药物洗脱支架术后靶病变部位再发急性ST段抬高型心肌梗死的光学相干断层成像评价

姜云发 范卫泽 谷新顺 郝国贞 张志联 李世强 苗 青 汪雁博 傅向华

(河北医科大学第二医院心血管内科,河北 石家庄 050000)

药物洗脱支架术后靶病变部位再发急性ST段抬高型心肌梗死的光学相干断层成像评价

姜云发 范卫泽 谷新顺 郝国贞 张志联 李世强 苗 青 汪雁博 傅向华

(河北医科大学第二医院心血管内科,河北 石家庄 050000)

目的 应用光学相干断层成像(OCT)评价冠脉药物洗脱支架术后靶病变部位再发急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的影像特征。方法 回顾性分析行药物涂层支架(DES)植入，冠脉造影(CAG)证实靶病变部位再发STEMI的15例患者。应用OCT评价罪犯血管靶病变部位影像特点。结果 15例DES术后再发STEMI患者中，罪犯血管前降支(LAD)9例，右冠脉(RCA)4例，回旋支(LCX)2例。靶病变部位影像特征：CAG均表现为支架内血栓形成，4例急性血栓形成，3例亚急性血栓形成，5例晚期血栓形成，3例极晚期血栓形成。OCT表现为3例支架边缘夹层；5例支架贴壁不良(其中2例正性血管重构继发获得性贴壁不良)；2例病变覆盖不全；2例支架内新生粥样硬化斑块(NAP)形成伴破裂；2例支架内皮化不全；1例表现仅为血栓形成。结论 支架边缘夹层、贴壁不良、覆盖不全以及支架内NAP破裂均可导致支架术后靶病变部位再发STEMI，OCT对该类患者治疗有指导意义。

药物洗脱支架；靶病变部位；急性ST段抬高型心肌梗死；光学相干断层显像

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前冠心病血运重建的主要治疗手段之一，与金属裸支架相比，药物涂层支架(DES)可以明显降低支架术后的再狭窄发生率〔1〕。在支架释放过程中，经常出现血管壁的损伤，斑块破裂和夹层是PCI后常见的组织破坏，这可能导致术后血栓风险及心脏不良事件发生。虽然发生率不高，但一旦发生可引起严重心血管事件。因此通过技术手段优化PCI，减少不良事件发生具有重要临床意义。光学相干断层成像(OCT)是一种新的血管内成像技术，其分辨率可达10 μm，接近组织水平，是目前为止分辨率最高的血管内成像技术。它在指导介入治疗、评价介入治疗效果等方面均具有重要的应用价值〔2，3〕。本研究旨在借助OCT 技术，回顾分析植入DES后靶病变部位再发STEMI 患者影像特征，探讨再发STEMI的可能原因，从而优化PCI，以期减少心脏不良事件的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012 年4 月至2013 年10月既往曾行PCI治疗并植入DES，冠脉造影(CAG)证实靶病变部位再发STEMI发病在12 h患者15例，男11例，女4例；平均年龄(55.6±11.2)岁。所有患者均仔细记录既往病史、既往手术经过、服药情况、本次发病特点。分析入选病例的临床特点、冠状动脉病变特点、所有患者先进行冠脉造影检查，了解血栓情况，在进行介入治疗之前行OCT 检查，了解罪犯血管靶病变部位的OCT影像特征。15例STEMI患者发病时间距植入支架后数小时至数月不等。15例患者中表现为急性前壁心肌梗死5例，广泛前壁心肌梗死4例，下壁、后壁心肌梗死6例。高危因素：合并高血压9例；糖尿病7例;1例患者术后3个月自行停用氯吡格雷，1例患者一直未服用氯吡格雷，1例患者因上消化道出血停用阿司匹林和氯吡格雷。支架内血栓定义为支架置入后一定时间内，在支架置入处形成新鲜的血栓，导致血流再次部分或完全中断。根据发生时间和临床特点，2006年美国学术研究联合会根据支架血栓发生的时间将其分为急性血栓(术后24 h 发生)、亚急性支架内血栓(术后24～30 d内)、晚期支架内血栓(术后30 d至1年)、极晚期支架内血栓(术后1 年以后)〔4〕。

1.2 OCT检查方法 经右侧桡动脉或尺动脉途径，选用6F 指引导管，常规造影后，送入指引导丝，沿指引导丝送入OCT成像导丝至扫描部位远端行OCT 检查。OCT采用美国LightLab公司生产的2代OCT-频域OCT，不需要阻断血流。检查时用高压注射器以4.0 ml/s注射造影剂冲洗血管，成像导丝以20 mm/s回撤，每次注射造影剂15～20 ml，如果图像不理想则重复上述操作。检查过程中严密观察患者的症状及心电、血压。

1.3 OCT图像分析 应用LightLab Image公司成像系统软件进行定量分析。主要观察指标：①边缘夹层：定义为术后在支架边缘外侧5 mm的范围内发现血管壁撕裂；②支架内皮覆盖情况；③支架贴壁情况，不良标准为：支架杆内侧面至血管壁的距离大于(支架杆厚度+聚合物涂层厚度+OCT分辨率)三者之和；④支架内新生斑块破裂；⑤支架内血栓。

2 结 果

罪犯血管前降支(LAD)9例，右冠脉(RCA)4例，回旋支(LCX)2例。CAG均表现为支架内血栓，4例急性血栓形成，3例亚急性血栓形成，5例晚期血栓形成，3例极晚期血栓形成。OCT表现为3例支架边缘夹层；5例支架贴壁不良(其中2例正性血管重构继发获得性贴壁不良)；2例病变覆盖不全；2例支架内新生粥样硬化斑块(NAP)形成伴破裂；2例支架内皮化不全；1例仅表现为混合血栓形成。

3 讨 论

PCI是目前冠心病血运重建的主要治疗手段之一，DES可以明显降低金属裸支架术后的支架再狭窄。然而球囊扩张以及支架释放过程中不可避免会引起血管壁机械损伤；药物支架释放的药物抑制平滑肌的同时也影响内皮功能修复，延迟内皮化进程，这些均可能使血栓风险增加，导致心血管不良事件发生。临床上经常遇到患者植入支架后继发于靶病变部位的急性心脏事件发生。因此，识别该类患者影像特征，减少心血管不良事件发生，具有重要临床意义。

OCT 技术是采用低相干的近红外光线，其分辨率约为10 μm，是血管内超声(IVUS)的10倍，有“光学活检”之称〔5〕。研究证实血管内OCT 能够观测斑块的特征，对血管微结构的分辨可以达到近似普通组织病理学的分辨率，提供组织的原位实时图像〔6〕。OCT 能够清晰地显示支架边缘夹层、支架是否有贴壁不良、支架内皮化情况，并对内膜增生厚度进行测量。更为特异的是，OCT 还可以准确区分冠脉内血栓的性质，如白色、红色以及混合血栓，有针对性指导PCI术后药物应用。

本研究回顾分析15例DES 术后患者，靶病变部位再发STEMI 的影像特征和原因为支架边缘夹层、支架贴壁不良、内皮化不全、病变未完全覆盖、血管正性重塑和NAP 形成伴破裂等。急性血栓形成病例以支架边缘夹层和病变未完全覆盖支架为主要影像表现。目前指导支架植入主要依赖CAG，但因分辨率低而影响这类患者的识别。一项OCT研究报告，支架边缘夹层发生率为25%，而IVUS报道发生率仅为9.2%〔7〕。病变覆盖不完全、大脂质斑块、钙化病变常常导致支架边缘夹层发生，提示处理这些病变时，建议OCT优化。亚急性血栓形成病例，以支架贴壁不良和中断抗血小板药物应用为主要原因，西罗莫司药物洗脱支架(SES)支架应用以及钙化病变是贴壁不良的危险因素〔8〕。在晚期与极晚期血栓形成病例中，上述影像特征均参与支架内血栓形成，以内皮化不全为主。目前认为DES导致支架内皮化不全的原因是涂层药物抑制增生引起的：药物抑制血管平滑肌细胞的增生和迁移，抑制血管内膜的增生，但这种抑制是非选择性的，同时抑制了血管内皮细胞的增生和血管的再内皮化，导致血管内皮的延迟愈合，增加血栓风险。OCT能够准确评价支架血管内皮覆盖情况。本研究还发现，支架植入后，靶病变部位支架内新生动脉粥样硬化斑块形成，即使患者坚持应用双联抗血小板药物，仍发生破裂导致STEMI的发生。因此，认为支架内NAP 形成伴破裂是导致支架内晚期与极晚期血栓形成的另一重要因素。

本研究发现，支架术后靶病变部位再发STEMI患者，OCT影响特征常表现为支架边缘夹层、支架贴壁不良、内皮化不全、病变未完全覆盖、血管正性重塑和NAP 形成伴破裂等。提示我们在行PCI时，对于左主干、分叉病变、钙化病变、多支架置入或CAG影像模糊不清的患者，条件允许尽可能应用OCT优化指导支架置入，与单纯CAG相比它可以提供更为准确和丰富的信息，能够准确观察识别支架是否贴壁、有无边缘夹层、覆盖是否完全等，最大限度降低支架内血栓形成的风险，从而改善患者预后。另外部分患者再发STEMI由于各种原因中断抗血小板治疗，提示介入手术只能解决管腔狭窄问题，术后综合治疗更为重要，对于高危患者必要时应强化抗血小板药物应用以减少支架内血栓形成。

1 Lemos PA，Lee CH，Degertekin M，etal.Early outcome after sirolimus-eluting stent implantation in patients with acute coronary syndromes：insights from the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital(RESEARCH) registry〔J〕.J Am Coll Cardiol，2003;41(11)：2093-9.

2 Hibi K，Kimura K，Umemura S.Clinical utility and significance of intravascular ultrasound and optical coherence tomography in guiding percutaneous coronary interventions〔J〕.Circ J，2014;79(1)：24-33.

3 Toutouzas K，Karanasos A，Riga M，etal.Optical coherence tomography assessment of the spatial distribution of culprit ruptured plaques and thin-cap fibroatheromas in acute coronary syndrome〔J〕.Eur Int，2012;8(4)：477-85.

4 Cutlip DE，Windecker S，Mehran R，etal.Clinical end points in coronary stent trials：a case for standardized definitions〔J〕.Circulation，2007;115(17)：2344-51.

5 Patwari P，Weissman NJ，Boppart SA，etal.Assessment of coronary plaque with optical coherence tomography and high-frequency ultrasound〔J〕.Am J Cardiol，2000;85(5)：641-4.

6 Kubo T，Tanaka A，Ino Y，etal.Assessment of coronary atherosclerosis using optical coherence tomography〔J〕.J Atheroscler Thromb，2014;21(9)：895-903.

7 Gonzalo N，Serruys PW，Okamura T，etal.Relation between plaque type and dissections at the edges after stent implantation：an optical coherence tomography study〔J〕.Int J Cardiol，2011;150(2)：151-5.

8 Tanigawa J，Barlis P，Dimopoulos K，etal.The influence of strut thickness and cell design on immediate apposition of drug-eluting stents assessed by optical coherence tomography〔J〕.Int J Cardiol，2009;134(2)：180-8.

〔2015-10-11修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

郝国贞(1967-)，男，硕士，主任医师，硕士生导师，主要从事冠心病介入诊治研究。

姜云发(1972-)，男，副主任医师，博士，硕士生导师，主要从事冠脉腔内影像研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)04-0860-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.034