国内外全科医生多点执业现状及其对应用互联网促进分级诊疗的启示

潘 莹，陆 媛*，于德华

1.200090上海市，同济大学附属杨浦医院全科医学科 2.200090上海市，同济大学医学院全科医学系

·全科医学工作瞭望·

国内外全科医生多点执业现状及其对应用互联网促进分级诊疗的启示

潘 莹1，2，陆 媛1，2*，于德华1，2

1.200090上海市，同济大学附属杨浦医院全科医学科 2.200090上海市，同济大学医学院全科医学系

本文基于文献分析的研究方法，首先分析解读了国家《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》和《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，通过对国家政策的解读和研究，分析今后全科医生多点执业和分级诊疗的发展方向和政策释放点，借鉴英、德、美三国全科医学发展经验，探索我国全科医学发展新模式，并结合互联网科技提出促进分级诊疗的途径。提出在我国积极发展全科医学的大背景下，抓住全科医生可以多点执业的契机，利用居民易于接受的互联网新科技，推行分级诊疗，解决就医难的现实状况，利民利国地实现医疗改革新步伐。

全科医学；病人转诊；多点执业；分级诊疗；互联网

2017-01-05中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会(卫计委)出台了《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》(以下简称《规划》)，明确到2020年，

本文创新点与不足：

本文对全科医生的多点执业进行分析，解读近期颁布的政策法规，分析政策突破及他国经验，应用互联网及新媒体等形式来推进我国分级诊疗的发展。但是对于如何用互联网推广以及需要的政策并没有深入分析，希望广大同仁能在今后研究中进行探讨。

卫生计生人才总量达到1 255万人，其中全科医生达到30万人以上[1]。考虑到医疗人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等情况，从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，调动广大医务人员积极性、主动性、创造性。建立符合行业特点的人事制度和薪酬制度，体现医务人员技术劳务价值。并且随着分级诊疗制度的建立，互联网与信息技术的快速发展，对医疗卫生服务模式和服务水平必将产生深刻影响，本文结合相关文献，对基于全科医生多点执业应用互联网促进分级诊疗的现况进行详细分析。

1 多点执业的意义

分级诊疗制度中最重要的就是提升社区首诊的地位，但目前我国全科医生数量缺乏，医疗服务能力较弱，使得社区医院对患者的就医吸引力不够。多点执业作为医改的重要内容，通过赋予医生执业的“自由人”身份，盘活了医疗卫生人才资源，一定程度上缓解了医疗资源分布不均衡的问题，对促进和落实分级诊疗制度具有现实的推动作用[2]。

1.1 多点执业的优势 从医院层面来看，多点执业有利于缓解大医院人满为患的局面，缓解由于患者过多阻碍大医院医疗技术的提高和发展；有利于基层医院的发展，提升整个医疗体系的医疗技术水平；有利于盘活民营医疗机构，缓解民营医院人才困境；有利于第一执业医院扩大知名度，光大品牌；有利于第二、三执业医院解决棘手医疗问题，提高医疗水平，扩大影响，留住患者；有利于双向转诊，形成区域医疗联合体。

从医生层面来看，多点执业有利于按多劳多得、优劳优得的分配原则合法地增加收入；有利于扩大自身影响，体现自身价值；有利于激励医生努力钻研业务，提高诊疗水平；有利于医生间相互交流。

从患者角度来看，多点执业有利于分流患者，使患者就近就医，避免异地就医、扎堆大医院，减轻患者经济负担，解决看病难的问题；多点执业管理办法的出台，有利于规范多点执业地医院和医生的责任，有效保证患者的利益。

1.2 多点执业的瓶颈 医生的顾虑：(1)医疗技术的开展需要有相应的医疗设备，二级以下医院如不具有相应的诊疗设备则无法开展相应的诊疗。(2)医生不愿轻易放弃体制内的机会，医生业务水平的衡量标准还是职称晋升。公立医院的科研力量、患者资源还有晋升机会均是吸引医生留在体制内的原因。而且在体制内的医生不得不顾及医院对其多点执业所持有的态度，因为这不仅会影响薪酬待遇，也很可能会影响到医院对医生的评价，从而影响自身发展。(3)基层医疗机构大多实行“收支两条线”，没有支付相关费用的渠道。许多医生主要是到民营医院或低级别公立医院多点执业，或通过互联网平台为患者提供咨询和诊疗服务[3]。

医院的顾虑：(1)公立大型医院患者众多，医院本身医生数量短缺，医生在第一执业机构的工作量无法完成如何去多点执业。(2)医院不愿放人。医生是单位人，医院培养医生，特别是培养一名好医生需花费巨大的人力财力，但如果多点执业使这部分医生外流，培养成果分与其他医院，医院无法接受。

1.3 多点执业对分级诊疗的意义 分级诊疗制度提出后，虽然得到了很大发展，但在推行和完善过程中也面临一些困境，特别是社区首诊落实不到位。社区医疗机构卫生服务人员数量缺乏，医疗服务能力较弱，对患者的就医吸引力不够。多点执业的开展可使社区医疗机构卫生服务人员数量和质量的提升成为可能，医疗人员多点执业到社区，提高社区医生的临床技能，同时也解决社区医生数量短缺的问题，诊疗水平的提高势必增强居民对社区医疗机构的信任，同时有利于提高居民的健康水平。

2 国外全科医生多点执业的开展

英、德、美等世界主要发达国家的初级卫生保健机构均以私立为主体，因其主要服务于易于诊断的常见病、多发病人群，其产品性质更倾向于私人产品。同时，初级卫生保健服务市场进入门槛相对较低，而且服务需求量大，对便利性要求高，要求与居民形成固定的健康管理服务关系，适合医生自由开业并开展竞争[4]。

2.1 英国 英国的全科医生在取得合法执照后可以独立开业行医，目前普遍以全科诊所为单位进行集体行医。全科医生提供服务时需要签订两个合同，一个是全科医生同政府卫生行政部门签订的合同，政府卫生行政部门从全科医生那里为大众购买初级卫生保健服务，通过合同的形式对全科医生提供的服务进行管理；另一个是全科医生同社区居民签订的合同，居民通过合同从签约的全科医生那里获得首诊和转诊服务[5]。一般通过施行按人头付费为主、兼顾绩效的付费模式激励全科医生开展服务，激励约束机制从2013年开始，英国对全科医生支付制度进行改革，全科医生组合成新的医疗费用风险承担组织——全科医生联盟，其代表患者购买医疗服务，全科医生不从国家领取工资，而是通过提供合同要求的医疗服务获得相应报酬。目前英国全科医生医疗服务合同主要有两类，支付方式涵盖了按人头付费、按项目付费、按绩效付费等多种形式[5]。

英国通过立法的形式确立了严格的双向转诊制度以及全科医生的职业培训模式，从而为构建完善的分级诊疗体系铺平了道路，同时法律规定每个英国国民均有自己签约的全科医生和注册的全科诊所，严格的转诊制度将大量的患者留在全科诊所。英国的全科医生是自由人，执业方式为自由执业，与英国国家医疗服务体系的关系为契约合同关系，通过签订契约规定报酬以及医疗过程的权责关系[5]。而且全科医生职业发展不受服务领域分化的限制，因此在某种程度上比在英国国家医疗服务体系下工作的专科医生更具有自由空间，这也是英国全科医生吸引众多毕业生的关键所在。同时英国行业组织的管理能力和行业自律性较强，通过医生多点或自由执业的准入、考核、评价等手段保证多点执业的良性发展。英国医生执业基本上是“四加一”模式，要求公立医院医生每周在医院工作4 d，剩下1 d可以选择在其他医院或者基层医疗机构行医。

2.2 德国 德国医疗服务实行的是门诊医疗与住院医疗严格分离的制度。德国大量的门诊患者由私人开业的社区医疗机构或家庭医生提供初级诊疗服务,医院主要负责住院治疗。75%的德国医生在两家以上医疗机构出诊；卫生部门对医生兼职时间设定上限，即每周工作5.5 d；公立医院医生每周4 d为公立医院服务，1.5 d可以自由支配[6]。在种类上，德国医院分为公立医院、私立非营利医院和私立营利医院3种形式。公立医院由政府投资管理或由大学代管，私立非营利医院通常由教会或慈善机构管理，私立营利医院主要由社会资本投资设立。另外，医生的流动性增强也是德国医疗服务供给的新变化。对于德国医生来说，实行的是院外医生制、急救值班制、开业医生代理制等类型的多点执业制。德国的门诊医疗服务主要由自由开业的医生提供，医院只提供住院服务。自由开业医生包括全科医生和专科医生。在门诊服务的医保支付方式上，采取按人头总额预付和按服务计点(浮点制)的方式。医保基金会先按被保险者人数以人头费的方式支付给医师协会，医师协会按照《统一价值尺度表》规定的可获得补偿的医疗服务项目及其对应的点数，把医生的工作量转化为点数进行结算支付[6]。

2.3 美国 美国医生的执业资格准入与认证由各州负责，执业资格在绝大多数州而不是所有州互认。美国有70.0%以上的医生在门诊机构工作，并且绝大部分医生单独、合伙或通过某医生组织拥有自己的诊所；2005 年，仅有 12.0%的医生作为专科医生或医务人员主管在医院工作[7]。对于私人执业的医生，美国并未对执业地点进行禁止性规定，只要满足所在州执业要求即可。在州立医院和市县政府医院所属的社区医院中，绝大部分医院不直接雇佣医生，仅在急诊科、放射科、麻醉科等雇佣少部分医生。绝大多数医生以独立签约者身份与医院合作提供医疗服务。医院负责提供医疗设备、实验室检查、手术室、病房等，医生则被赋予收治患者以及在医院内外管理患者的权利。在此模式下，诊所医生可以自由地在多家医院诊治其患者，只要该医院赋予其收治患者住院的权力即可[7]。

3 我国政策释放与突破

2014年11月，我国卫计委发布了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》(以下简称《意见》)[8]。《意见》对医生多点执业给出了较强的操作性建议，对于各省推进多点执业起到指导作用。《意见》加大了政策改革力度，指出只要同时满足以下条件的医生就允许多点执业，要求简化注册流程，并且鼓励实施备案管理。所谓备案管理就是“知情备案”即可，具体的流程由各省自行决定。这从原则上鼓励减少第一执业机构对医生的束缚。同时规定经全科医生培训合格且到基层医疗卫生机构多点执业者，在执业类别不变情况下，可增加注册全科医学专业。变更执业类别、执业范围、第一执业机构者，应当按照《医师执业注册暂行办法》的规定办理，变更后原多点执业注册同时失效。

2017年《规划》强调顺畅人才流动渠道，创新流动配置机制；要打破户籍、地域、身份、学历、人事关系等制约，促进卫生计生人才合理流动。通过推动城乡联动、县管乡用、乡村一体化、柔性引进等多种模式，创新人才配置机制。进一步完善医生多点执业制度，改革医生执业注册制度，推进区域注册，促进人才合理流动，鼓励医生到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区多点执业。顺畅城乡之间、地区之间、不同所有制医疗卫生机构之间的人才流动，积极探索医生自由执业、医生个体与医疗机构签约服务或组建医生集团的可行性。加强医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构之间的分工协作，推进全科医生与专科医生的资源共享和业务协同。按照政府主导、自愿组合、区域协同、方便群众的原则，以资源共享和人才下沉为导向，建立医疗资源纵向联合体，提升基层服务能力。建立人才柔性流动机制，轮流到基层服务。提高对口支援、万名医生支援农村卫生工程、城市人员晋升职称前到基层工作等政策和项目的精准性，根据基层医疗卫生机构的人员缺口和专业需求统筹安排。增强基层岗位吸引力，提高艰苦边远地区和基层一线人才保障水平，促进医疗卫生人才向基层、农村流动。充分发挥社会组织和中介机构的作用，完善卫生计生人才市场体系建设和社会化服务，逐步建立政府主导的卫生计生人才公共服务体系[1]。

薪金上，进一步完善了基层医疗卫生机构绩效工资制度，绩效工资向一线人员尤其是全科医生倾斜，在基层医疗卫生机构核定的收支结余中提取一定比例，在绩效工资总量外设立职工福利和奖励基金，鼓励各地积极探索超量劳动补偿机制，建立健全公共卫生人员的激励机制，人员和运行经费根据人员编制、经费标准、任务完成及考核情况由政府预算全额安排，鼓励防治结合类专业公共卫生机构通过提供预防保健和基本医疗服务获得合理收入[1]。

4 互联网在多点执业及分级诊疗中的作用

《规划》特别强调要创新机制，注重人才政策和体制机制创新，营造卫生计生人才发展的良好环境，利用“互联网+健康医疗”探索人才服务新模式，不断提高人才工作科学化水平[1]。

通过互联网与计算机技术相结合，建立“互联网+”环境下医生多点执业平台，为广大患者和医疗工作者提供全方位、一站式的智慧健康医疗服务解决方案，有效缓解居民“看病贵、看病难”的难题，整合医疗资源使其合理分配，提高利用效率，逐步改善居民就医方式，实现人人共享优质的医疗健康服务。

目前，我国大部分医生仍专门供职于某家医院，本质上医生并无真正的执业自由。然而，随着“互联网+”时代的到来，中国医生将有更多的机会和平台参与到互联网医疗中，将医生真正的个人价值和社会价值通过互联网平台得到充分体现。我国有许多互联网医疗平台，如丁香园、春雨医生、杏树林、医生+等，致力于为医生多点执业创造更多机会。这些平台上的医生是来自大型三甲医院的主任、副主任医师，地方医院医生如有治疗困难的病例，可在平台上与这些专家对接、转诊，专家会进一步到线下诊所诊疗，不仅提高了诊疗效率，也增加了医院门诊量，提高了专家影响力[9]。“互联网+”时代使医生有更多可信任的辅助平台，可提升、可就业、可营利、可释放专业价值。目前离开体制开展自由执业的多是高年资的优质医生，借助互联网医疗平台有可能整合有限的核心资源，实现最大限度的外溢效应[10]。国内许多互联网医疗平台从医疗外围服务或医疗体制痛点入手，已经积累了一定的资源，尤其是患者群，如很多以提供预约挂号服务为主的网站，积累了许多用户，可以引导其线上就医就诊。而医生也可以通过互联网平台，实现多点执业，实现自身价值最大化，从而整合国内区域优质医疗资源。

同时要结合国家医疗卫生的政策部署，建立符合“互联网+医疗”行业特点的人事和薪酬制度。通过立法等形式在“互联网+医疗”行业内建立全职聘用、兼职聘用等多元化合同用人关系，将工作时间、薪酬待遇、发生医疗损害赔偿的法律承担、购买医疗责任保险等事项进行书面约定[11]，打消医生和患者潜在顾虑，为医疗事业注入新鲜活力。

作者贡献：潘莹进行构思和设计，文章的分析以及资料的收集和整理，撰写论文；陆媛进行文章的前期设想及质量把控；于德华负责监督管理及指导。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：赵跃翠)

Application of the Internet to Advance the Hierarchical Medical System Development in China Based on Multi-site Practice of the General Practitioners at Home and Abroad

PANYing1,2,LUYuan1,2*,YUDe-hua1,2

1.DepartmentofGeneralPractice,YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai200090,China2.DepartmentofGeneralPractice,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

*Correspondingauthor:LUYuan,Associatechiefphysician;E-mail：lussy@126.com

Literature review was used in this article. We analyzed the development direction and hot spots about multi-practice of general practitioners(GPs) and hierarchical medical system based on interpreting the National Health and Family Planning Talents Development Plan for the 13th Five-Year Plan and Notice of Promulgating the Opinions on Encouragement and Regulation of Multi-site Practice of Physicians, investigated the new development model of general practice(GP) in China based on drawing the GP development experience of Britain, Germany and America, and put forward the ways integrated with the internet technology for promoting the hierarchical medical system development, and elaborated that under the situation of energetically developing GP in China, applying the internet technology to promoting hierarchical medical system development based on multi-site practice of GPs could help overcome the difficulties in accessing health-care services and advance the medical reform.

General practice；Patient transfer；Multi-site practice；Hierarchical diagnosis and treatment；Internet

上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设项目(2015ZB0603)

R 197.323

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.002

2017-02-25；

2017-03-15)

潘莹，陆媛，于德华.国内外全科医生多点执业现状及其对应用互联网促进分级诊疗的启示[J].中国全科医学，2017，20(15)：1793-1797.[www.chinagp.net]

PAN Y,LU Y,YU D H. Application of the internet to advance the hierarchical medical system development in China based on multi-site practice of the general practitioners at home and abroad[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1793-1797.

*通信作者：陆媛，副主任医师；E-mail：lussy@126.com