自体血联合凝血酶胸腔内注入治疗慢性阻塞性肺疾病并发自发气胸的效果

魏建强 刘光增

(青州市人民医院胸外科，山东 青州 262500)

自体血联合凝血酶胸腔内注入治疗慢性阻塞性肺疾病并发自发气胸的效果

魏建强 刘光增1

(青州市人民医院胸外科，山东 青州 262500)

自体血；凝血酶；胸膜粘连术；自发性气胸

我院自2009年1月至2014年5月对23例高龄慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发自发气胸的患者自体血联合凝血酶胸膜腔注入，治疗自发气胸，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 同期收治的高龄COPD并发自发气胸患者23例，男19例，女4例；年龄75～80(平均76.7)岁。所有患者皆符合COPD诊断标准〔1〕，左侧气胸13例，右侧气胸8例，双侧气胸2例；胸部 CT可见肺大疱 21例，肺气肿23例；心电图异常包括房颤4例，窦性心动过速5例，P 波异常，房性期前收缩和室性期前收缩5例，高血压14例，2型糖尿病7例，反复发作气胸两次以上14例。23例皆经胸腔闭式引流超过7 d，仍持续漏气，其中Ⅰ级(用力咳嗽时漏气)12例、Ⅱ级(轻微咳嗽或深呼气末时有漏气)6例、Ⅲ级(平静呼气末即有漏气)〔2〕5例。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 休息、氧疗、化痰平喘、支持营养、抗感染，必要时痰培养加药敏。适量加用镇咳药。所有病人经锁骨中线第2肋间放置一根28号胸腔引流管，前端伸至胸腔顶部，外接闭式引流瓶。负压吸引随肺复张情况而定〔3〕，如X线证实肺已复张，则无需负压吸引。应用负压时，以低负压-0.5～-1.0 kPa〔4〕、患者无胸痛、胸闷、心慌等症状为宜。

1.2.2 自体血、凝血酶胸腔内注入 自体血是指患者自身静脉血，无菌操作下抽取外周静脉血80～100 ml。患者进行胸部X线或CT检查，提示胸腔积液较少时或肺基本复张后，将自体血80～100 ml，经胸腔引流管近胸壁处注入胸腔内，将已加长胸引管，摆成倒“U”形，悬挂在输液架上，高于胸部切口约20 cm〔5〕，以利于气体溢出，阻止液体流出。嘱患者床上翻转多次变换体位，使自体血与胸膜广泛均匀接触。注入自体血30 min后，凝血酶2 kU+生理盐水50 ml，自胸引管注入胸腔。患者再次翻转体位1.5 h后，胸引管放回原处。自体血、凝血酶注入24 h后，仍有气体溢出，说明无效〔6〕，可间隔观察1 d后再次重复注入，同样第4天后注入第3次，48 h后仍有漏气，则本方法无效。操作过程注意无菌，如有肺部感染，先行治愈。

1.3 结果 本组每例患者应用自体血、凝血酶胸膜腔灌注治疗1～3次，2次用药间隔时间为2 d。11例Ⅰ级漏气、4例Ⅱ级漏气患者经1次注入后治愈；1例Ⅰ级漏气、2例Ⅱ级漏气及1例Ⅲ级漏气经两次注入后治愈；1例Ⅲ级漏气者行3次注入后才治愈，平均1.5次。从第1次注入至肺漏气停止时间为12 h至6 d，平均2.3 d。本组有1例患者胸膜腔注射后出现低热，无胸痛、气促、心悸等并发症发生。20例患者出院后随访2～3个月，未见气胸复发及脓胸形成。2例胸腔注入3次无效后，带管回家。1例注入1次未成功后，放弃治疗。

2 讨 论

高龄、慢性COPD患者并发自发性气胸，容易引起肺部感染、脓胸等其他并发症。如何促进肺组织破口尽快愈合，使胸膜腔产生良性粘连，封堵破裂口，在临床上有许多方法可用，包括延长患者胸腔闭式引流管的留置时间；实行化学药物胸膜固定术(包括胸膜腔灌注高渗葡萄糖、胸膜腔灌注四环素、滑石粉等硬化剂)；自体血灌注胸膜腔固定术；胸腔镜微创手术修补等。由于高渗葡萄糖、滑石粉、四环素等副作用较大，常致严重胸痛、肺部感染等，且可导致急性呼吸窘迫综合征等，对此类患者现已基本不用或少用。

胸腔镜微创手术，是一种比较理想的治疗办法。但此类COPD患者常常伴有肺心病，长期应用糖皮质激素、肺部反复感染、多合并糖尿病等慢性基础疾病，年老体弱、心肺功能低下，多不能耐受手术和术中单肺通气〔7〕；而且此类患者多伴有重度肺气肿，肺实质表现为多发或弥漫性肺大疱改变，手术难以彻底切除，组织愈合能力差，切除后创面极易漏气，术后易出现短时间不能拔除胸引管，住院时间仍然较长，家属不解。因此，对此类不能耐受手术的高龄、慢性COPD合并自发气胸的患者，如何尽快治愈自发气胸持续漏气十分重要。本文结果提示：胸膜腔内注入自体血、凝血酶对于此类病人的肺漏气治疗效果确切，可明显缩短肺部漏气时间。

自体血液胸膜腔内灌注使胸腔胸膜腔粘连的方法最早由Robinson〔8〕于1987年报道。其机制为：自体血液中含有的纤维蛋白(原)以及血液等刺激脏层、壁层胸膜的间皮细胞，使其向类似血管内皮样细胞变化，内皮细胞的膜化功能或形成的炎性反应可以导致肺表面裂口的闭合痊愈和脏层、壁层胸膜之间的粘连；自体血液中还含有凝血酶等复合物，首先它可以局部直接作用于脏层、壁层胸膜表面的纤维蛋白原，使其转变成纤维蛋白，促使伤口血液凝固，并能促进肺脏层、壁层胸膜的上皮细胞生长，加速创伤愈合。凝血酶还能刺激胸膜的间皮细胞产生细胞炎性因子等，使脏层、壁层胸膜发生无菌性炎症，导致其粘连纤维化，起粘连剂作用；自体血浆中含有丰富的凝血因子，纤维蛋白原和纤维结合蛋白，具有高度黏稠性，可促进破裂口之间的黏着。目前研究认为，胸膜表面的纤维蛋白溶解性异常增高是导致胸膜粘连失败的主要因素，胸膜腔内灌注自体血液，同时也起到快速补充纤维蛋白的作用，可以加速胸膜破裂口的愈合〔9〕，另外也可使脏壁层胸膜发生粘连。以上多重因素促进胸膜破裂口处的愈合。Ahmed等〔10〕认为，自体血液胸腔灌注可在手术后早期立即封闭漏气部位，并且能够缩短胸腔闭式引流时间及住院时间。Oliveira等〔11〕研究发现，平均胸膜腔内回输自体血量92 ml，肺泡胸膜瘘型肺持续漏气的治愈率为85%，平均封闭漏气时间为1.5 d。本组每例患者应用自体血80～100 ml联合凝血酶2 kU胸膜腔灌注治疗，平均1.5次，漏气停止时间平均2.3 d，20例患者痊愈，一次治愈率68.2%，二次治愈率22.7%，治愈率90.9%，略低于其他医师96.7%〔12〕、93.75%〔13〕，可能与本组患者普遍体质较差、基础病较多有一定关系，尚需大组病例进行观察。因此，对于高龄、慢性COPD患者并发自发性气胸漏气患者应考虑给予自体血液联合凝血酶治疗，此技术费用较低，操作简单安全。

1 陆再英，钟南山.内科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：60.

2 蒋耀光，周清华.现代肺癌外科学〔M〕.北京：人民军医出版社，2003：178.

3 赵永生，刘伦旭.肺叶切除术后胸腔引流的管理〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2013；20(3)：338-9.

4 张玉丽.负压吸引在肺部手术后肺持续漏气的观察与护理〔J〕.护理实践与研究，2009；16(6)：55-6.

5 丁君蓉，鲁 敏，史苏霞.自体血治疗肺叶切除术后持续漏气的护理〔J〕.上海护理，2011；11(1)：34-5.

6 金虎日，车成日.自体血治疗13例肺手术后肺漏气临床分析〔J〕.延边大学医学学报，2010；33(3)：205-6.

7 滕 洪，王述民，曲家骐，等.老年自发性气胸的外科治疗〔J〕.临床军医杂志，2013；41(9)：940-1.

8 Robinson CL.Autologous blood for pleurodesis in recurrent and chronic spontaneous pneumothorax〔J〕.Can J Surg，1987；30(6)：428-9.

9 冯长溪，徐新开.胸腔闭式引流术注入凝血酶治疗顽固性交通性气胸〔J〕.临床肺科杂志，2007；12(9)：974.

10 Ahmed A，Page RD.The utility of intrapleural instillation of autologousblood for prolonged air leak after lobectomy〔J〕.Curr Opin Pulm Med，2008；14(4)：343-7.

11 Oliveira FH，Cataneo DC，Ruiz RJ，etal.Persistent pleuropulmonary air leak treated with autologous blood：results from a university hospital and review of literature〔J〕.Respiration，2010；79(4)：302-6.

12 王信杰，徐玉荣，马晓辉.负压吸引辅助自体血胸腔注射治疗顽固性气胸的有效性及安全性观察〔J〕.山东医药，2012；52(18)：13-4.

13 叶汉平.自体血胸腔注射治疗顽固性气胸 16 例观察〔J〕.医护论坛，2009；12(6)：175.

〔2015-08-11修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

潍坊市卫生局自选科研项目(No.2014147)

魏建强(1969-)，男，硕士，副主任医师，主要从事普胸外科研究。

R655.3

A

1005-9202(2017)04-1008-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.101

1 寿光市人民医院