动脉导管未闭早产儿餐后肠系膜上动脉血流速度改变与喂养不耐受的关系

冯 帼 刘素丽 崔伟伦

动脉导管未闭早产儿餐后肠系膜上动脉血流速度改变与喂养不耐受的关系

冯 帼 刘素丽 崔伟伦

目的探讨动脉导管未闭早产儿餐后肠系膜上动脉血流速度的改变与喂养不耐受性之间的关系。方法采用彩色多普勒超声检查26例PDA早产儿从开始喂养至足量喂养时的餐前、餐后（30～60 m in）TAMV、PSV、EDV的变化，同时检查每例患儿PDA∶LPA的比值，并分类。结果7例为L-PDA，8例为M-PDA，11例为S-PDA，其中L-PDA组达到足量喂养的时间，每日呕吐的次数，胃潴留占每日喂养量的比率及明显腹胀的患儿比率与其他两组比较显著增加，餐后肠系膜上动脉TAMV、PSV、EDV的增幅少于其他两组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论一定程度的动脉导管未闭（大PDA）对患儿餐后肠系膜上动脉的血流灌注影响较大而使喂养不耐受发生率增加。

动脉导管未闭，肠系膜上动脉血流，喂养不耐受

动脉导管未闭（patentductusarteriosus,PDA）在早产儿中发病率高[1]，且早产儿发育愈不成熟，发病率愈高，一般体重小于1 750 g者发病率约为45%，小于1 200 g者发病率约为80%。动脉导管未闭可影响早产儿生命器官的血流灌注[2-3]，且有血流动力学影响的PDA与临床上多种不利结局的发生有密切关系，其中包括早产儿喂养不耐受和坏死性小肠结肠炎的发生[4-5]。尽管已有报道指出患PDA的早产儿其肠系膜上动脉血流灌注较无PDA者少[4-5]，但是关于其餐后肠系膜上动脉（superiormesenteric artery,SMA）血流灌注变化的情况却较少为人所知。因此，为了了解早产儿伴动脉导管未闭时餐后肠系膜上动脉血流速度的改变与喂养不耐受的发生情况，我们进行了一项前瞻性研究。

资料与方法

一、研究对象

选取2012年2月至2014年12月在我院新生儿科收治的早产PDA患儿26例，入选早产儿符合以下纳入标准：①胎龄29～31周，适于胎龄儿；②出生体重900～1 500 g；③能进行肠道喂养者。排除标准：①主要的先天异常包括除动脉导管未闭外的先天性心脏病，遗传代谢性疾病及先天畸形；②贫血（静脉血Hb<100 g/L）；③红细胞增多症（静脉血Hb>220 g/L）；④在纳入研究24 h前直接或间接接触过吲哚美辛和布洛芬；⑤用过血管活性药物。

二、仪器和方法

1．飞利浦多普勒彩色超声诊断仪

型号IU22，探头频率5MHz，多普勒采样点定在SMA起始部3mm处，声速的角度已校正，经腹部获取实时清晰的二维图像及SMA血流动力学参数：包括平均时间平均流速（time-averagedmean velocity,TAMV），收缩期峰值流速（peak systolic velocity,PSV），舒张末期流速（end diastolic velocity, EDV）。根据Wald等[6-7]的描述，按动脉导管（ductus arteriosus,DA）直径与左肺动脉（LPA）的比率，动脉导管未闭程度分为三类：大型动脉导管未闭（LPDA）比率>1，中型动脉导管未闭（M-PDA比率0.5～1），小型动脉导管未闭（S-PDA比率<0.5）。测试时间：喂养前（距离上一次喂养至少3 h），喂养后30～60m in，记录3次瞬时值，取其平均值。从第一次喂养开始，每4～6天测量1次，直到足量喂养为止。

2.喂养方法

在取得家属同意后均予早产深度水解配方乳经胃管喂养，起始喂养量为10mL·kg-1·d-1，每3 h喂养一次，以后每日添加速度10～20m L·kg-1·d-1，但具体根据胃内潴留情况增减，并记录达到足量喂养（150m L·kg-1·d-1）的天数。

三、喂养不耐受判断标准

根据Barbara Kuzma-O eilly等制定的新生儿喂养不耐受指南定义[8]，包括任意1项以下因素：①严重的腹部膨胀或变色；②肠穿孔征象；③明显血便；④胃潴留量≥间隔喂养2到3次总量的25%～50%；⑤胆汁反流或呕吐；⑥严重的呼吸暂停或心动过缓；⑦严重的心肺功能不全。

四、统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料以x±s表示，三组间比较，采用方差分析，计数资料以%表示，采用χ2检验，三组比较采用u检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

7例为L-PDA，8例为M-PDA，11例为SPDA，三组PDA早产儿出生体重、纳入研究时日龄、胎龄、性别以及临床数据均无统计学差异（P> 0.05），而主要观察指标，L-PDA与M-PDA、S-PDA比较（P<0.05），M-PDA与S-PDA比较（P> 0.05）。其中L-PDA组达到足量喂养的时间，每日呕吐的次数，胃潴留占每日喂养量的比率及明显腹胀的患儿比率与其他两组比较显著增加（表1、表2），餐后肠系膜上动脉TAMV、PSV、EDV的增幅显著减少（图1），差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 三组PDA早产儿一般临床资料比较

表2 三组PDA早产儿观察指标比较

讨 论

近年来，随着围生医学及新生儿学的快速发展，早产儿在新生儿科所占的比例越来越大。在众多早产儿中，胎龄越小，出生体重越低，PDA发病率越高。PDA所致的导管水平分流可引起血流动力学改变，导致脏器血流量的重新分布[6-7]。动脉导管未闭引起器官灌注减少，其机制可能有：收缩期和舒张期窃血现象导致体循环血流减少，低血压导致的低灌注压[8]。肠管低灌注是新生儿坏死性小肠结肠炎的一个已知风险因素。喂养问题是解决早产儿住院时间及生存质量的关键因素之一。喂养不耐受受多种因素影响[9]。较长时间的喂养不耐受可影响早产儿机体内环境的稳定及生长发育，肠外营养时间过长从而消弱胃肠功能和结构的完整性，致使患儿坏死性小肠结肠炎的发病几率增高。SMA血流动力学参数的变化反映肠道血流灌注的变化，许多因素能影响SMA血流量，动脉导管未闭是其中一个重要的影响因素。曾有研究报道伴有中型PDA的新生狒狒，其餐后肠系膜血流灌注较无PDA者减少[10]。已有报道证明餐后SMA血流增加可改善早产儿喂养不耐受[11]。

图1 PDA患儿餐后TAMV、PSV、EDV增幅比较（F=3.38，TAMV、PSV和EDV三个参数增幅变化，L-PDA与MPDA、S-PDA比较，P＜0.05；M-PDA与S-PDA比较，P＞0.05）

本研究中，我们在纳入研究对象时排除了24 h前接触过吲哚美辛和布洛芬者，这是由于吲哚美辛和布洛芬的药效在极低体重早产儿体内能持续超过24 h。在研究中，我们采用DA∶LPA直径比率来进行PDA程度的分类，是因为这种方法校正了患儿本身的体质身长等所带来的影响。表1的结果表明：与其他两组相比较，伴有大PDA的极低体重早产儿，其达到足量喂养的时间明显延长，每日呕吐的次数，胃潴留占每日喂养量的百分比及明显腹胀的患儿百分比均较另外两组患儿明显增多，同时图1的结果说明伴有大PDA的极低体重早产儿，其餐后肠系膜上动脉血流的相关参数增幅增加较其他两组增加不明显，说明患儿喂养不耐受与一定程度的PDA所导致的餐后肠系膜上动脉血流量减少有关。

综上所述，本研究提示一定程度的动脉导管未闭（大PDA）能显著影响患儿进食后餐后肠系膜上动脉的血流灌注，从而使患儿喂养不耐受发生率增高。但是，早期关闭此类患儿的动脉导管能否减少肠道低灌注所导致的喂养不耐受则有待进一步的研究。

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The relationship between postprandialsuperiormesenteric artery blood flow velocitiesand feeding intol-erance in preterm infantw ith patent ductus arteriosus

FENG Guo,LIU Su-li,CUIWei-lun．Department of Paediatrics,CentralHospitalofPanyu District,Guangzhou(511400)

ObjectiveTo explore the relationship between postprandial superiormesenteric artery blood flow velocities and feeding intolerance in preterm infant w ith patent ductus arteriosus.M ethodsPulsed Dopplerwas used tomeasure the change of time-averaged mean velocity(TAMV),peak systolic velocity (PSV)and end diastolic velocity(EDV)preprandially and postprandially(30～60minute)from the beginning of feeding to adequate feeding in 26 preterm infantsw ith PDA.At the same time,preterm infantswere classified depend on the PDA∶LPA(leftpulmonary artery)ratio.ResultsAmong 26 preterm infants,7 infantswere L-PDA,8 infantswere M-PDA,and 11 infantswere S-PDA.Compared with M-PDA and S-PDA groups, the days reaching the full amountof feeding,times of daily vomiting,the percentage of gastric retention amount to the daily feeding amountand the percentage of infantsw ith abdom inal distention were significantly increased in L-PDA group(P＜0.05).The increasing rangeof TAMV,PSV and EDV for postprandialsuperior mesenteric artery was significantly decreased in the L-PDA group(P＜0.05).ConclusionsLarge PDA had more influenceson the blood flow velocitiesof postprandial superiormesenteric artery,w hich increased the incidenceof feeding intolerance.

Patentductusarteriosus;Superiormesenteric artery blood flow velocities;Feeding tolerance

2016-04-12）

（本文编辑：王浦）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.007

511400广州市番禺区中心医院儿科

番禺区科技计划项目（2014-Z03-02）