同型半胱氨酸尿酸水平与脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块的相关性分析

赵俊杰 刘 宁(通讯作者) 陈 军 谷有全 鲁雅琴 陈江君 杨 奎 陈海林

1)兰州大学第一临床医学院 兰州 730000 2)兰州大学第一医院神经内科 兰州 730000



同型半胱氨酸尿酸水平与脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块的相关性分析

赵俊杰1)刘 宁2)(通讯作者) 陈 军2)谷有全2)鲁雅琴2)陈江君2)杨 奎2)陈海林1)

1)兰州大学第一临床医学院 兰州 730000 2)兰州大学第一医院神经内科 兰州 730000

目的 探讨同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)水平与脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块的关系。方法 选择我科入院的脑梗死患者458例，根据颈动脉彩超检查结果将其分为斑块组234例与无斑块组224例，测定UA、Hcy水平并进行分析。结果 脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块组Hcy、UA水平高于脑梗死合并无颈动脉粥样硬化斑块组，差异有统计学意义(P<0.05)；脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块组中，不稳定斑块组Hcy、UA高于稳定斑块组、无斑块组，差异有统计学意义(P<0.05)；正常水平Hcy、UA发生斑块，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，Pearson相关性中UA与Hcy具有明显相关性(P<0.001)；斑块发生部位以颈总动脉膨大处后壁居多，与UA、Hcy水平无关，各组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 Hcy、UA水平可反映脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块患者颈动脉斑块的稳定性，早期发现和干预Hcy、UA水平是一项值得研究的脑梗死防治手段。

脑梗死；颈动脉粥样硬化斑块；尿酸；同型半胱氨酸

脑卒中已经成为全球第二大最常见死亡原因和主要的致残疾病，随着人口老龄化，尤其在发展中国家，在未来20 a期间由脑卒中带来的负担将会急剧加重。脑梗死是脑卒中的主要疾病，动脉粥样硬化是其主要的病理基础。颈动脉粥样硬化是已被公认的导致脑梗死的重要因素之一，颈动脉斑块形成是其最具特征性的表现，因此，及早干预形成颈动脉斑块的相关危险因素，对脑梗死预防具有很重要的临床意义[1]。研究发现，除传统危险因素之外，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是目前国内外公认的新的独立危险因素之一，血尿酸(uric acid，UA)在急性脑梗死的发病和预后方面亦具有重要作用，成为研究的热点[2]。近年来，有关Hcy、UA与脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块的相关性研究尚少，且有关Hcy、UA水平与脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块的相关性研究罕见。本研究旨在探讨Hcy、UA水平与脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块的关系，以期为临床脑梗死的防治提供新的依据。

1 对象与方法

1．1 研究对象 随机选取2015-01—2016-06在我院神经内科住院的急性脑梗死患者458例。其中脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块组(斑块组)234例，男147例，女87例；年龄46～87岁，平均(69.24±10.39)岁；脑梗死合并无颈动脉粥样硬化斑块组(无斑块组)224例，男107例，女117例；年龄33～83岁，平均(57.47±10.69)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。急性脑梗死的诊断标准符合中华神经科学会2010制定的脑梗死诊断标准。并经头颅CT或MRI检查进一步证实。排除出血性脑血管病、颅内感染、颅内肿瘤及合并严重心、肝、肾功能不全和其他自身免疫性疾病者。

1．2 方法

1．2．1 实验室检查：2组均在入院后次日清晨空腹抽取肘静脉血，采用美国BECKMAN-COULTER公司的LX-20自动生化分析仪进行Hcy、UA的测定。Hcy、UA分别采用酶法-抗VC、循环酶法进行测定。根据2组测定UA、Hcy统计数据结果，按照三分位点法将Hcy、UA水平分为轻度、中度、重度。

1．2．2 颈动脉彩超检查：2组均在入院后3 d内行颈动脉彩超检查，采用西门子ACUSONS2000彩超仪，探头频率10 MHz。嘱患者去枕平卧位，充分暴露颈部，沿胸锁乳突肌前缘行纵向扫描，分别检测双侧颈总动脉远端、颈内动脉起始部、颈总动脉分叉处。将颈动脉内-中膜厚度≥1.2 mm视为内膜斑块形成。分别记录斑块的部位、面积大小、回声及表面形态。根据斑块的回声及表面形态将斑块分为2种类型：稳定性斑块(纤维斑、钙化斑、强回声)和不稳定斑块(软斑、溃疡斑、低回声)，同时存在稳定性斑块和不稳定性斑块视为不稳定斑块[3]。

1．2．3 影像学检查：入院48 h内对脑梗死患者进行常规头颅CT或MRI检查，采用SIEMENS Sensation64层螺旋CT或Avento3.0TMRI进行检查，明确脑梗死部位。

2 结果

2．1 2组一般人口学特征、脑血管病危险因素比较 2组甘油三酯(TG)、高密度脂蛋(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组年龄、高血压、血糖、UA、Hcy及总胆固醇(TC)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般人口学特征、脑血管病危险因素比较±s)

2．2 无斑块组、稳定斑块组、不稳定斑块组UA、Hcy水平比较 稳定斑块组、不稳定斑块组UA、Hcy水平与无斑块组比较，差异有统计学意义(P<0.01)；不稳定斑块组UA、Hcy水平均高于稳定斑块组，差异亦有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．3 斑块组Hcy、UA水平比较 由于Hcy、UA水平分度国内外参考文献有差异且鲜有报道，因而根据统计数据按照三分位点法将Hcy、UA水平划分如下：(1)根据本院实验室检查结果，Hcy≥20 μmmol/L为高同型半胱氨酸血症，统计结果为：正常(<20 μmmol/L)，轻度(20～22.75 μmmol/L)，中度(22.75～28.70 μmmol/L)，重度(>28.70 μmmol/L)。(2)UA水平与性别有关，男性UA≥420 μmmol/L为高尿酸血症，女性≥360 μmmol/L为高尿酸血症[4]，统计结果为：男性UA水平：正常(<420 μmmol/L)，轻度(420～446 μmmol/L)，中度(446～ 478 μmmol/L)，重度(>478 μmmol/L)。Pearson相关性中Hcy与UA具有明显相关性(P<0.001)。见表3。

表2 无斑块组、稳定斑块组、不稳定斑块组UA、 Hcy水平比较

注：与无斑块组比较，①②P<0.01；与稳定斑块组比较，①P<0.05

表3 斑块组Hcy、UA水平比较

2．4 斑块组不同水平Hcy、UA的斑块发生率及部位比较 脑梗死合并颈动脉斑块的发生部位多为颈总动脉膨大处前壁、后壁及前后壁，其他部位发生较少。各组间相比较无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 斑块组不同水平Hcy、UA的斑块发生率及 部位比较 (%)

3 讨论

脑血液循环的70%～85%由颈动脉供应，颈部动脉粥样硬化斑块的形成是引起脑梗死的主要原因和危险因素[5]。研究表明[6]，采用颈动脉斑块预测脑血管病变的敏感性为84%，特异性为79%。颈动脉粥样硬化导致脑梗死的机制主要为“微栓子学说”与“低灌注学说”，具体如下：(1)颈动脉粥样硬化斑块破溃的碎片或狭窄处形成的血栓被血流冲击到远端颅内动脉，甚至进入主要的脑动脉，从而产生小的颅内动脉持久或短暂闭塞，即“微栓塞理论”[7]。(2)颈动脉粥样硬化严重狭窄后，侧支建立不良出现大脑灌注衰竭。(3)破裂或未破裂的斑块表面粗糙，血小板和凝血因子被激活致血栓形成。(4)狭窄的颈动脉使远端的灌注压下降致分水岭区供血不足，形成低灌注性梗死[8]。

近年来研究认为，高Hcy血症是动脉粥样硬化独立的危险因子[9]，有研究表明Hcy水平与颈动脉粥样硬化呈正相关，Hcy水平控制欠佳，可能诱发脑梗死。此外，研究证实，高UA血症与脑血管病的发生密切相关[10]，是引起脑血管疾病的独立危险因素[11]。本研究结果表明，脑梗死合并颈动脉斑块组Hcy与UA水平较脑梗死合并无颈动脉斑块组高，差异有统计学意义(P<0.05)，提示Hcy与UA参与颈动脉斑块的发生发展过程。在脑梗死合并颈动脉粥样硬化斑块患者中，不稳定斑块组Hcy、UA高于稳定斑块组、无斑块组，差异有统计学意义(P<0.05)；正常水平Hcy、UA发生斑块，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，轻度、中度、重度水平Hcy、UA斑块发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，Pearson相关性中Hcy与UA具有明显相关性(P<0.001)；斑块发生部位以颈总动脉膨大处后壁居多，与Hcy、UA水平无关，各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。这可能主要与颈总动脉分叉的解剖结构有关及血流动力学变化，引起湍流和高切应力的机械性损伤，导致斑块形成。 Hcy、UA与动脉粥样硬化、脑梗死的关系尚不明确，可能与以下几个方面有关：(1)Hcy可能参与的机制如下[12]：①内皮细胞损伤及功能障碍。实验研究表明Hcy水平升高能抑制eNOS的活性，导致动脉内皮功能障碍。②胆固醇和甘油三酯生物合成代谢异常。在小鼠模型上证实Hcy水平升高能改变肝脏的脂肪代谢，增加巨噬细胞对修饰LDL动脉粥样硬化斑块的形成。③刺激血管平滑肌细胞增殖。此外还发现Hcy能激活蛋白激酶C信号途径，促进胶原蛋白的合成，抑制弹性蛋白和胶原蛋白的交联。④激活血栓形成。⑤激活单核细胞。(2)UA可能参与的机制如下：①有学者认为[13]，UA代谢过程中伴随自由基的产生，高UA代谢过程中会产生氧自由基增加，参与炎症反应，介导多种氧化前体对血管内皮损伤，增加化学因子和细胞因子的表达，增加肾素血管紧张素系统的活性，增加血管壁C反应蛋白表达等，通过激活白细胞对内皮细胞的粘附而损害血管内皮功能，加速动脉粥样硬化和脑梗塞的发生。②高UA常伴随胰岛素血症和血脂代谢紊乱，导致动脉粥样硬化。③高UA结晶析出沉积于血管壁，直接刺激损伤血管内皮，促进血小板聚集及血栓形成。

高Hcy、高UA是颈动脉硬化性脑梗死的重要危险因素，其水平与动脉硬化程度及脑梗死的再发有着密切的关系。Hcy、UA参与了动脉粥样硬化及脑梗死的发生发展过程，对于无颈动脉斑块的脑梗死患者，如发现Hcy、UA水平显著增高，及时行颈动脉彩超筛查明确颈动脉硬化性质、程度及部位情况。早期发现和控制Hcy、UA水平，对于了解颈动脉硬化程度、防治脑梗死的发生具有重要意义。因此，对脑血管病人的健康宣教中及脑血管疾病的二级预防中，除了控制好传统因素外，还应加强Hcy、UA筛查和干预，以减少脑梗死的发生。

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(收稿2016-08-05)

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1673-5110(2016)24-0045-03