金元时期脾胃学说相关理论的研究

王家琪 王彩霞

(辽宁中医药大学基础医学院，辽宁 沈阳 110847)

·综 述·

金元时期脾胃学说相关理论的研究

王家琪 王彩霞

(辽宁中医药大学基础医学院，辽宁 沈阳 110847)

金元时期；脾胃学说；金元四大家；河间学派；易水学派

脾胃学说起源于先秦，在先秦至唐宋时期逐渐形成了其独特的理论体系。金元时期，许多著名医家在脾胃学说上皆有建树，脾胃学说在这一时期得到蓬勃发展，对后世产生深远影响。

1 脾胃为本

1.1 脾胃为元气之本，升降之枢 《脾胃论》中提到：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气〔1〕。”“脾胃之气既伤，而元气也不能充，而诸病之所由生也〔1〕。”脾胃对元气有滋养的作用，人体 元气充盛，则诸病无所生。脾胃元气论是东垣脾胃学说的核心之一。“脾主五脏之气，肾主五脏之精，皆上奉于天，二者具主生化之奉升浮，是知春生夏长皆从胃中出也〔1〕。”自然界的一切事物主要以升降浮沉为其运动形式，而人体精气的升降有赖于脾胃的运化输布功能。如脾胃受到损伤，则会影响精气的升降，出现“脾胃虚则九窍不通”。脾胃是精气升降之枢纽，并且其升发功能居主导地位。

1.2 脾胃为一身之本，万物之母 《素问玄机原病式·六气为病·热类》中指出：“胃属土，土为万物之母，故胃为一身之本〔2〕。”“五脏六腑，四肢百骸，受气皆在于脾胃土湿润”〔2〕；《素问病机气宜保命集·原脉》中说，脾“其用为化，兼四气聚散复形群品，以主溉灌肝心肺肾，不主于时，寄旺于四季〔3〕。”脾胃属土，为万物生长之源，其运化功能又可荣养五脏百骸，是为一身之本，万物之母。《丹溪医集》中认识到：“胃为水谷之海，清和则能运〔4〕”，“胃气者，清纯冲和之气，人之所以赖以为生者也〔4〕”，脾胃受纳、运化功能对于人体生命至关重要，要时时注意保护脾胃之气。

2 脾胃病因病机的丰富

2.1 外感时邪 “肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥一气偏胜，亦能伤脾损胃。”可见外感之邪能够损伤脾胃。

2.2 饮食劳倦 饮食不节包括过饥过饱或不按时进食所伤，生冷不洁、肥甘厚味以及喜嗜酒热辛辣所伤等情况。《脾胃论·饮食伤脾论》中指出：“夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也。胃既伤，则饮食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄，或为肠辟，此胃伤脾亦伤明矣〔1〕。”饮食所伤可影响胃的腐熟功能，导致胃失和降，久之影响及脾，脾失升清，出现胸膈痞满、精神困倦等胃肠紊乱的症状。

脾主四肢，为气血生化之源，劳力过度则形气俱伤；过度安逸、四肢少动则脾运不健，以致气血生化不足。《脾胃论·脾胃胜衰论》中提出：“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻〔1〕。”

罗天益更深入的理解和发展了李杲的脾胃内伤病因，将饮食所伤分作食伤和饮伤，将劳倦所伤分为虚中有寒和虚中有热，使之更为具体而有条理。

2.3 七情内伤 “凡怒、忿、悲、思、恐、惧，皆损元气”〔1〕，五志七情过极都会影响脾胃的升降功能，导致气机失常，内伤脏腑。

2.4 湿热伤中 脾胃病的病因病机亦有从湿热立论者，脾为阴土，喜燥恶湿，胃为阳土，喜润恶燥，脾病多虚，常为湿困，日久多挟热邪，胃病多实，以热为主。刘完素提出：“地干而无水湿之性，则万物根本不润而枝叶衰矣〔2〕。”胃中既不可太湿，又不可太干，需常令其润泽。

2.5 药毒所伤 《卫生宝鉴·卷一·药物永鉴·革春服宣药歌》曰：“初春宣药服寒凉，无故令人遭疫疠，肠鸣腹痛下数行，脾土既衰复损胃，周身百脉失经常”〔5〕，脾胃作为受纳水谷的主要场所，对药物的摄入也要进行腐熟消化，如果误用寒凉之品或用药不对症，均可造成脾胃损伤。

2.6 火与元气之胜负 病久可损耗元气，病邪日久可化火，《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中有云：“火与元气不两立，一胜则一负〔1〕。 ”这是李东垣 “内伤学说”的主要环节。阴火与元气是一对矛盾，元气是正气，阴火是病邪，也是邪正斗争所产生的一种病理变化。阴火包括心火、胃火、肾火以及肝胆之火等，元气旺盛，阴火才能及时消灭〔6〕。可见元气充足与否、火与元气的胜负在脾胃发病过程中的重要性。

3 甘温除热剂量轻

李东垣〔1〕首创甘温除热法，甘温除热是指以味甘性温的药物为主组成方剂，治疗因中气不足或气虚血亏导致的内伤发热病的一种治法。“温能除大热”〔1〕首见于《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》。由李东垣提出的“火与元气不两立，一胜则一负”〔1〕，可知元气不足会引起阴火独旺，应用“辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”，即后世所称的甘温除热法，其代表方剂为补中益气汤、升阳散火汤。

同时，东垣所用之方，计量都很轻，如补脾升阳，甘温除热的代表方剂补中益气汤，方用黄芪三分，病甚劳役者用一钱，升麻二分或三分，柴胡二分或三分，白术三分，当归身二分，橘皮二分或三分。全方用药八味，但总量仅为二钱四分。东垣表示：“盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳〔1〕”。可见其治疗过程中对脾胃的重视，忌苦寒重伐脾胃，亦不大汗而劫夺津气。

4 春用风药助升阳，寒温并用不宜过

风药之名首见于元代名医张元素的《医学启源》。张氏根据五运六气学说将药物归纳为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”类〔7〕。其中风药包括防风、羌活、独活、柴胡、升麻、川芎、细辛、藁本、蔓荆子、薄荷、麻黄、荆芥等20味中药。李东垣继承了张元素的学术思想，并把风药应用于临床，认为风药不仅有解表升散的功能，而且具有升阳举陷和疏肝、散火、胜湿的作用。李东垣用风药最为多的是升阳举陷，借风药轻扬上浮之性，升提脾胃之气，恢复脾胃升清降浊功能。如李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中言：“其汗者，非正发汗也，为助阳也”〔1〕。补中益气汤之用升麻、柴胡，清暑益气汤之用升麻、葛根，皆为此意。

罗天益师承李杲，将升脾与自然气候联系起来，在《卫生宝鉴·卷一·春服宣药辨》中提出，春季“当少阳用事，万物向荣生发之时，惟当先养脾胃之气，助阳退阴”〔5〕，可见风药药性升生，与脾胃升阳共应于春，在春季应用风药助脾胃升阳、养脾胃之气，可收到事半功倍的效果。

《脾胃论》中治疗脾胃病，通常以脾胃升降为枢纽，且其组方中，常于补气升阳之温药中佐以寒凉，如黄连、黄芩、黄柏，或石膏、知母、竹叶之类，或生甘草与炙甘草同用等。这是由于少火生气，壮火食气，温补不宜太过。

5 调脾胃而疗他脏之疾

5.1 安养心神调脾胃 《脾胃论·安养心神调治脾胃论》有云：“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也……若心生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣。善治斯疾者，惟在调和脾胃”〔1〕，脾胃为气血生化之源，脾胃生理活动正常，阴血才能不断化生以制约心火，心有所养则神有所依，心神安宁。治疗多调补心脾，甘温除热，佐以泻心火法。

5.2 燥肺金调脾胃 《脾胃论·湿热成痿肺金受邪论》云：“六七月之间，湿令大行……湿热相合，而刑庚大肠……燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源……腰已下痿软瘫……以清燥汤主之。”〔1〕六七月时为脾土所主湿令季节，湿郁结化热，损伤大肠传导，而大肠与肺相表里，肺金受到湿热之邪熏蒸，不能肃降下行，断绝了肾水资生的源泉而致肾水亏虚，肾主骨生髓，骨髓不充则发痿软厥逆之症。治疗多用培土生金法，佐以养肺肃肺。清燥汤用白术、苍术、人参、茯苓、炙甘草、橘皮、神曲健脾燥湿、理气和胃，升麻、柴胡升清，猪苓、泽泻降浊，黄芪益肺金，当归、生地益阴血，黄连、黄柏燥湿清热，使肺金得肃，肾水不绝，痿证自除。

5.3 养肝调脾胃 脾胃虚弱，则木旺克土，所谓见肝之病，知肝传脾，或出现眼目之疾时，治疗多用补土抑木法，或健脾养血，升清明目法。代表方为治疗“眼发后，上热壅，白睛红，多眵泪，无疼痛而瘾涩难开”的助阳和血补气汤〔1〕。

5.4 护肾阳调脾胃 在《内外伤辨惑论》中，东垣提到，脾胃受寒，中焦气弱，脏腑积冷，中焦积寒入侵于肾，可致肾阳衰惫，症见四肢厥逆，心腹、脐腹冷痛，腹中雷鸣，大便滑泄，便利无度。治用沉香温胃丸，温散脾胃积寒以收复肾中元阳。

在用药的同时，李氏还提倡食养，他说：“美食以助药力，益升浮之气而滋胃气”，若有积食，则主张控制饮食，“损其谷，此为妙法”〔1〕。可见治疗用药时应时刻不忘顾护脾胃，反过来，通过调理脾胃也有助于他脏疾病的治疗。脾胃作为后天之本，与其他脏腑在生理病理上皆存在着相辅相成的关系。

同时，联系五行相生关系，不难看出，脾与心、肺关系密切。张元素在脾胃病治疗过程中强调：“心乃脾之母，炒盐补之；肺乃脾之子，桑白皮泻之〔7〕。”通过调理其他脏腑也可起到调理脾胃的作用。

6 除湿兼润燥，滋阴顾脾胃

刘完素主张“除湿润燥，而土气得其平”，“补泻脾胃之本者，燥其湿则为泻，润其燥则为补〔2〕。”《素问玄机原病式》中指出用药当以温燥治过盛之湿，寒润以治燥热、干涸，并把胃中润泽置于重要地位。这对后世胃阴学说的形成影响很大。如其方当归承气汤中用大黄、芒硝苦寒除胃中实热，配大枣、甘草、生姜、当归健脾养胃，兼以滋阴，以免热去胃干，这也体现了河间在用寒凉除热的同时，兼顾脾胃之本的思想。

朱震亨〔4〕在应用滋阴降火药物的同时不忘保护脾胃，使药物苦寒不伤胃，滋腻而不碍脾胃。如三补丸(黄柏、黄连、黄芩、龟板)方后特别指出：冬加生姜，夏加砂仁。或者白术香附煎汤下。滋阴之补肾丸(黄柏、龟板、牛膝、干姜、陈皮)、虎潜丸(黄柏、龟板、知母、熟地黄、白芍、锁阳、干姜、陈皮)〔4〕，两方中均配伍护脾胃的干姜、陈皮。其余方剂亦遵从顾护脾胃的宗旨。在滋阴降火之时兼保胃气，苦寒降火之时不伤胃气，此为朱震亨用药独到之处。

7 寒热积滞宜荡涤，饮伤湿滞宜分消

对于积滞寒热留结于内的邪实病人，只有祛逐邪积，才能达到保护胃气的作用。张从正〔8〕在《儒门事亲·凡在下者皆可下式》中述：“《内经》曰：脾为之使，胃为之市。人之食饮酸咸甘苦百种之味，杂凑于此，壅而不行，荡其旧而新之，亦脾胃之所望也”。用方大承气汤加姜枣，并名之曰调中汤。同时，攻邪之后应慎口，可服淡粥以保护胃气，使正气得复。

罗天益〔5〕认为治疗食伤之危重者，应急行攻下、发越，可用备急丸、瓜蒂散。对于饮伤，罗氏主张上下分消其湿，可用葛花解酲汤，法制生姜散。可见其在东垣的基础上有所突破，脾胃疾病不仅以补立法。

8 阴证理论提出

王好古初师事张元素，后从李杲学习，受元素重视辨脏腑虚实的影响，独重视脏腑虚损的一面；受李杲重视脾胃气虚的影响，又重视三阴证阳虚的一面，于是便奠定了其阴证学说的基础。

王好古所著《阴证略例》为阐发阴证学说的专著。书中治疗脾胃病独具特色，在脾胃阴证的辨证施治方面，在补脾阳的基础上论治阴证，主张温补脾肾。从王氏在《阴证略例》中论述来看，大致有三：其一，饮冷内伤治以理中丸、理中汤；其二，饮冷内伤兼外感寒邪用神术汤。内感拘急，三焦气虚自汗，宜先缓而后急，缓宜黄茂汤。急宜黄茂汤内每服加干姜重一钱；其三，阴气独盛，阳气暴绝，此名阴毒，为阴证中之急重证。治方如阴毒甘草汤、返阴丹、丹砂丸、正阳散等。

书中具体论述了阴证的病因病机、脉证表现、辨证治疗等内容，系统提出一系列理论和治疗方法，丰富了中医阴证学说，更丰富了脾胃学说中阳损部分的相关理论。

9 结 语

众所周知，属金元四大家的刘完素创立了火热论，治病以应用寒凉为主，其河间学派为攻下派张从正和丹溪学派朱震亨的学术理论形成奠定了基础。张从正承袭《内经》及张仲景学说，师从刘完素，创病由邪生，攻邪已病的攻邪学说。朱震亨授业于刘完素的再传弟子罗知悌，罗氏将刘河间、张从正、李杲诸家之学尽传之，朱震亨接受金元诸家之说，结合个人见解和临床所得，树立以滋阴为主的学术思想。补土派的李东垣，师从易水学派开山张元素，在张元素脏腑辨证思想的启发下，建立了包括生理病理、临床治疗等较系统的脾胃理论。与李杲同师，幼于李杲的王好古创立了阴证学说，在治疗上强调脾肾同补。李杲弟子罗天益全面继承了李氏的理论，并在脾胃病因和治疗上有所突破。

综上所述，金元医家在继承先人学术思想的基础上，在脾胃学说的论述中各具特色。各学派学术思想是相互联系，相辅相成的，在各派思想的相互融合促进下，形成了系统的脾胃学说理论体系，把脾胃理论研究推向了高潮。

10 参考文献

1 李东垣，著.张年顺，校注.脾胃论〔M〕.北京：中国中医药出版社，2007：8.

2 刘完素.素问玄机原病式〔M〕.北京：人民卫生出版社，1983：8.

3 刘完素，著.鲍晓东，校注.素问病机气宜保命集〔M〕.北京：中医古籍出版社，1998：5.

4 朱震亨.丹溪医集〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2001：17- 9.

5 罗天益.卫生宝鉴〔M〕.北京：人民卫生出版社，1987:21- 4.

6 沈仲理.脾胃学说的理论研究及其临床意义〔J〕.浙江中医学院学报，1982；(5)：10- 1.

7 张元素,著.任应秋,点校.医学启源〔M〕.北京：人民卫生出版社，1978：11.

8 张从正.儒门事亲〔M〕.上海：上海科学技术出版社，1990:6：21.

〔2017- 01- 15修回〕

(编辑 袁左鸣)

国家重点基础研究发展计划(973计划)(No.2013CB531701)

王彩霞(1963- )，女，教授，博士生导师，主要从事脾脏象理论及其应用研究。

王家琪(1985- )，女，在读博士，主治医师，主要从事脾脏象理论及其应用研究。

R229

A

1005- 9202(2017)15- 3871- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.104