床旁血滤置换液的管理与护理干预分析

邵丽楠

（大连大学附属新华医院ICU，辽宁 大连 116021）

床旁血滤置换液的管理与护理干预分析

邵丽楠

（大连大学附属新华医院ICU，辽宁 大连 116021）

床边血液滤过是采用一种特殊血液过滤器，同时给予大量置换液，模拟人体肾小球滤过及重复吸收功能，将血液引入过滤器之中，使血液中水分被过滤，过程中不断加入置换液，通过这种方法过滤掉人体内多余水分及氮制产物，保持机体内酸碱平衡。临床治疗常在患者床旁进行，主要用于急性肾功能衰竭、多器官功能障碍综合征、严重大面积烧伤的患者，由于此种治疗方法所需置换液与人体细胞外液相似，需要严格把握置换液配置方法，一旦出现差错，可能出现严重并发症，因此临床对于此类治疗，应重点注意置换液的管理及护理，以提高临床治疗效果。

床旁血滤；护理干预；影响

护理干预（nursing intervention）意指在一定医学基础理论上形成的具有科学性的护理活动过程，经临床诊断指导下制定的干预方法[1]。护理人员根据诊断特点、护理研究成果、患者病情发展最大恢复程度来确定护理干预措施。主要干预目的包括：预防出现并发症，促进患者尽快恢复生理和心理功能。干预措施主要包括为患者提供良好的治疗环境、优质护理技术、家属心理支持、以及将患者介绍给其他同类型病友，强化康复活动、进行出院随访等。主要包括临床干预、社区护理及整体护理干预[2]。床旁血滤是指利用特殊血滤器，同时给予大量置换液，模拟机体正常肾小球滤过及肾小管重吸收功能，将血引入一个小型、高效能、低阻力的滤过器，使得血液中的水分不断被超滤，同时补充置换液，借以清除体内多余水分及氮质产物，维持酸碱平衡的操作过程，可直接在患者床旁进行。

1 置换液的配方

在血液过滤替代肾脏治疗过程中，置换液的主要作用包括将人体内多余杂质及毒素排出体外，为机体输送所需物质，保证机体酸碱平衡。目前临床可供选择置换液种类较多，我院采用的是及时配置及时使用的碳酸氢盐溶液，符合机体需要。现可采用3种配方，包括：①依据患者血钾、血糖结果，由0.9%生理盐水1000 mL＋遵医嘱10%氯化钙10 mL；②由0.9%生理盐水1000 mL＋遵医嘱50%硫酸镁1.6 mL；③0.9%生理盐水1000 mL；5%葡萄糖1000 mL＋5%碳酸氢钠250 mL。依据患者实际血钾及血糖情况，遵医嘱选择性加入10%氯化钾及胰岛素。上述3组液体轮流循环使用，但有学者研究认为在治疗过程中[3]，此方法操作过程繁琐且电解质达不到最佳比例要求。目前临床常用的为南京军区总医院置换液配方，包括A液及B液，A液为0.9%生理盐水3000 mL＋5%葡萄糖170 mL＋注射用水820 mL＋遵医嘱10%氯化钙；B液包括5%碳酸氢钠250 mL，此种配方溶液中糖溶液浓度为9.2 mmol/L，可以帮助患者保持血糖值处于稳定状态。钠浓度为143 mmol/L、氯为116 mmol/L、钙为2.07 mmol/L、镁处于1.56 mmol/L。治疗过程中5%碳酸氢钠是由人体静脉输入，避免置换液出现沉淀并提高血液过滤疗效，但也有学者研究表示这2组溶液量差距较大，不易操作。又有研究提出第3种，仍旧为第二组A液及B液，将B液采用推注泵注入血路，精确控制其输注速度[4]。

2 置换液管理

2.1 临床对于置换液的管理必须标准化，进行血液过滤治疗时，使用特殊透析器，透析液中物质通过机器进入机体内，而置换液则直接进入血液循环中，因此，如果置换液配置方法不当，或含有杂质，很容易导致人体出现感染，所以临床配置置换液时应坚持即用即配，且操作过程中应严格遵循无菌操作原则，避免细菌滋生。

2.2 配置过程中，在专用配液室进行置换液配置，除操作员外室内不留其他人，保证室内无菌条件合格，保持操作室空气湿度及温度处于标准状态，每周进行一次室内空气培养，在配置过程中不要轻易离开操作台。在配液前后应严格消毒操作台面，使用紫外线消毒灯照射30 min，风机在操作前0.5 h打开。操作员严格执行三查七对工作，注意观察药品颜色、日期、瓶口及密封情况，安瓿割痕处使用酒精进行消毒，药液不能全部注入，避免进入空气。加入药物时，不同药物均应使用专用加药针。

2.3 对于患者血浆浓度中与生理浓度相差无几的物质，配置时可保持原有浓度，如钠、葡萄糖；对血浆浓度中较低且处于不断消耗状态的物质，配置时可适当高于生理浓度，如碳酸氢盐、钙；患者血浆中浓度已经高于生理浓度或可以不断生产的物质如钾，配置液中应最后加入，且低于生理浓度。

2.4 置换液放置24 h后会出现杂质，所以临床使用时应注意使用一次性用品，且应做好标注，避免出现差错。已经配置好的置换液标注好配置时间，按照时间先后使用，运输过程中应坚持无菌原则。

2.5 应加强对输注过程的控制：依据患者病情，在输注过程中应注意速度控制，开始输注的第1 h之间护理人员应每隔10 min观察患者体液平衡状况，结合患者血液动力学依据随时调整，第1 h保持零平衡；并于治疗开始后每小时记录患者液体平衡相关指标，下1 h平衡量依据上1 h的标准来定，以控制体液平衡。对经中心静脉导管给药的患者，所输注液体也应计算在每小时平衡数据中。

2.6 置换液使用完后机器会发出警报提示护理人员更换，但临床一般会在置换液还剩50 mL左右应及时更换，注意严格遵循无菌操作，在置换口处严格消毒并用无菌纱布包裹住，避免空气进入。

3 精细化护理置换液

3.1 严密监测患者生命体征各项指标，注意体液出入量及中心静脉压的变化，随时观察患者病情变化，在血液净化开始后第1 h每隔20 min左右观察患者血压、脉搏、呼吸，并详细记录净化过程。

3.2 在患者治疗开始前及过程中应每隔4 h监测患者肾功能指标、血清电解质及动脉血气分析，并分析结果，随时调整水电解质及酸碱的输注速度及置换液配方，注意患者血糖值变化。

3.3 需精确把握患者每小时体液出入量，如果患者超滤量过多，患者血容量在短时间内减少，可能导致患者出现低血压状态及休克、影响肾功能。

3.4 床旁血滤广泛应用于临床救治危急重症患者，但其缺点为侵入性操作，是体外循环，治疗过程中稍有疏漏均可能导致患者出现并发症，有研究得出置换液在常温状态下对患者体温及心率没有明显影响[5]，置换液处于低温状态会使患者代谢减少，降低体温及心率，出现寒战等症状；所以临床在治疗过程中应依据患者具体病情选择适宜温度的置换液。对于烧伤、有内分泌疾病、药物中毒及脑部损伤的患者应注意使用常温置换液，避免患者出现局部血管痉挛，消耗能量；对于出现休克患者，为保护患者机体重要器官功能及降低细胞内代谢，应采用常温置换液；对心率较高且处于高热状态的患者应采取低温置换[6]。

综上所述，临床对经床旁血滤的患者，做好置换液护理尤其重要，应严格把握置换液配置过程每一环节，才能将临床效果发挥到最好。

[1] 崔雪华,王玲,黄劲华,等.感染控制查房对ICU感染管理质量的影响[J].中华现代护理杂志,2013,19(29):3660-3662.

[2] 谢艳梅,幸莉萍.血液滤过串联血液灌流置换液配方调整[J].赣南医学院学报,2013,33(1):118-119.

[3] 姚媛媛,贺玲.不同部位血糖值的测定在持续静静脉血液滤过患者中的应用[J].实用临床医药杂志,2013,17(22):79-80.

[4] 李仪,莫玉前,罗海凤,等.不同连续性血液净化治疗方式对溶质清除率的影响[J].广东医学院学报,2013,31(4):401-403.

[5] 黄文硕,马雪霞.在线血液透析滤过在重症监护病房的应用[J].广东药学院学报,2013,29(4):451-454.

[6] 侯国存,李静,甘华,等.在线血液透析滤过对维持性血液透析患者生存率影响的Meta分析[J].中国血液净化,2014,13(5):372-376.

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1671-8194（2017）08-0251-02