脓毒症患者远期预后的研究进展

钱松赞，潘景业

·论著·

·专题研究·

脓毒症患者远期预后的研究进展

钱松赞，潘景业*

脓毒症患者出院后仍伴有高死亡风险，对于如何提高脓毒症患者的远期预后越来越受到重视。本文简述了近年来关于脓毒症患者远期预后的相关研究，介绍了关于脓毒症远期预后的流行病学特征、机制、靶器官的远期损害及相应的干预措施。

脓毒症；预后；综述

脓毒症是一项全球的医疗健康挑战，尤其是严重脓毒症及脓毒性休克，伴有高病死率及致残率，是ICU住院的常见原因。虽然近年对脓毒症病理生理的认识加深，治疗理念及脏器功能支持技术改进，脓毒症短期急性病死率有所下降，但严重脓毒症患者，其远期预后仍受脓毒症的影响，本文就脓毒症患者远期预后的相关研究进行探讨。

1 流行病学特征

一项对严重脓毒症患者随访10年的流行病学调查显示，平均年龄58岁、严重脓毒症/脓毒性休克后存活

【同行评议】

脓毒症患者远期预后的研究进展选题较好，为临床医生关注的热点；文章中涉及很多科研成果、进展、理念；参考文献较新、有一定的前沿性。1年以上的患者，1～10年总病死率达到30.5%；与平均年龄72岁的相似基础状况患者1～10年的病死率相似(32%)[1]。结果表明，患者经历了严重脓毒症后，其寿命相当于减少了14年。虽然这样表述并不一定准确，但脓毒症对患者远期预后的影响不容忽视。

WINTERS等[2]系统综述报道，脓毒症患者与其他非脓毒症同质患者相比，1年内同样有较高的病死率，并且生活质量受到持续性的影响。台湾全民健康研究数据库的数据分析显示，与非脓毒症、相同基础条件的患者比较，脓毒症患者的远期病死率明显升高，在出院后1年内最高，并且这种影响达5年之久[3]。脓毒症患者预后的判断，仅以短期预后作为临床研究的终点是不够的，需要考虑失控的炎性反应对患者的持续性影响，加强出院后远期预后的随访，提高远期生存率。

2 机制

脓毒症影响远期预后的机制并不明确，主要猜想有以下几点。首先，持续性的脏器功能不全和免疫功能紊乱可能影响脓毒症患者预后。相关研究表明，严重脓毒症患者出院1年内，会持续存在肺功能、神经肌肉、心血管、肾脏、认知、免疫功能不全[4-6]，且这种影响持续时间并不明确。其次，脓毒症相关促凝及纤溶的炎性因子(C反应蛋白、肿瘤坏死因子、白介素6、白介素10、D-二聚体等)持续存在[7-10]，造成凝血功能和脏器功能恢复时间延长。脓毒症远期预后影响的机制仍然有待进一步的明确。

3 靶器官的远期损害

研究表明，脓毒症患者出院后30 d内，有近1/3的患者需要再次入院治疗[11-13]，感染风险比正常人高3倍[14]，在较长时间内，其炎性指标仍然持续升高[7]。

一项研究脓毒性休克患儿心功能变化的随访结果显示，少数存活患儿(6%)会出现节律紊乱或者心室功能下降[15]。虽然该研究的样本量不大，但指出了对脓毒性休克患儿心功能随访的重要性。心脏功能不全在休克状态下非常常见，脓毒性休克患者收缩和舒张功能障碍的发生率分别为50%和25%[16]，肌钙蛋白及脑钠肽等心脏指标会上升，且均提示预后不佳。多数心脏功能不全是可逆的，在休克纠正的过程中，心功能会逐渐恢复正常，但脓毒症全身性的感染，可能会造成心肌细胞不可逆的损伤。另一项纳入4 179例美国ICU老年脓毒症患者的研究显示，与正常人及同期住院患者相比，脓毒症存活者未来发生心血管事件的风险明显增加[17]。对于脓毒症患者，其心血管事件的上升，降低远期生存率。

一项关于脓毒症相关肝功能损害的研究，纳入了1 697例脓毒性休克患者，指出肝功能不全是脓毒症相关脏器功能不全的开始和发展，出现肝功能异常或者进一步恶化的患者，其6个月病死率是无肝功能异常患者的1.57倍[18]。脓毒症患者肝功能异常与远期病死率存在明显的相关性，需强调短期内监测肝脏功能，加强肝功能的远期随访。肝功能损害可能与休克状态下，肝脏血流灌注降低，引起的肝细胞坏死相关。

脓毒症失控的全身炎性反应，存在多种脏器的功能不全，除心功能及肝功能损害，脓毒症导致急性肾损害甚至肾衰竭在ICU发生率高，以及凝血功能异常、神经系统损害等。这些功能损害，在出院后较长时间仍然持续存在。加强对出院患者短期内的随访，对脏器功能不全的防治是今后需要完成的一项任务。

4 干预措施

ICU患者出院后均会出现身体、认知或精神上的损害，严重影响患者的生活质量，降低患者生存率。随着对ICU后综合征见解逐渐加深，临床工作者期望在ICU住院期间或者出院后采取措施以减轻这种影响，尤其是严重脓毒症/脓毒性休克患者。SCHMIDT等[19]对严重脓毒症患者做了一项多中心随机对照试验，纳入德国9家ICU单位的291例患者。干预组148例患者由经过培训的专业人员，定期对其进行身体、精神、认知等全方面评估，当出现严重情况时，及时给予相应干预措施。对照组143例患者则仅由初级医生提供护理，包括周期性的接触及反馈等。随访6个月后，无论是主要终点精神健康相关的生活质量评分及其他不同时间点的次要终点，其整体的治疗效果无差异(P=0.28)。另外一项对ICU的急性低氧性呼吸衰竭的患者的研究中，对试验组每天进行力量训练和肢体功能锻炼，而对照组仅在工作日，医生下达功能锻炼医嘱时进行。两组患者在ICU住院期间，虽然物理治疗天数存在差异，但是两组的住院时长、呼吸机使用时间以及6个月后精神、身体握力评估等主要和次要终点均无差异[20]。这两项严谨的随机对照试验，均没有得到阳性结果。对于提高危重病患者ICU出院后的远期预后仍面临较大的挑战。

对于危重病患者，尤其是脓毒症患者而言，影响远期预后的因素多样且复杂。如何选择基础条件较为一致，易出现远期不良预后的患者；选择合适的干预措施，不仅只是身体上的物理锻炼，考虑适当药物方面的干预，及选择合适的临床终点，这些均是需要更加科学严谨的临床研究解决的问题。

5 展望

对于脓毒症的研究多以短期病死率作为主要的临床终点，关于存活患者远期预后的研究较少，脓毒症是否与患者出院后病死率存在直接的因果关系，仍需要有更多的高质量的研究明确，对于如何提高远期生存率，仍需要更加科学严谨的临床试验。未来对于脓毒症患者的关注可能需要更多的社区干预，完善此类患者的社区随访或许可以提高远期生存率。

本文文献检索策略：

检索数据库为PubMed，关键词：Sepsis、Long-term outcome、Prognosis；纳入所有介绍脓毒症远期预后的相关研究。

作者贡献：钱松赞进行课题设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；潘景业进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

[1]LINDER A,GUH D,BOYD J H,et al.Long-term(10-year) mortality of younger previously healthy patients with severe sepsis/septic shock is worse than that of patients with nonseptic critical illness and of the general population[J].Crit Care Med，2014，42(10)：2211-2218.DOI：10.1097/CCM.0000000000000503.

[2]WINTERS B D,EBERLEIN M,LEUNG J,et al.Long-term mortality and quality of life in sepsis：a systematic review[J].Crit Care Med，2010，38(5)：1276-1283.DOI：10.1097/CCM.0b013e3181d8cc1d.

[3]OU S M,CHU H,CHAO P W,et al.Long-term mortality and major adverse cardiovascular events in sepsis survivors.A nationwide population-based study[J].Am J Respir Crit Care Med，2016，194(2)：209-217.DOI：10.1164/rccm.201510-2023OC.

[4]HERRIDGE M S,CHEUNG A M,TANSEY C M,et al.One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2003，348(8)：683-693.

[5]STEINBERG K P,HUDSON L D,GOODMAN R B,et al.Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2006，354(16)：1671-1684.

[6]SMEETH L,THOMAS S L,HALL A J,et al.Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination[J].N Engl J Med，2004，351(25)：2611-2618.

[7]YENDE S,D′ANGELO G,KELLUM J A,et al.Inflammatory markers at hospital discharge predict subsequent mortality after pneumonia and sepsis[J].Am J Respir Crit Care Med，2008，177(11)：1242-1247.DOI：10.1164/rccm.200712-1777OC.

[8]YENDE S,ALVAREZ K,LOEHR L,et al.Epidemiology and long-term clinical and biologic risk factors for pneumonia in community-dwelling older Americans：analysis of three cohorts[J].Chest，2013，144(3)：1008-1017.DOI：10.1378/chest.12-2818.

[9]READE M C,YENDE S,D′ANGELO G,et al.Differences in immune response may explain lower survival among older men with pneumonia[J].Crit Care Med，2009，37(5)：1655-1662.DOI：10.1097/CCM.0b013e31819da853.

[10]KALE S,YENDE S,KONG L,et al.The effects of age on inflammatory and coagulation-fibrinolysis response in patients hospitalized for pneumonia[J].PLoS One，2010，5(11)：e13852.DOI：10.1371/journal.pone.0013852.

[11]ORTEGO A,GAIESKI D F,FUCHS B D,et al.Hospital-based acute care use in survivors of septic shock[J].Crit Care Med，2015，43(4)：729-737.DOI：10.1097/CCM.0000000000000693.

[12]GOODWIN A J,RICE D A,SIMPSON K N,et al.Frequency,cost,and risk factors of readmissions among severe sepsis survivors[J].Crit Care Med，2015，43(4)：738-746.DOI：10.1097/CCM.0000000000000859.

[13]DHARMARAJAN K,HSIEH A F,LIN Z,et al.Diagnoses and timing of 30-day readmissions after hospitalization for heart failure,acute myocardial infarction,or pneumonia[J].JAMA，2013，309(4)：355-363.DOI：10.1001/jama.2012.216476.

[14]WANG T,DERHOVANESSIAN A,DE CRUZ S,et al.Subsequent infections in survivors of sepsis：epidemiology and outcomes[J].J Intensive Care Med，2014，29(2)：87-95.DOI：10.1177/0885066612467162.

[15]KNOESTER H,SOL J J,RAMSODIT P,et al.Cardiac function in pediatric septic shock survivors[J].Arch Pediatr Adolesc Med，2008，162(12)：1164-1168.DOI：10.1001/archpedi.162.12.1164.

[16]ANDREIS D T，SINGER M.Catecholamines for inflammatory shock：a Jekyll-and-Hyde conundrum[J].Intensive Care Med，2016，42(9)：1387-1397.DOI：10.1007/s00134-016-4249-z.

[17]YENDE S,LINDE-ZWIRBLE W,MAYR F,et al.Risk of cardiovascular events in survivors of severe sepsis[J].Am J Respir Crit Care Med，2014，189(9)：1065-1074.DOI：10.1164/rccm.201307-1321OC.

[18]NESSELER N,LAUNEY Y,ANINAT C,et al.Liver dysfunction is associated with long-term mortality in septic shock[J].Am J Respir Crit Care Med，2016，193(3)：335-337.DOI：10.1164/rccm.201508-1660LE.

[19]SCHMIDT K,WORRACK S,VON KORFF M,et al.Effect of a primary care management intervention on mental health-related quality of life among survivors of sepsis：a randomized clinical trial[J].JAMA，2016，315(24)：2703-2711.DOI：10.1001/jama.2016.7207.

[20]MORRIS P E,BERRY M J,FILES D C,et al.Standardized rehabilitation and hospital length of stay among patients with acute respiratory failure：a randomized clinical trial[J].JAMA，2016，315(24)：2694-2702.DOI：10.1001/jama.2016.7201.

(本文编辑：陈素芳)

Research Progress of Long-term Prognosis of Patients with Sepsis

QIANSong-zan,PANJing-ye*

DepartmentofICU,theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China

*Correspondingauthor：PANJing-ye,Professor；E-mail：panjingye@wzhospital.cn

Patients with sepsis are still associated with a high risk of death after discharge,and thus how to improve the long-term prognosis of patients with sepsis has got more and more attention.The paper briefly describes recent researches on the long-term prognosis of patients with sepsis,and introduces epidemiological characteristics,mechanisms,long-term damages of target organs and the corresponding intervention measures of the long-term prognosis of sepsis.

Sepsis；Prognosis；Review

浙江省医学重点学科(创新学科)

R 631

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.003

2016-08-10；

2016-11-17)

【编者按】 脓毒症病情凶险，病死率高，全球每年有超过1 800 万严重脓毒症病例，每天约有14 000例患者死于其并发症。随着治疗理念以及措施的改进，脓毒症患者短期病死率有所下降，但患者持续的脏器功能不全、免疫功能紊乱、全身炎性反应的存在，造成其远期预后仍不乐观，且评估病情和判断预后的特异性指标的预测价值有待提高。近几年，学者们不断寻找更简便、有效的检测指标和方法，评估、监测脓毒症的预后，本期“专题研究”针对脓毒症患者预后预后的机制，以及预测脓毒症预后的有效指标进行探讨，以期提高临床对脓毒症患者预后的判断，改善患者生活质量。

325000浙江省温州市，温州医科大学附属第一医院ICU

*通信作者：潘景业，教授；E-mail：panjingye@wzhospital.cn

钱松赞，潘景业.脓毒症患者远期预后的研究进展[J].中国全科医学，2017，20(5)：517-519.[www.chinagp.net]

QIAN S Z,PAN J Y.Research progress of long-term prognosis of patients with sepsis[J].Chinese General Practice，2017，20(5)：517-519.