带结膜瓣角巩膜缘隧道切口技术在白内障小切口手术中的临床应用

张德伦邢 锐陈建桥钟守国

（1 乐山市五通桥区人民医院眼科，四川 乐山 614800；2 四川省人民医院眼科，四川 成都610072）

带结膜瓣角巩膜缘隧道切口技术在白内障小切口手术中的临床应用

张德伦1邢 锐1陈建桥1钟守国2

（1 乐山市五通桥区人民医院眼科，四川 乐山 614800；2 四川省人民医院眼科，四川 成都610072）

目的探讨应用带有结膜瓣角巩膜缘隧道切口在白内障小切口摘除术的安全性及效果。方法在盐酸奥布卡因滴眼液做表麻下，于角巩膜缘（11：00～12：00时钟位）后界约1 mm切开球结膜，同时向前滑行0.5～1 mm让球结膜起皱折直至角巩膜缘后界做角巩膜缘隧道切口进入前房，切口深度1/2厚度，连续环形撕囊，手法碎核乳化去除皮质，植入人工晶状体。结果201例201只眼全部应用带有结膜瓣角巩膜缘隧道切口完成白内障小切口摘除术。术中及术后并发症少。损伤小，切口闭合好，不需缝线，无1例感染。视力恢复快：出院时视力＜0.1 10例（4.96%）；0.1＜视力＜0.3 53例（26.37%）；视力＞0.3 138例（68.66%）。1个月后复查视力：视力＜0.1 2例（0.99%）；0.1＜视力＜0.3 23例（11.44%）；视力＞0.3 176例（87.56%）。结论应用带有结膜瓣角巩膜缘隧道切口的白内障小切口手术绝大多数患者可表面麻醉完成，即使术中患者仍诉眼痛，可用2%利多卡因临时点滴加强麻醉，灵活实用。带结膜瓣角巩膜缘隧道切口，切口在角巩膜缘后界被其向前皱褶的结膜瓣遮盖，且切口是隧道入前房，闭合较一般角巩膜缘切口密闭更好，不易感染。结膜瓣是直接切口，向前滑行至角巩膜缘后界才切开巩膜，不分离球结膜下组织，损伤小，眼表泪膜影响小，手术后泪膜恢复快。手术结束无需缝线。手术操作简捷，省时安全。带结膜瓣角巩膜缘隧道切口技术可在白内障小切口手术中值得推广应用。

带结膜瓣；角巩膜缘隧道切口；白内障小切口

近年来许多眼科专家学者将超声乳化技术中的表面麻醉、隧道切口、连续环形撕囊应用于白内障囊外摘除手术中，总结出表麻无缝线白内障囊外摘除术[1]。这就是近年来报道较多的小切口非超声乳化摘除术。我们在此基础上对其切口技术进行改进，应用带有结膜瓣角巩膜缘隧道切口开展白内障小切口摘除术。收集我院2014年1月以来采用该项切口技术的小切口白内障手术201例，其安全性和效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集白内障患者201例（201只眼），男85例（85眼），女116例（116眼）。最大年龄94岁，最小年龄21岁。术前视力光感0.15。其中老年性白内障187例；糖尿病性白内障13例，独眼2例。先天性白内障1例，全身合并症48例，随访1个月。

1.2 方法：术前用30 min复方托比卡按滴眼液散瞳孔，术前用盐酸奥布卡因滴眼液每2～3 min滴术眼2～3滴共6～8次做表面麻醉。同时与患者沟通讲解表面麻醉及术中与手术医师配合。如遇表面麻醉效果不好，可在术中加用2%利多卡因滴眼3～5次等表面麻醉。于角巩膜缘（11：00～12：00时钟位）后界约1 mm切开球结膜的同时向前滑行0.5～1 mm让球结膜起皱褶直至角巩膜缘后界切开巩膜，切口深度1/2厚度，做角巩膜缘隧道切口进入前房，黏弹剂支撑前房，连续环形撕囊，手法碎核乳化去除皮质，植入预备的人工晶状体。调正人工晶体位置，恢复前房，整复带结膜瓣角巩膜缘隧道切口。涂典必殊眼膏，包扎术眼。次日换药，开放术眼，典必殊眼液滴术眼qid；按临床途径，高危患者给予静脉滴注头孢唑啉2.0 g，术后3 d出院。

1.3 出院用药：典必殊眼液滴术眼qid 1周及可乐必妥眼液滴术眼qid直至眼部充血消失，门诊随访1个月。

2 结 果

2.1 麻醉：201例中只用表麻180例，表麻后加用2%利多卡因加强表面麻醉 15例。总体麻醉效果良好。术中无明显疼痛。手术时间15～30 min。平均20 min完成手术。选择表面麻醉方式安全有效。

2.2 心肺功能状况：全部病例都术中心电监护，持续吸氧。结果，患者均能安静，完成手术。未出现心肺功能异常情况。

2.3 手术状况：全部病例均一次性顺利完成。

2.4 并发症：术中后囊膜破裂3例.，未植入人工晶体。术后次日角膜内皮不同程度水肿60例，术后第3天角膜内皮水肿基本消失或轻微水肿出院。部分患者条纹状角膜内皮水肿1个月后消失。6例术后监测眼压高，经降眼压治疗恢复正常。

2.5 出院时视力：视力＜0.1 10例（4.96%）；0.1＜视力＜0.3 53例（26.37%）；视力＞0.3 138例（68.66%）。

2.6 1个月后复查视力：视力＜0.1 2例（0.99%）；0.1＜视力＜0.3 23例（11.44%）；视力＞0.3 176例（87.56%）

3 讨 论

将超声乳化技术中的表面麻醉、隧道切口、连续环形撕囊应用于现代白内障囊外摘除手术中，总结出表麻无缝线白内障囊外摘除术即小切口白内障非超声乳化技术[1]。小切口白内障非超声乳化技术因术中采用表面麻醉、切口上采用角膜切口或角膜缘隧道切口、在处理囊膜口上采用环形撕囊，并且运用手法碎核乳化皮质等优点被广大基层医院所青睐。

白内障手术切口通常分为透明角膜切口及角巩膜缘切口。前者主要用于白内障超声乳化术。后者既可应用于白内障超声乳化术又用于小切口非超声乳化技术，并且有球结膜切口，球结膜切口有以穹隆为基底结膜瓣和以角膜缘为基底结膜瓣：以穹隆为基底结膜瓣，暴露好，操作方便，不切开球结膜，术后反应轻，但与巩膜切口近，保护差，易发生感染；而以角膜缘为基底结膜瓣，球结膜切口与角膜缘较远，覆盖作用强，角巩膜切口愈合快，但必须切断球结膜血管，出血多，影响结膜愈合，外切口需要缝合，占时多。这种切口不用于常规白内障手术[2]。

我院2014年1月以来收集201例小切口白内障手术均应用带结膜瓣的角巩膜缘隧道切口技术。其手术方式：术前用30 min复方托比卡按滴眼液散瞳孔，术前用盐酸奥布卡因滴眼液每2～3 min滴术眼2～3滴共6～8次做表面麻醉。同时与患者沟通讲解表面麻醉及术中与手术医师配合。如遇表面麻醉效果不好，可在术中加用2%利多卡因滴眼3～5次等表面麻醉。于角巩膜缘（11：00～12：00时钟位）后界约1 mm切开球结膜的同时向前滑行0.5～1 mm让球结膜起皱褶直至角巩膜缘后界切开巩膜，切口深度1/2厚度，做角巩膜缘隧道切口进入前房，黏弹剂支撑前房，连续环形撕囊，手法碎核乳化去除皮质，植入预备的人工晶状体。调正人工晶体位置，恢复前房，整复带结膜瓣角巩膜缘隧道切口。

这里手术中的表面麻醉是很安全，同于其他小切口白内障手术如殷悦等将表面麻醉运用于超声乳化术和小切口白内障摘除术对比研究结果认为绝大多数能配合完成手术。表面麻醉优点在于缩短麻醉时间，减少球周球后阻滞引起的一系列并发症，特别是有心血管病的患者，从而增加手术安全性[3-6]。这里手术中采用在黏弹剂支撑前房下连续环形撕囊，水分离晶体皮质及核，手法碎核乳化去除皮质。同于张文九[3]、郭少华[4]及王伟[5]。但是，手术切口就不同于张文九[3]、郭少华[4]及王伟[5]，他们均采用以穹隆为基底制作结膜瓣的角巩膜隧道切口，而我们采用以角巩膜缘为基底带结膜瓣角巩膜缘隧道切口: 在角巩膜缘（11：00～12：00时钟位）后界约1 mm切开球结膜的同时向前滑行0.5～1 mm让球结膜起皱褶直至角巩膜缘后界切开巩膜，切口深度1/2厚度，做角巩膜缘隧道切口进入前房。关键是在切球结膜的同时向前滑行0.5～1 mm让球结膜起皱褶直至角巩膜缘后界切开巩膜制成隧道切口。这样，球结膜切口与角膜巩膜缘较远，起皱褶的球结膜自然形成小结膜瓣，可覆盖角巩膜缘隧道切口，角巩膜切口愈合快[2]。小结膜瓣无需刻意做球结膜下分离止血及切断球结膜血管，球结膜损伤小，对球结膜泪膜损伤小[7]、省时。201例201只眼全部应用带有结膜瓣角巩膜缘隧道切口完成白内障小切口摘除术。结果：3例囊膜破裂，60例角膜内皮水肿，6例术后高眼压，均采取相应措施，3例囊膜破裂亦安放置人工晶体，60例角膜内皮水肿消失无角膜失代偿发生；6例术后高眼压经降压处理，眼压恢复。无1例发生感染。视力恢复快：出院时视力＜0.1 10例（4.96%）；0.1＜视力＜0.3 53例（26.37%）；视力＞0.3 138例（68.66%）。1个月后复查视力：视力＜0.1 2例（0.99%）；0.1＜视力＜0.3 23例（11.44%）；视力＞0.3 176例（87.56%）总之，术中及术后并发症少，损伤小，切口闭合好，不需缝线，无1例感染，视力恢复快。

应用带有结膜瓣角巩膜缘隧道切口的白内障小切口手术绝大多数患者可表面麻醉完成，即使术中患者仍诉眼痛，可用2%利多卡因临时点滴麻醉，灵活实用。带结膜瓣角巩膜缘隧道切口，切口在角巩膜缘后界被其向前皱褶结膜瓣遮盖，且切口是隧道入前房，闭合较一般角巩膜缘切口密闭更好，不易感染。结膜瓣是直接切口，向前滑行至角巩膜缘后界才切开巩膜，不分离球结膜下组织，损伤小，眼表泪膜影响小，手术后泪膜恢复快。手术结束无需缝线。手术操作简捷，省时安全。带结膜瓣角巩膜缘隧道切口技术可在白内障小切口手术中值得推广应用

[1] 施玉英.现代白内障治疗[M].北京:人民卫生出版社,2006:78-81.

[2] 李凤鸣.中华眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1491-1494.

[3] 张文九,陈陶阳,戴追.角巩膜隧道切口手法碎核人工晶体植入术的临床观察[J].河北医学,2004,10(4):345-346.

[4] 郭少华,蔡建荣,方美叉.非超声乳化小切口白内障摘除230眼[J].福建医学,2005,27(1):78-79.

[5] 王伟.手法小切口白内障手术中自闭式巩膜隧道切口的应用体会[J].中国中医眼科,2007,17(5):307.

[6] 殷悦,晏晓明,潘英姿.表面麻醉白内障摘除术的临床研究[J].中国实用眼科杂志,2002,20(12):921-923.

[7] 张司,李一士.白内障手术切口对眼表影响的研究[J].国际眼科杂志,2010,10(9):1719-1721.

Clinical Application of Scleral Tunnel Tunnel Incision with Conjunctival Flap in Small Incision of Cataract Surgery

ZHANG De-lun1, XING Rui1, CHEN Jian-qiao1, ZHONG Shou-guo2(1 Department of Ophthalmology, Wutongqiao District People's Hospital of Leshan, Leshan 614800, China; 2 Department of Ophthalmology, Sichuan People's Hospital, Chengdu 610072, China)

ObjectiveTo evaluate the conjunctival flap with limbus tunnel incision in the safety and effectiveness of small incision cataract extraction surgery.MethodsOxybuprocaine hydrochloride eye drops do under anesthesia, in limbal (11:00-12:00 clock position) after community about 1mm conjunctival incision, but moved forward about 0.5 to 1mm Handicap conjunctival limbal wrinkled until after the community do limbal tunnel incision into the anterior chamber, the depth of 1/2 the thickness of the cut, continuous curvilinear capsulorhexis, broken nuclear emulsion technique to remove the cortex, intraocular lens implantation.Results201 cases of 201 eyes of all applications with limbal conjunctival flap incision to complete the tunnel small incision cataract extraction surgery. Less intraoperative and postoperative complications. Small injury, wound closure is good, no sutures, no case of infection. Rapid recovery of vision: visual acuity at discharge ＜0.1: 10 cases (4.96%); 0.1 ＜VA ＜0.3: 53 cases (26.37%); visual acuity＞ 0.3: 138 cases (68.66%) . A month later vision: visual acuity ＜0.1: 2 cases (0.99%); 0.1 ＜VA ＜0.3: 23 cases (11.44%); visual acuity＞ 0.3: 176 cases (87.56%).ConclusionLimbal conjunctival flap with tunnel incision to complete the majority of patients can be topical anesthesia, even surgery patients still complained eye pain, can be 2% lidocaine drip temporary strengthening of anesthesia flexible and practical. With conjunctival flap limbal tunnel incision, the incision in the limbus sector covered after conjunctival flap which folds forward, and the tunnel incision into the anterior chamber, closed more general limbal incision closed better, easy to infection. Conjunctival flap is a direct incision, glide forward to the limbus sector only after scleral incision, without separating the ball subconjunctival tissue damage, affecting small ocular tear film, tear film faster recovery after surgery. End of surgery without sutures. Simple surgical operation, saving time safety. With conjunctival flap scleral tunnel incision edge technology should be widely applied in small incision cataract surgery.

Conjunctival flap; Limbal tunnel incision; Small incision cataract

R776.1

B

1671-8194（2017）08-0010-02