结核感染T细胞斑点试验在老年肺结核诊断中的价值

孙贝贝，赵丽敏，马利军，况红艳，曹 帆

450003 河南省郑州市，河南省人民医院(郑州大学人民医院)呼吸与危重症医学科

·临床诊疗提示·

结核感染T细胞斑点试验在老年肺结核诊断中的价值

孙贝贝，赵丽敏*，马利军，况红艳，曹 帆

450003 河南省郑州市，河南省人民医院(郑州大学人民医院)呼吸与危重症医学科

目的 探讨结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)对老年肺结核的临床诊断价值。方法 选取2013年2月—2014年2月于河南省人民医院住院或门诊确诊的活动性肺结核患者140例为研究对象。按年龄将患者分为老年组(年龄≥60岁，n=68)和青壮年组(年龄<60岁，n=72)。两组患者均行外周血T-SPOT.TB及结核菌素皮肤试验(TST)，并分析其结果。结果 两组患者T-SPOT.TB结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)；老年组患者TST阳性率低于青壮年组(P<0.05)。青壮年组、老年组患者T-SPOT.TB阳性率均高于TST阳性率(P<0.05)。结论 T-SPOT.TB作为一种新的诊断技术，在老年肺结核的临床诊断中具有较好的应用价值。

结核,肺；老年人；结核菌素试验；结核感染T细胞斑点试验

肺结核是严重危害人类健康的疾病，其位于因传染病死亡的病因首位，虽一度得到有效控制，但其发病率近20年来在全球范围尤其是发展中国家仍呈快速上升趋势，且与患病年龄呈正相关[1]。老年肺结核患者是肺结核患者中的特殊人群，老年人因机体衰弱，免疫功能下降，常合并多种慢性病如糖尿病、心脑血管疾病及恶性肿瘤等，这一方面导致肺结核潜伏感染再燃及重新感染肺结核的可能性较年轻人显著增加，另一方面导致其患病后临床表现及影像学改变不典型，结核菌素皮肤试验(TST)等辅助检查灵敏度及特异度均不佳，进而增加老年肺结核诊断的难度。因此，寻找针对老年肺结核的快速、敏感诊断指标具有重要意义。近年来，结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)作为γ干扰素释放试验的一种方法，在肺结核感染包括潜伏期肺结核诊断中的作用得到广泛肯定并应用于临床[2]，但其在老年肺结核诊断中作用的相关研究较少。本研究以老年肺结核患者为研究对象，探讨T-SPOT.TB技术在老年肺结核诊断中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年2月—2014年2月于河南省人民医院住院或门诊确诊的活动性肺结核患者140例为研究对象。其中男88例，女52例；年龄22～86岁，平均年龄(53.6±7.8)岁。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)符合2008年《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[3]中的肺结核诊断标准。排除标准：(1)近3 d内应用抗结核药物治疗；(2)循环衰竭或呼吸衰竭等生命体征不稳定或因病情危重需入住ICU。按年龄将患者分为老年组(年龄≥60岁，n=68)和青壮年组(年龄<60岁，n=72)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 记录患者性别、年龄、吸烟情况(连续或累积吸烟6个月及以上定义为吸烟)、基础疾病(呼吸系统疾病、除呼吸系统疾病外其他疾病)、是否接受过抗结核治疗、是否接种过卡介苗、病理类型(继发性肺结核/粟粒型肺结核/结核性胸膜炎/肺结核合并结核性胸膜炎/淋巴结结核)等。

1.2.2 T-SPOT.TB 采集患者外周静脉血5 ml，加入肝素抗凝，采血4 h内用标准的Fioll-Hypaque密度梯度离心方法(18～25 ℃下1 800×g离心30 min)分离外周血单核细胞(PBMCs)。使用上海复星高科技有限公司提供的试剂盒对分离计数后的PBMCs混悬液进行T-SPOT.TB，按照产品说明书进行操作。结果判读：当测试孔A或B达到以下标准则判定为阳性结果：(1)阴性对照孔斑点数为0～5个，且测试孔斑点数减去阴性对照孔斑点数≥6个。(2)阴性对照孔斑点数≥6个，且测试孔斑点数≥2倍的阴性对照孔斑点数。若不符合上述标准且阳性对照孔正常时，结果判断为阴性；阴性对照孔斑点数>10个或阳性对照孔斑点数<20个结果判断为不确定。

1.2.3 TST 将纯蛋白衍生物(PPD)用无菌0.9%氯化钠溶液稀释成不同浓度，取0.1 ml(5 U)注射于左前臂掌侧前1/3中央皮内，72 h检查反应情况(注意局部有无硬节，不可单独以红晕为标准)，参照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[3]，硬结直径<5 mm为阴性(-)，5～<10 mm为弱阳性(+)，10～<20 mm为阳性(++)，≥20 mm或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎为强阳性(+++)。

2 结果

2.1 一般资料比较 老年组年龄61～87岁，平均年龄(72.9±5.7)岁；青壮年组年龄20～48岁，平均年龄(38.1±8.9)岁。两组患者性别、吸烟率、接受过抗结核治疗率、病理类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)；老年组患者呼吸系统疾病率、除呼吸系统疾病外其他疾病率大于青壮年组，接种过卡介苗率小于青壮年组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2T-SPOT.TB、TST结果比较 两组患者T-SPOT.TB结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)；老年组患者TST阳性率低于青壮年组，差异有统计学意义(P<0.05)。青壮年组、老年组患者T-SPOT.TB阳性率均高于TST阳性率，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

3 讨论

随着我国人口老龄化进程的加快，老年肺结核患者病变广泛而且严重，全国第5次结核流行病学抽样调查资料显示，60岁以上人群结核患病率呈直线上升趋势，是青壮年人群的2～3倍[4]。老年肺结核临床症状不典型但涂阳率却高达36.75%[5]，而60～75岁涂阳率近些年仍处于上升趋势[6]。此外，老年肺结核X线检查表现不典型，合并症多，不仅严重危害老年人的身体健康，而且很可能成为家庭或社会的重要传染源，因此重视老年肺结核具有重要的现实意义。

表2 两组患者T-SPOT.TB、TST结果比较〔n(%)〕

Table2T-SPOT.TBandTSTresultsoftheelderlygroupcomparedwiththoseoftheyoungandmiddle-agedgroup

组别例数T⁃SPOTTB结果阳性 阴性 不确定TST结果阳性 阴性青壮年组7265(903)4(55)3(42)46(639)a26(361)老年组6860(882)6(88)2(29)27(397)a41(603)χ2值06868196P值07100004

注：T-SPOT.TB=结核感染T细胞斑点试验，TST=结核菌素皮肤试验；与同组T-SPOT.TB阳性率比较，aP<0.05

表1 两组患者一般资料比较

肺结核辅助诊断方法多样，其中TST目前仍然是重要方法之一，但由于在TST中所用试剂PPD是多种蛋白成分的混合物，易受到接种卡介苗及环境分枝杆菌感染的影响，诊断结核分枝杆菌感染和肺结核的特异度较低[7]。而T-SPOT.TB则应用结核分枝杆菌特异性抗原技术，不受接种卡介苗及其他非结核分枝杆菌感染的影响，特异度较TST显著提高[7]。已有的meta分析显示，PPD诊断结核患者的灵敏度为67%～72%[2]，而T-SPOT.TB诊断结核的灵敏度为85%～90%[8]。亦有学者报道，TST诊断结核的特异度为52.2%～84.4%，而T-SPOT.TB的特异度高达94.1%[9]。此外，T-SPOT.TB受宿主免疫力低下或免疫抑制的影响小，在免疫抑制个体如艾滋病、结缔组织病以及特殊群体如婴幼儿中仍然保持较高的灵敏度及特异度[10]。本研究结果显示，青壮年组、老年组患者T-SPOT.TB阳性率均高于TST阳性率，与国内外研究结果相似[11-13]。本研究结果亦显示，老年组患者TST阳性率低于青壮年组，与国内相关研究结论一致[14-17]，其原因可能是因为老年人细胞免疫功能下降，而细胞免疫功能尤其是T淋巴细胞功能与TST结果密切相关，因此老年肺结核患者对TST反应减弱。两组患者T-SPOT.TB阳性率无差异，提示T-SPOT.TB诊断效能并不因老年患者年龄大、免疫功能下降而减弱。

本研究中，老年组6例患者T-SPOT.TB阴性，2例为不确定；青壮年组4例患者T-SPOT.TB阴性，3例为不确定。这与最新的系统评价中报告的3.8%〔95%CI(3.5%，4.3%)〕一致[18]，不确定结果出现的原因主要为阴性背景较高，或针对重叠肽抗原的斑点数处于临界值，其存在为临床应用带来一定的困难。进一步分析T-SPOT.TB阴性、不确定的老年患者发现：2例T-SPOT.TB不确定老年患者外周血淋巴细胞计数减少，可能与其长期慢性基础疾病及高龄、营养状态等因素相关，但因T-SPOT.TB的靶细胞是结核菌感染后抗原特异性的记忆性T淋巴细胞，因此淋巴细胞总数的减少可能是导致结果判读模糊的最重要原因；6例T-SPOT.TB阴性的老年患者外周血淋巴细胞计数也有所下降，但仅为轻度改变，其痰菌检测均为阴性，且其中有5例基础疾病为糖尿病，这些因素是否与T-SPOT.TB阴性有必然关系，尚需更深入、更大样本量的研究证实。虽然国内外相关研究均提示糖尿病并不影响T-SPOT.TB诊断结核的灵敏度[19-23]，但这些研究均未对感染肺结核的糖尿病患者进行严格分组，且样本量亦少。因此，T-SPOT.TB对合并有糖尿病的肺结核患者的诊断意义仍需进一步研究。

本研究结果显示，老年组患者呼吸系统疾病率、除呼吸系统疾病外其他疾病率大于青壮年组，接种过卡介苗率小于青壮年组，说明本研究的同质性欠佳，今后应扩大样本量进一步研究证实。

综上所述，T-SPOT.TB作为一种新的诊断技术，在老年肺结核的临床诊断中具有较好的应用价值，值得在临床中进一步推广。

作者贡献：孙贝贝进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，统计学处理，撰写论文；孙贝贝、况红艳、曹帆进行数据收集；孙贝贝、曹帆进行数据整理；孙贝贝、赵丽敏、马利军进行结果的分析与解释；赵丽敏进行论文的修订，英文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Value of T-SPOT.TB for the Diagnosis of Tuberculosis in Elderly Patients

SUNBei-bei,ZHAOLi-min*,MALi-jun,KUANGHong-yan,CAOFan

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,HenanProvincialPeople′sHospital,Zhengzhou450003,China

*Correspondingauthor:ZHAOLi-min,Chiefphysician;E-mail:zlm9898@126.com

Objective To investigate the value of T-SPOT.TB for the diagnosis of tuberculosis in elderly patients.Methods The participants recruited were 140 outpatients and inpatients with tuberculosis diagnosed in Henan Provincial People′s Hospital between February 2013 and February 2014.In accordance with the age,they were divided into the elderly group(≥60 years old,n=68),and the young and middle-aged group(<60 years old,n=72).Both groups underwent T-SPOT.TB and tuberculin skin test(TST),and the testing results of them were compared.Results There was no significant difference in the positive rate of T-SPOT.TB between the elderly and the young and middle-aged patients(P>0.05).The positive rate of TST in the elderly group was lower than that in the young and middle-aged group(P<0.05).The positive rate of T-SPOT.TB was higher than that of TST in both groups(P<0.05).Conclusion As a new diagnostic technique,T-SPOT.TB has a good application value in the clinical diagnosis of tuberculosis in elderly patients.

Tuberculosis,pulmonary;Aged;Tuberculin test;T-SPOT.TB

2015年河南省重点科技攻关计划项目(152102310147)；2015年河南省科技厅国际合作项目(134300510020)

R 521

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.15.019

陈效友.肺结核诊断的研究进展[J].中国临床医生,2013,41(3):11-14.

10.3969/j.issn.1008-1089.2013.03.005. CHEN X Y.Research progress in diagnosis of pulmonary tuberculosis[J].Chinese Journal for Clinicians,2013,41(3):11-14.DOI:10.3969/j.issn.1008-1089.2013.03.005.

2016-09-30；

2017-02-23)

*通信作者：赵丽敏，主任医师；E-mail：zlm9898@126.com

孙贝贝,赵丽敏,马利军,等.结核感染T细胞斑点试验在老年肺结核诊断中的价值[J].中国全科医学，2017，20(15)：1884-1887.[www.chinagp.net]

SUN B B,ZHAO L M,MA L J,et al.Value of T-SPOT.TB for the diagnosis of tuberculosis in elderly patients[J].Chinese General Practice，2017，20(15)：1884-1887.