36.1%）。在采取的治疗方法中以常规止血药加垂体后叶素或生长抑素，重者联合三腔二囊管止血，止血成功率分别为92.3%、85.7%。结论目前临床应用较多的防治食管胃底静脉曲张破裂出血的有效措施是药物和内镜下治疗，根据患者实际情况，采取有效、合理的措施，对降低患者死亡率有重大意义。

肝炎；肝硬化；食管胃底静脉曲张；出血

肝炎肝硬化造成的食管胃底静脉曲张破裂出血，有起病急、出血量大、致死率较高的特点[1]。目前治疗肝炎肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血活动期的主要措施是传统的降门静脉压药物治疗或内镜下治疗，随着诊断、治疗的水平升高，临床上为降低其死亡率，在对食管胃底静脉曲张破裂出血的特征和诊疗方面不断摸索，对该疾病患者采取有效的干预[2]。为探讨肝炎肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的临床特点及诊疗措施，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我院2013年1月至2015年12月36例肝炎肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床资料，其中男17例，女19例，年龄38～70岁，平均年龄（54.0± 1.3）岁，肝功能分级：A级28例，B级5例，C级3例。纳入标准：①所有患者均行腹部B超检查、胃镜检查确诊；②无消化道溃疡造成的出血者。排除标准：①鼻咽部、口腔部位出血的患者；②合并有心、肺、脑严重功能障碍者；③既往史中有断流术史者。本研究经过本院医学伦理委员会批准进行。

二、方法

所有患者行肝炎病毒、血液分析、肝功能等实验室相关检查；胃镜检查：红色征、食管曲张静脉直径、食管曲张静脉条数、食管曲张静脉距门齿距离。入院后给予禁食、抑酸、输血等对症治疗；对于严重的患者，给予三腔二囊管止血治疗。记录患者发病的病因、并发症以及治疗后止血效果。

结 果

一、36例肝炎肝硬化合并上消化道出血的患者肝硬化病因分布

36例患者中，乙型肝炎肝硬化患者21例（58.3%）、丙型肝炎肝硬化8例（22.2%），酒精性肝硬化3例（8.3%）、不明原因性肝硬化3例（8.3%）、胆汁淤积性肝硬化1例（2.8%）。

二、食管胃底静脉曲张情况、部位及并发症情况

36例患者中，主要出血部位是食管（占55.6%）；主要为中等程度曲张（占47.2%）；常见的并发症有自发性腹膜炎（占47.2%）、肝性脑病（占36.1%），见表1。

表1 36例食管胃底静脉曲张情况、部位及并发症情况

三、治疗36例患者肝炎、肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的止血方法及效果

肝炎肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的止血方法主要是垂体后叶素联合三腔二囊管、生长抑素联合三腔二囊管，止血成功率分别是92.3%、85.7%，总体止血成功率为80.6%，见表2。

表2 36例患者肝炎肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的止血方法及效果[n（%）]

讨 论

我国近年肝硬化发病率呈升高趋势，肝硬化病程中会引起食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病、电解质紊乱等并发症，食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化中常见的并发症，起病急、病势凶猛、死亡率高，严重威胁患者的生命质量和安全[3]。门静脉高压属于肝硬化的重要特征，是形成食管静脉曲张的前提[4]。肝硬化门脉高压症是由于在肝前、肝部或者肝后血液循环受阻，门脉系统压力升高，促使侧支循环开放。临床上降低门脉高压是通过减少内脏器官的循环血量和门脉血流阻力，来治疗因门脉高压引起的出血。肝炎、肝硬化门静脉高压时，根据食管、胃底静脉曲张发生时的病理生理学、病理学解剖学基础、预后不同差异，将肝炎、肝硬化食管静脉曲张部位分为：单纯胃部静脉曲张、食管胃底静脉曲张、食管静脉曲张[5]。食管胃底静脉曲张破裂出血是引起上消化道出血的主要原因，有30%的代偿期的肝硬化患者会并发食管胃底静脉曲张，而有60%的失代偿期的肝硬化患者并发食管胃底静脉曲张[6]。消化系统一旦发生静脉曲张，静脉曲张会呈持续性发展，最后导致曲张静脉破裂出血。食管胃底静脉曲张破裂出血的危险因素有：静脉壁变薄（红色征）、严重的曲张静脉、曲张静脉直径增大、脾脏增大等。食管静脉壁上红色征出现和食管曲张静脉破裂出血有密切关系[7]。红色征是曲张的食管静脉壁的表面黏膜上出现红色征象，如血泡样斑、蚯蚓样、樱桃红样、弥漫发红等，其主要实质是指该黏膜与黏膜下的曲张静脉，以及相通的上皮下静脉丛和上皮内静脉丛高度扩张。曲张静脉内的压力持续增高，虽不能直接造成静脉壁的破裂，但会先破坏食管上皮组织和血管壁的正常结构。红色征所在部位属于静脉壁较为薄弱的部分，红色征面积越大，在内镜显示下红色征程度越重，再加之外界的不利因素影响下，越容易引起破裂出血，所以临床上对食管曲张静脉评估时，将红色征列为重要评估指标。大多数患者有较高红色征和严重静脉曲张，在出血后的自发性腹膜炎的发生率较高[8]。

随着医疗技术的不断发展，治疗的多样化，对于程度较轻者，给予药物治疗，药物治疗无效者需在内镜下行有效止血措施，程度较重且其他治疗无效者，采取手术治疗，包括分流术、断流术。肝炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血期给予的治疗：①垂体后叶素属于动脉收缩剂，可以收缩内脏小动脉和毛细血管括约肌，减少内脏血流量，使得门静脉血流量、门脉压力以及静脉曲张压降低，但垂体后叶素的特性会导致腹痛、血压升高等不良反应出现，患有冠心病、高血压的病人使用受限。②生长抑素是能够抑制释放内源性血管舒张的物质，也可以增强收缩食管下端括约肌和抑制胃酸分泌，在不影响体循环的情况下收缩内脏动脉，减少内脏血流量，且对全身的不良反应较少，临床上使用较广泛。③三腔二囊管在临床上属于物理性的止血方法，牵引充气的胃囊能抑制胃底的压力，可以减少胃底的曲张静脉在进入食管曲张静脉时的血流量，根据出现情况，可以同时将试管囊充气，压迫食管的曲张静脉达到止血的目的。三腔二囊管的治疗方法较为有效，但短期内往往会二次出血，长期疗效不佳，需要在止血后行硬化治疗或食管静脉套扎术来降低出血风险。④临床上多以三腔二囊管为基础，且联合垂体后叶素和生长抑素使用，在稳定后行硬化治疗和食管静脉套扎术治疗，也是临床上治疗肝炎、肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的有效措施[9]。但患者不能长时间忍受，而且在置入过程中，也会产生出血的风险，操作需在患者清醒状态下进行。临床上采用垂体后叶素联合三腔二囊管或生长抑素联合三腔二囊管等联合治疗较单纯的使用一种治疗效果更好。⑤肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的主要手术治疗是胃底贲门部血管分流或离断手术，同时进行脾切除手术，缓解脾功能亢进[10]。对于食管胃底静脉曲张破裂出血的预防：①腹内压增高、用力排便、负重等中等运动均会增加食管胃底曲张静脉的张力和压力，增加出血风险，在治疗及预后过程中，需注意避免这些动作[11]。②首次出血后，6周内容易再次出血，排除肝脏功能受损的因素外，与细菌感染有关；预防性的短期给予口服或静脉输注抗生素，降低再出血及死亡率，胃底曲张静脉给予组织黏合剂注射；定期复查内镜，给予合理治疗预防出血。③对肝硬化失代偿期、有红色征者，给予非选择性β-受体阻滞剂治疗，或者联合硝酸酯类药物，能够有效的降低门静脉高压，降低出血风险；也可行预防性内镜下注射硬化剂、曲张静脉套扎、预防性断流术、分流术等[12]。

本次研究中，36例患者造成肝炎、肝硬化的病因是乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝硬化、隐源性肝硬化、药物性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化，分别占58.3%、8.3%、22.2%、2.8%、5.6%、2.8%，其主要致病原因是乙型肝炎和酒精性肝硬化，在治疗期间应加大对乙肝、酒精性肝硬化的宣传教育，增强患者自我保健意识。36例患者中食管胃底静脉曲张破裂出血的主要部位是食管（占55.6%）；曲张程度主要为中度（占47.2%）；出现的主要并发症为自发性腹膜炎（占47.2%）、肝性脑病（占36.1%）。该病病势凶险，出血后如不及时治疗会引起严重的并发症，增加死亡率。在采取的治疗方法中以垂体后叶素联合三腔二囊管、生长抑素联合三腔二囊管为主，止血成功率分别为92.3%、85.7%，止血效果明显，较单纯的使用生长抑素、垂体后叶素等效果好，值得临床广泛应用。

综上所述，临床上应结合肝炎、肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的特点，不断提升诊疗技术，依据实际情况给予合理、及时、有效的干预，降低出血风险，提高患者生存质量[13]。

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2016-09-19）

（本文编辑：朱薇）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.019

223400江苏省涟水县人民医院感染科

王德耿