经口内镜下肌切开术治疗25例贲门失弛缓症患者的食管动力变化

李永丽 陈艳敏 张 昱 郭 强

·论著·

经口内镜下肌切开术治疗25例贲门失弛缓症患者的食管动力变化

李永丽 陈艳敏 张 昱 郭 强

目的比较贲门失弛缓症（AC）患者接受经口内镜下肌切开术（POEM）前后症状变化和食管动力改变，评价POEM治疗AC的有效性。方法对行POEM治疗的25例AC患者术前及术后1个月使用固态高分辨率食管测压系统（HRM）检测吞咽液体食团时下食管括约肌（LES）动力学参数的变化。结果25例患者POEM术治疗前后Eckardt评分有统计学差异（P<0.001）；手术前后食管下括约肌长度无明显变化；术前食管下括约肌静息压（LESP）为（27.75±2.44）mmHg，较术后（10.05±1.06）mm Hg显著降低，二者差异有统计学意义（P<0.001）；液体吞咽4 s后的完整松弛压（IRP）在术前术后分别是（21.81± 2.57）mmHg和（7.42±0.98）mmHg，差异有统计学意义（P<0.001）；食管下括约肌松弛率（LESRR）术后较术前明显升高（P<0.05）。结论POEM能有效改善AC患者的LES松弛障碍，但其远期疗效尚需进一步随访观察。

贲门失弛缓症；经口内镜下肌切开术；高分辨率食管测压

贲门失弛缓症（achalasia,AC）是一种原发性食管运动功能障碍性疾病。其发病机制为支配远端食管壁和食管下括约肌（lower esophageal sphincter, LES）的肌间神经丛抑制性神经元不可逆性损伤或缺失，导致食管缺乏正常蠕动，LES松弛障碍[1]。AC的典型临床症状包括吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流，严重者可能发生吸入性肺炎，病程较长者出现消瘦、营养不良等。AC的发病率在不同年龄及种族间无明显差别，西方国家的年发病率为（0.5～1.2）/10万[2]。近年来运用于临床的高分辨率食管测压（highresolutionmanometry,HRM）已经成为确诊AC的金标准。“芝加哥分类标准”依据HRM的结果将AC分为3个亚型：Ⅰ型（经典型）、Ⅱ型（增压型）和Ⅲ型（痉挛型）[3]。经口内镜下肌切开术（peroralendoscopicmyotomy,POEM）是一种通过内镜建立黏膜下隧道并进行肌切开的内镜微创新技术，于2010年首次被用于AC的治疗。POEM能够有效地解除LES的梗阻障碍，缓解AC的临床症状。本研究通过比较AC患者进行POEM前后的HRM检查结果，评估POEM对AC患者的食管动力影响和治疗效果。

对象与方法

一、研究对象

2013年7月至2015年3月在云南省第一人民医院消化内镜中心接受POEM治疗的25例AC患者。其中男性14例，女性11例。患者平均年龄（40.1 ±42.0）岁，平均病程（62.7±36.0）月。纳入标准：①有吞咽困难、反酸、胸骨后哽咽感、体重下降等症状；②胃镜检查排除食管、胃腔内占位性病变、食管炎症所至上述临床症状；③食管钡餐可见食管管腔横径增宽、贲门部呈典型“鸟嘴征”；④患者既往未接受过内镜下肉毒杆菌毒素注射治疗、内镜下球囊扩张治疗、腹腔镜下Heller肌切开术；⑤术前相关检查未见明显手术禁忌者。入组患者均愿意承担手术风险、签署知情同意书。

二、主要器械

POEM所需电子胃镜、主机、治疗刀、钛夹等均为日本Olympus公司产品。SSIManoScan 360TM固态高分辨率食管测压系统、SSIManoScan 360TM高分辨率电极导管和电极防护套管均为美国Sierra Scientific Instruments公司产品。

三、POEM手术

1.术前准备

患者入院后完善术前相关检查排外手术禁忌，半流质饮食。完成Eckardt评分。术前24 h开始禁食，必要时行胃肠减压。

2.手术过程

所有手术均由同一术者完成。患者行气管插管全身麻醉，选择齿状线上方8～10 cm左后壁处作为隧道入口行黏膜下注射，切开黏膜层后自上而下分离黏膜下层建立黏膜下隧道直至贲门下约3 cm。自黏膜切口下约2 cm处开始从上而下纵形切开环形肌至齿状线下方2 cm左右。切开时由浅而深切断所有环状肌束，保留纵形肌束；吸净隧道内和食管腔内液体，冲洗创面并电凝止血。退镜至黏膜层切口，钛夹夹闭隧道入口。

3.术后处理

患者术后当天禁食、补液，静脉使用质子泵抑制剂，必要时预防性使用抗生素，观察有无出血、穿孔、颈部和胸前皮下气肿及气胸等术后并发症。术后1月复查胃镜观察食管创面和贲门口状况，复查HRM了解患者食管动力学改变情况，并对再次对患者进行Eckardt评分。

四、食管动力测定

所有患者术前和术后1月行食管压力测定。受测前1周停服促食管动力药及抑酸药物，检查前禁食8 h、禁水6 h。受检者取自然仰卧位，将36通道固态HRM导管校准后经一侧鼻孔插入，在导管插入时通过实时压力成像进行调整以保证导管精确放置，将导管在鼻翼处固定，经过5～10m in适应期后开始正式检测。首先记录管基础压力，然后每例受试者吞咽5m L水进行湿咽，共吞咽l0次，每次间隔至少30 s，完成监测后保存数据并拔出电极导管，数据采用Manoview软件进行分析，获得食管下括约肌静息压（lower esophageal sphincter resting pressure,LESP）、4 s完整松弛压（integrated relaxation pressure,IRP），食管下括约肌松弛率（lower esophageal sphincter relaxation ratio,LESRR），食管下括约肌长度（lower esophageal sphincter length, LESL）等参数。根据HRM结果按芝加哥分类标准为受试患者进行分型。

五、诊断和分类标准

采用Eckardt评分系统，对患者症状严重程度以及治疗后症状改善情况进行评分，有助于诊断、分级和疗效判定。Eckardt评分标准见表1。

表1 Eckardt评分系统

六、统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学处理，正态分布计量资料以表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、POEM术中及术后情况

25例患者均顺利完成手术。1例患者术后出现颈部皮下气肿，未予特殊干预，观察数天后皮下气肿消退。所有患者均未出现出血、穿孔、气胸等并发症。所有患者术后第3天开始逐渐恢复饮食，进食时无明显吞咽困难、反流及胸骨后疼痛。

二、POEM治疗前后的Eckardt评分情况

采用Eckardt评分系统，对患者临床症状进行评分并进行诊断分型、分级和疗效判定。根据术前HRM检测结果，25例入组患者分型为：Ⅰ+Ⅱ混合型1例，Ⅲ型1例，Ⅱ型23例。25例患者术前Eckardt评分平均为（6.64±0.42）分，术后1月随访Eckardt评分显著降低至（1.08±0.81）分，差异有统计学意义（t=17.858，P＜0.001），提示POEM的近期疗效明确（Eckardt评分判定疗效：术后＜3分有效）。

三、POEM治疗前后食管测压参数比较

25例入组患者均完成术前和术后1月的食管测压。依表2所示，所有患者POME治疗后LESP（t =8.013，P＜0.001）和IRP（t=6.445，P＜0.001）均较术前显著下降，LESRR则上升（t=-2.504，P= 0.019）。

表2 25例POEM治疗前后食管测压变化情况（x±s）

讨 论

贲门失迟缓弛缓症（AC）是一种食管运动功能障碍性疾病，主要表现为LES的松弛障碍和食管体部缺乏推进性蠕动。随着发病机制研究的深入，目前多认为AC的发病可能与食管肌间神经丛的抑制性神经元减少或缺乏有关[4]。在POEM治疗问世以前，AC的治疗手段包括普通药物治疗、内镜下治疗（肉毒杆菌毒素注射、球囊扩张术、食管支架植入等）以及外科Heller肌切开术等治疗，但以上治疗均存在疗效低、损伤大、复发率高等缺点。

POEM最初是受到经自然腔道内镜手术（NOTES）的启发演变而来，成为一项新的内镜治疗技术。POEM通过建立食管黏膜下隧道，并经隧道切断食管下段环形肌来达到松弛LES的目的。鉴于其创伤小、效果明确、安全性好的特点，自2010年第一次被用于治疗AC以来，POEM在世界范围内迅速推广并成为AC以及其他一些食管动力障碍疾病，如弥漫性食管痉挛的标准治疗之一[5-6]。根据HRM检测诊断的三种分型的AC均可接受POEM治疗。严重的乙状结肠型AC，前期接受过诸如肉毒素注射、球囊扩张、Heller术治疗效果不佳的AC，经POEM治疗也可取得明显效果[7-9]。

目前国际上报道的POEM术后基于Eckardt评分的近期症状改善率约为90%，而使用HRM或吞钡定时食管造影客观反映POEM术后LESP降低或食管排空的改善率分别为66%和80%[10]。本研究中，我们回顾了我院近2年来25例AC患者经POEM治疗后食管动力的改善情况。所有患者术后1月的Eckardt评分明显较术前降低，提示患者吞咽困难、胸骨后不适等主观感受症状有明显好转，生活质量提高。而基于HRM检测的客观食管动力参数也反映了POEM术对AC食管动力异常的改善。25名入组患者术后1月的LESP、IRP均较术前显著降低，而LESRR则相应上升，表明POEM客观有效地降低了AC患者LES的高压状态，有效率达100%。此外，我们的数据显示POEM对AC患者食管下括约肌的长度（LESL）没有影响。鉴于LESL在抗胃食管反流中的重要作用，推测POEM不会因降低LESL而破坏患者的抗反流功能。现有研究对POEM术后胃食管反流（post-POEM GERD）发生率的报道在5%～46%[10]。这一较大偏差可能源于不同研究对反流的诊断标准不一致有关，比如24 h pH值监测、内镜检查或临床症状诊断等。但明确的是，POEM术后GERD程度均较轻，且PPI治疗有效[10]。

传统的治疗手段对不同亚型的AC疗效不同。比如Heller手术对Ⅱ型效果最好，对Ⅲ型较差[3,11]。限于研究病例数量较少，我们并未对不同亚型AC经POEM治疗后的食管动力变化进行比较。但国内外的新近研究均显示，POEM对不同分型的AC患者食管体部收缩动力和排空功能均有一定程度改善，说明分型并不影响POEM的临床疗效[12-14]。

总之，目前国内外研究结果一致认为，POEM能够有效降低LES压力，改善LES的松弛障碍，并在一定程度上促进食管蠕动排空。POEM对所有分型的AC，以及诸如弥漫性食管痉挛、乙状结肠型贲门失弛缓等均具有明确的近期疗效。但由于POEM问世至今仅5年，POEM的远期疗效、并发症等仍需通过长期随访观察来证实。

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Effectsof peroralendoscopicmyotom y treatmenton esophagealmotility in achalasia

LIYong-li,CHEN Yan-m in,ZHANG Yu,GUO Qiang.Department of Gastroenterology,The firstpeop le′s Hospital of Yunnan Province,Kunming650032

AimTo compare theesophagealmotility of patientsw ith achalasia(AC)who underwent peroral endoscopicmyotomy(POEM),and to evaluate the efficacy of POEM on AC.M ethodsTw enty five patientswith ACwere recruited in thisstudy.Theesophagealmotility in response to liquid swallow before or1 month after POEM w as detected by high-resolutionmanometry(HRM)system.ResultsEckardtscoring indicated that POEM treatment led to significant improvementof AC related symptom.Lower esophageal sphincter(LESP)aswellas4s integrated relax pressure(IRP)during liquid swallow wassignificantly decreased after POEM treatment.Lower esophageal sphincter relaxation ratio was increased significantly after POEM.In addition,POEM treatmenthad no influence on loweresophageal sphincter length.ConclusionPOEM treatment may effectively relieve LES relaxation disorder.Further follow-up study isneeded to exp lore its long-term efficacy.

Achalasia;Peroralendoscopicmyotomy;High resolutionmanometry

2016-03-21）

（本文编辑：王新颖）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.001

650032云南省第一人民医院消化内科；云南省消化疾病内科研究所

陈艳敏，E－mail：kmchenyanm in@163.com

云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项资金项目（2014FZ064）