骨转移癌病理性骨折72例

孙 超 路泽遥 朱彤彤 王绪凯 张 翘 刘光耀

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033)

骨转移癌病理性骨折72例

孙 超 路泽遥 朱彤彤 王绪凯 张 翘 刘光耀

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033)

目的 探讨骨转移癌病理性骨折的临床治疗方法与效果评价。方法 骨转移癌病理性骨折并行手术治疗的患者72例。所有的患者术前进行原发灶的筛查，术前常规检查及骨折部位病理穿刺。手术方法分别为瘤段截除人工关节或肿瘤组配式假体置换术、病灶刮除骨水泥填充钢板固定术、髓内针内固定术、单纯瘤段截除术等。采用荷兰模型评分系统评估患者生存期，根据WHO疼痛分级对患者行相应的镇痛治疗。对原发灶采取放疗、化疗、激素治疗、生物免疫治疗、唑来膦酸治疗、中医药治疗等。术后国际骨与软组织肿瘤MSTS评分系统评价术后功能状态，疼痛视觉模拟评分法VAS进行术前术后疼痛评分，对术后肢体功能采用Enneking评分系统评估。结果 所有患者均获得随访，随访时间为6～53个月，中位随访时间7个月。术前采用荷兰模型评分系统预测生存期(4.3±2.6)与实际生存期(11.2±11.4)差异显著(P<0.05)。VAS评分术前疼痛评分为(7.7±1.3)分，术后明显降低为(2.0±1.4)分(P<0.05)。MSTS评分为(21.7±5.9)分。术后3个月Enneking功能评分为33～56分，优良率77.8%。结论 恶性肿瘤骨转移是恶性肿瘤终末期的表现，发生病理性骨折严重降低患者终末期生存期及生活质量，积极有效的手术治疗并辅以其他综合治疗能够有效地缓解患者痛苦、利于护理、提高生存质量和延长生存期。

骨转移癌；病理性骨折；手术治疗

骨骼是癌症患者最常见的转移部位之一。肿瘤细胞造成的骨质破坏会导致发生病理性骨折，病理性骨折是癌症患者终末期预后不良的重要因素〔1〕，本文探讨手术治疗对患者疼痛、肢体功能、生存质量及生存期的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月至2015年12月本院骨科骨与软组织肿瘤学组收治的所有骨转移癌病理性骨折并行手术治疗的患者72例。其中男32例，女40例，中位年龄64.5岁。原发灶中肺癌36例、乳腺癌12例、甲状腺癌4例、肝癌8例、肾癌12例。转移灶股骨近端32例，股骨干20例，肱骨近端8例，桡骨远端、尺骨远端及骨盆各4例，其中有52例发生其他脏器转移。

1.2 术前准备 充分了解患者病史、进行体格检查及各种实验室检查，包括肿瘤标志物、血清蛋白电泳等，以及骨折处的X线、三维CT重建、磁共振成像(MRI)，全身骨显像筛查全身骨骼，胸、腹、盆腔CT，乳腺、甲状腺、前列腺彩超等，明确肿瘤的侵袭范围、有无其他脏器转移，及其他部位骨转移灶。并做病理穿刺及免疫组化检查以确定原发灶。与肿瘤科、营养科、心内科、内分泌科及原发灶相关科室会诊，多学科协同下调节患者全身状态。予以患肢临时制动牵引，术前均口服利伐沙班抗凝，术前1 d停用。对疼痛的患者，按照WHO疼痛分级，采用三阶梯疼痛治疗方案予以镇痛治疗。

1.3 外科治疗及评估 预计生存期在3个月以上，全身状态能够耐受手术及麻醉，无明显手术禁忌的，均手术治疗。术前根据荷兰模型评分系统评估患者的生存期，本文中手术治疗的72例病患生存期预测均≥3个月。瘤段截除肿瘤组配式假体置换术40例，其中半侧骨盆切除半侧骨盆置换术4例；瘤段截除骨水泥填充钢板内固定术20例，闭合复位髓内针内固定术8例，单纯瘤段截除术4例。术后所有患者按照功能状态评分量表(KPS)和行为状态评分量表(ZPS)标准〔2〕进行评分，KPS≥70分，ZPS≤2分者按照原发灶肿瘤类型行术后放化疗；激素依赖性肿瘤予以内分泌抗激素治疗；所有患者均术后注射唑来膦酸治疗；均于术后第6～8周，根据Enneking功能评分〔3〕对患者肢体功能进行评估；对术后功能状态根据骨与软组织肿瘤协会(MSTS)评分系统进行评估；对术前术后疼痛情况采用视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分。

2 结 果

术后所有患者均获得随访，随访时间6～53个月，中位随访时间7个月，中位生存期7个月，半年总体生存率72.22%，1年总体生存率33.3%，2年总体生存率5.55%。所有患者中，1例半骨盆置换术后发生皮肤表浅感染，采用局部清创缝合负压封闭引流技术(VSD)负压吸引后，切口愈合；1例股骨头假体置换患者术后1个月在下蹲时发生脱位，在全麻下予以手法复位后恢复正常；1例肱骨头假体置换患者术后7个月发生假体周围软组织肿瘤复发，假体远端骨质溶解，并发生肺部转移，予以肩关节离断术，术后3个月死于呼吸衰竭。其余患者未发生手术并发症，其中32例在随访中死于原发灶转移的全身各种并发症。剩余20例患者仍存活。术前采用荷兰模型评分系统预估的生存期中位生存期3个月，预计半年总体生存率为22.22%，1年总体生存率为0。VAS评分术前疼痛评分为(7.7±1.3)分，术后明显降低为(2.0±1.4)分(P<0.05)。MSTS评分为(21.7±5.9)分。术前预测生存期〔(4.3±2.6)个月〕与实际生存期〔(11.2±11.4)个月〕差异显著(P<0.05)。术后3个月Enneking功能评分33～56分，优秀40例，良好16例，可12例，差4例，优良率77.8%。所有患者术后功能均较术前有不同程度改善。

3 讨 论

3.1 诊断 组织活检病理学检查是诊断的金标准。肿瘤标志物筛查有助于一些恶性肿瘤的诊断、鉴别与分期，并可作为患者手术及放化疗疗效检测，肿瘤的复发、预后的判断，亦可作为寻找不知来源转移性肿瘤的重要提示。对于不知来源的转移灶，多数原发灶为肺癌和肾癌〔4〕。MRI用以确定转移灶大小、范围及其与肌肉、神经和血管的解剖关系。全身骨显像可反应全身骨骼骨代谢情况，转移灶处常表现为骨代谢异常活跃，可由此了解全身除病理骨折处以外，有无其他骨转移灶分布。对有病理性骨折风险的其他转移灶可行预防性内固定。

3.2 治疗 除骨科医师予以坚强的固定外，尚需放疗科、肿瘤科予放化疗，对于一些特殊性质的肿瘤，如乳腺癌及前列腺癌等可行激素治疗，对于术前营养状态差的患者，请营养科调节饮食。疼痛是病理性骨折患者最主要的主诉。对于术前疼痛的患者，根据WHO疼痛分级予以止痛治疗。肿瘤患者的心理负担往往较重，尚需精神心理科医师予以心理干预和关怀，产生抑郁的患者还需抗抑郁治疗。

3.3 手术边界 需根据患者具体情况行个体化治疗，确定其手术切除边界，根据局部术式的Enneking分类〔5〕，手术切除边界分为病灶内切除术(减积术)、边缘性切除术、广泛性切除术、根治性切除术。行单纯瘤段截除或瘤段截除肿瘤组配式置换术的患者，在患者能耐受的情况下，尽量做到广泛性切除，使切除下的肿瘤组织全部在正常组织的包裹下，尽量减少骨折端破碎的肿瘤组织扩散到周围组织内的几率。若转移灶术前已进行病理穿刺活检，则手术时应将活检针道一并切除，以免发生针道传播。而患者自身条件差或患者个人选择等采用姑息性治疗时，肿瘤的切除属于病灶内切除。

3.4 内固定选择 由于病理性骨折的患者较之普通骨折患者骨折愈合期会延长〔6〕，因此，通过手术治疗可在短时间内提供坚强固定，使患者缓解疼痛、恢复或改善肢体功能，提高生活质量〔7〕。对于乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌等生存期较长的患者，原发灶相对静止发展缓慢，或原发灶已经完整切除的孤立性骨转移灶，若身体耐受，可采用扩大切除术，行肿瘤瘤段完整切除，再装配合适的肿瘤假体，在根治转移灶的同时迅速重建并恢复肢体的功能；对于全身状态差，耐受能力一般的患者，或者肿瘤恶性程度较高，如肺癌、肝癌等的骨转移，可采取微创的手术切口，不进行病理性骨折处的瘤段截除，而是有限的切开、囊内刮除骨水泥填充或单纯闭合复位，再插入交锁髓内针髓内固定，以尽量小的创伤进行姑息性治疗，尽快恢复肢体功能，提供坚强固定。髓内固定对血运的损伤破坏小，属于中心型固定，应力分布均匀，避免了钢板内固定带来的应力遮挡，减少再骨折的发生。骨水泥作为填充剂可以提供即刻稳定性，并且凝固时的放热现象可以进一步杀死残存肿瘤细胞，具有一定的物理灭活作用〔8〕。 钢板固定适用部位广泛，在非负重骨及一些特殊部位不适用髓内针固定而又不能保证根治性切除时应用时尤为合适，如本研究中的尺桡骨的肺癌病理性骨折，股骨远端及胫骨近端的肺癌病理性骨折等。可以在骨折处切开、充分暴露病灶，尽可能地刮除病灶，局部灭活，填充骨水泥，待其硬化后，安装钢板与螺钉，钢板更多用于骨转移癌的预防性固定〔9〕。

3.5 预防 癌症患者骨转移发生病理性骨折将增大手术治疗难度、术后并发症发生率也增高，因此对于已知骨转移尚未发生病理性骨折的患者，进行骨折风险评估并进行预防性内固定，防止病理性骨折的发生意义重大〔7〕。有研究表明〔10〕，四肢骨干的肿瘤转移灶，适时地进行预防性内固定比发生病理性骨折后再行内固定，其手术时间、手术难度难度、出血量、平均住院时间、术后恢复时间、术后并发症等均较后者有所减少和缩短。Mirels〔11〕提出的评分系统，可根据转移灶的部位、大小及病灶属于成骨性还是破骨性推测发生病理性骨折风险的高低。患者如果评分值和≥8分，应行预防性内固定治疗。

3.6 并发症 由于转移部位局部水肿、切除范围广泛，血运破坏严重，局部抗感染能力较普通骨折差，术后感染是极其严重的并发症，为减少并发症的发生，手术操作应严格遵循无菌原则，软组织血运的保护，充分止血、术后引流以及抗生素的应用都至关重要。由于病理性骨折导致肿瘤已局部破溃扩散种植，很难做到根治性切除，术中操作仍需尽量地切除可疑污染组织，充分灭活，术后再予以局部放射治疗，能够有效地杀灭残余肿瘤细胞，从而降低局部复发率〔12〕。

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4 Canale ST，Beaty JH，著.王 岩，译.坎贝尔骨科手术学〔M〕. 第12版.北京：人民军医出版社，2013：732-858.

5 van der Linden YM，Dijkstra SP，Vonk EJ，etal.Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column：results based on a randomized trial of radiotherapy〔J〕. Cancer，2005；103(2)：320-8.

6 Gainor BJ，Buchert P.Fracture healing in metastatic bone disease〔J〕. Clin Orthop Relat Res，1983；(178)：297-302.

7 杨荣利，郭 义，徐万鹏，等.68例骨肿瘤致病理性骨折的治疗〔J〕. 中国肿瘤临床，2004；31(11).620-3.

8 高书图，李东升，张志勇，等.股骨上端肿瘤并发骨折的手术方法选择〔J〕. 中国矫形外科杂志，2009；17(7):488-90.

9 杨 毅，杨荣利，郭 卫.59例肱骨转移癌手术治疗的回顾性分析〔J〕. 北京大学学报(医学版)，2011；43(5)：681-5.

10 Ward WG，Spang J,Howe O,etal.Metastatic disease of the femur：surgical management〔J〕. Orthop Clin North Am，2000；31(4)：633-45.

11 Mirels H.Metastatic disease in long bones：a proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures.1989〔J〕. Clin Orthop Relat Res，2003；415(suppl)：S4-13.

12 张伟滨.骨转移性肿瘤的治疗策略〔J〕. 实用肿瘤杂志，2008；23(4)：290-3.

〔2016-05-22修回〕

(编辑 袁左鸣)

刘光耀(1971-)，男，教授，硕士生导师，主任医师，主要从事骨创伤与软组织肿瘤研究。

孙 超(1990-)，男，在读硕士，主要从事骨创伤与软组织肿瘤研究。

R68

A

1005-9202(2017)04-0939-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.04.071