动脉粥样硬化中西医结合诊疗专家共识

中国中西医结合学会心血管病专业委员会血脂与动脉粥样硬化学组

·专家共识·

动脉粥样硬化中西医结合诊疗专家共识

中国中西医结合学会心血管病专业委员会血脂与动脉粥样硬化学组

动脉粥样硬化；中西医结合；诊断；预防；专家共识

Atherogenesis;Integrated TCM WM;Diagnosis;Prevention;Expert consensus

共识要点说明：

本共识在文献回顾分析和Delphi法专家咨询问卷的基础上，结合临床实际，根据动脉粥样硬化的临床研究证据制订，主要包括成年人动脉粥样硬化的诊断和中西医结合治疗，供广大中医、西医、中西医结合医师临床参考使用，发挥动脉粥样硬化中西医结合治疗的优势。

本共识是依据现有临床研究证据结合专家经验制订而成的阶段性的专家意见，随着新的循证医学证据的出现，将会不断完善与更新。

本共识所依据的临床研究证据多来源于动脉粥样硬化患者，提供针对动脉粥样硬化患者的中西医结合诊疗策略，并不能满足所有临床个体化诊疗的实际需要，也并不包括所有有效的治疗方法，也不排斥其他有效的治疗方法，临床具体措施需要医师结合实际情况和自身经验，以及尊重患者的意愿来制定。

本共识建议包括以下方面：(1)动脉粥样硬化的主要证候包括：痰瘀互结证、气阴两虚证、气虚血瘀证和气滞血瘀证。(2)治疗方法主要包括：一般治疗、西医治疗、中医药治疗。(3)西医治疗方法主要包括：调节血脂治疗、抗血小板治疗、抗凝和溶栓治疗、扩血管治疗、抗氧化治疗、抗炎治疗、介入或手术治疗。(4)中医药治疗方法：痰瘀互结证，治以活血化痰，理气止痛，代表方：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤；气阴两虚证，治以益气养阴，活血通脉，代表方：生脉散合人参养荣汤加减；气虚血瘀证，治以益气活血，祛瘀止痛，代表方：保元汤合血府逐瘀汤；气滞血瘀证，治以疏肝理气，活血通络，代表方：血府逐瘀汤。(5)可辨证使用中成药：口服中成药：复方丹参滴丸、芎芍胶囊适用于血瘀证者，通心络胶囊、芪参胶囊、养心氏片适用于气虚血瘀证者，麝香保心丸、速效救心丸、心可舒片适用于气滞血瘀证者，血脂康胶囊、丹蒌片、荷丹片/胶囊适用于痰瘀阻滞证者；静脉制剂中成药：丹参类注射液(以丹红注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、复方丹参注射液等为代表)，红花黄色素注射液，生脉类注射液(参麦注射液、生脉注射液和益气复脉冻干粉等)。

本共识接受中国中西医结合学会心血管病专业委员会委托制定。本共识制订工作组所有成员声明：完全独立地进行共识编制工作，不代表任何利益团体。

动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中常见且重要的一种，在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样。脂质代谢障碍为动脉粥样硬化病变的基础，其特点是受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，进而纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄。病变常累及大、中肌性动脉，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。动脉粥样硬化是心脑血管疾病的病理基础，全球每年约有2 000万人死于动脉粥样硬化性疾病。随着现代医学药物治疗、手术治疗、介入治疗等方法的不断发展，动脉粥样硬化病死率呈现下降趋势，但死亡总数仍在不断增加[1]。

现代医学认为“损伤反应学说”是动脉粥样硬化发病的主要机制。动脉粥样硬化发病机制的主要过程首先是内皮损伤，由于血流动力学发生变化，或者吸烟、高胆固醇血症、血压增高、糖尿病等导致血管内皮的慢性损伤；其次是脂质积聚，这一过程有赖于低密度脂蛋白(LDL)的参与，而高密度脂蛋白(HDL)则能对抗这一病理过程；最后纤维粥样斑块形成。动脉粥样硬化不仅要积极预防，更重要的是早期干预，延缓和阻止病变进展，甚至可使动脉粥样硬化斑块逆转消退[2]。祖国医学并无“动脉粥样硬化”的病名，但根据其表现，主要归为“眩晕”“头痛”“痴呆”“中风”“胸痹”“真心痛”“脉痹”等病症范畴。目前中西医结合在防治动脉粥样硬化方面积累了丰富的经验[3]。将西医的病与中医的证相结合，运用病证结合的方法，明确动脉粥样硬化诊断，把握动脉粥样硬化的中医病证规律，有利于更准确地对病情做出判断，选择最为恰当的治疗措施，提高动脉粥样硬化的临床疗效，以降低心脑血管疾病的发病率。中西医结合治疗动脉粥样硬化目前缺乏必要的规范及相关的循证医学证据。规范中西医诊疗方案，提高动脉粥样硬化中西医结合治疗水平，是临床面临的重要课题。

本共识在文献回顾分析和Delphi法专家咨询问卷的基础上，对动脉粥样硬化的诊断标准、中医病因病机、中西医治疗和预防进行了梳理与总结，经讨论制定了我国现阶段《动脉粥样硬化中西医结合诊疗专家共识》(以下简称《共识》)，旨在对动脉粥样硬化的中西医结合诊疗进一步规范，使广大临床医生，尤其是从事心血管疾病的医务人员更充分了解动脉粥样硬化的中西医诊治策略。

1 临床特征

1.1 临床分期

1.1.1 无症状期(亚临床期) 包括从早期的病理变化到动脉粥样硬化形成，但尚无器官或组织受累的临床表现。

1.1.2 缺血期 由于血管狭窄而产生器官缺血的症状。

1.1.3 坏死期 由于血管内急性血栓形成，使管腔闭塞而产生器官组织坏死的表现。

1.1.4 纤维化期 长期缺血，器官组织纤维化萎缩而引起症状。

1.2 临床分类 按受累动脉部位分类，有主动脉及其分支、冠状动脉、颈动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉硬化等类别。

1.3 临床表现 主要是有关器官受累后出现的症状。一般表现可有脑力和体力衰退，触诊桡动脉等体表动脉时可发现变粗、变长、迂曲和变硬。

1.3.1 主动脉粥样硬化 大多数无特异症状，胸部X线检查可发现主动脉结向左上方凸出，有时可见片状或弧状钙质沉着阴影。

1.3.2 冠状动脉粥样硬化 可引起心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化等。

1.3.3 脑动脉粥样硬化 脑缺血可引起眩晕、晕厥等症状，脑动脉血栓形成或破裂时引起脑血管意外。

1.3.4 肾动脉粥样硬化 可引起肾萎缩或顽固性高血压，可出现肾动脉血栓形成。

1.3.5 四肢动脉粥样硬化 以下肢较多见，可出现间歇性跛行、下肢疼痛，触诊下肢动脉搏动减弱或消失，动脉完全闭塞可引起脱疽。

2 诊断标准

采用《内科学》[4]中对动脉粥样硬化的诊断：本病早期不容易诊断，高龄患者如检查发现血脂异常，X线、超声及动脉造影发现血管狭窄性或扩张性病变应首先考虑本病。若发展到相当程度，尤其是器官明显病变时，可结合X线、多普勒超声、CT血管造影、磁共振显像血管造影、动脉造影诊断。

3 中医病因病机

动脉粥样硬化因禀赋不足，年老体衰，肾精亏损，或过食肥甘，脾胃受损，或情志过极，五志所伤，或毒邪侵犯机体，造成脏腑功能紊乱，津液不能正常输布代谢，痰滞体内，毒邪煎熬、熏蒸血液，血凝成瘀。本病属本虚标实之证。本虚包括气虚、阴虚、阳虚；标实包括血瘀、痰浊、寒凝、气滞、热毒。动脉粥样硬化的主要证候包括痰瘀互结证、气阴两虚证、气虚血瘀证和气滞血瘀证[5-11]。

3.1 痰瘀互结证 证候特点：局部刺痛，或肢体麻木、痿废，胸闷多痰，舌紫暗或有斑点，苔腻，脉弦涩。

3.2 气阴两虚证 证候特点：神疲乏力，口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。

3.3 气虚血瘀证 证候特点：面色淡白或晦滞，身倦乏力，气少懒言，疼痛如刺，常见于胸胁，痛处固定不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。

3.4 气滞血瘀证 证候特点：局部胀闷，走窜疼痛，甚则刺痛、拒按；或有肿块坚硬，局部青紫肿胀；或有情志抑郁，急躁易怒；或有面色紫暗，皮肤青筋暴露；舌质紫暗或见瘀斑，脉涩。

4 一般治疗

4.1 合理饮食 饮食总热量不应过高，防止超重。减少饱和脂肪酸和糖类摄入，脂肪摄入限制在20 g/d，其中饱和脂肪酸限制在2 g/d。增加可溶性纤维的摄入。

4.2 坚持适量的体力活动 根据自身情况、活动习惯、心脏功能设定活动强度，循序渐进。

4.3 其他方面 合理安排工作及生活。提倡不吸烟，避免二手烟，可饮少量酒。

4.4 控制易患因素 糖尿病患者应及时控制血糖，包括饮食控制；高血压患者应给予降压药，使血压降至适当水平；血胆固醇增高者应控制胆固醇，适当给予降脂药物。

5 西医治疗

动脉粥样硬化治疗的关键是早期干预危险因素，如吸烟、不平衡膳食、缺乏体力活动、超重和肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病等，保护器官免受损害。有关器官受累后，则按照相应疾病的防治指南规范治疗。

5.1 调节血脂治疗 调节血脂治疗(尤其是强化他汀治疗)能显著降低血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平和增高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平，稳定或消退粥样硬化斑块，降低主要不良心血管事件的发病率[12-16]。调节血脂治疗应将降低LDL-C水平作为首要目标，药物主要为他汀类药物，不良反应有横纹肌溶解、血转氨酶和肌酸激酶水平升高、胃肠道症状等，其中横纹肌溶解是最危险的不良反应，应警惕。

5.2 抗血小板治疗 抗血小板治疗可抗血小板黏附和聚集，防止血栓形成，有助于防止血管阻塞性病变的发展，用于预防冠心病和脑动脉血栓栓塞[17-19]。如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，不良反应主要为消化道症状和出血。

5.3 抗凝和溶栓治疗 对动脉内形成血栓导致管腔狭窄或阻塞者，可用溶栓药物[20-22]，如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，继而用抗凝药物或新型口服抗凝药物，抗凝药物的选择应根据缺血和出血事件的风险及治疗策略选择，常用药物有肝素、低分子肝素、达比加群、利伐沙班等。

5.4 扩血管治疗 扩血管治疗可解除血管痉挛和促进侧支循环。冠心病心绞痛时应用血管扩张药，主要为硝酸酯制剂和长效钙离子通道阻断药，不仅能扩张冠状动脉，改善心肌供血，还能扩张外周血管，减轻心脏负荷，主要不良反应有低血压、心率增快等；另外，应用β-受体阻滞剂能降低心肌耗氧量，从而预防和减少心绞痛发作。

5.5 抗氧化治疗 氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)是LDL的氧化产物，ox-LDL能够以多种途径促进动脉粥样硬化的发生和发展。抗氧化治疗可延缓LDL氧化，改善内皮细胞及平滑肌细胞的功能，抑制病变的发展，但是其有效性及安全性尚需进一步研究，药物包括维生素C、维生素E、丙丁酚(普罗布考)等[23-24]。

5.6 抗炎治疗 炎性反应是引起粥样斑块不稳定的关键因素，抑制炎性反应也在动脉粥样硬化的治疗中占有重要地位，抗炎治疗可阻止血管炎症的发生和发展，改善粥样斑块的稳定性和患者的预后以及相关临床症状[25-27]。抗炎药物包括他汀类药物、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等。

5.7 介入或手术治疗 如患者病变严重，特别是冠状动脉、主动脉、肾动脉和四肢动脉出现明显管腔狭窄或闭塞，可采取介入或手术治疗[28]，如经皮腔内球囊扩张术、支架植入术、旁路移植术等。

6 中医药治疗

针对动脉粥样硬化，中医药治疗取得了很好的疗效。通过辨证在推荐方剂上进行加减，达到减轻症状，改善预后等功效。

6.1 辨证论治

6.1.1 痰瘀互结证 治法：活血化痰，理气止痛。推荐方剂：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤。常用药：瓜蒌，薤白，半夏，熟地黄，当归，白芍，川芎，桃仁，红花。痰浊郁而化热者，可予黄连温胆汤加减。

6.1.2 气阴两虚证 治法：益气养阴，活血通脉。推荐方剂：生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参，麦冬，五味子，当归，黄芪，白术，茯苓，肉桂，熟地黄，远志，陈皮，白芍，甘草。兼有气滞血瘀者，可加川芎、郁金。

6.1.3 气虚血瘀证 治法：益气活血，祛瘀止痛。推荐方剂：保元汤合血府逐瘀汤。常用药：人参，黄芪，桃仁，红花，紫草，当归，生地黄，川芎，赤芍，柴胡，桔梗，陈皮，白术，白芍。合并阴虚者，可合用生脉散，或人参养荣汤。

6.1.4 气滞血瘀证 治法：疏肝理气，活血通络。推荐方剂：血府逐瘀汤。常用药：川芎，桃仁，红花，赤芍，柴胡，桔梗，枳壳，牛膝，当归，生地。若卒然心痛发作，可含服复方丹参滴丸、速效救心丸等。

6.2 常用中成药 根据文献检索，在现有证据基础上，推荐以下药物用于动脉粥样硬化的治疗。

6.2.1 口服药

6.2.1.1 复方丹参滴丸[29-31]复方丹参滴丸由丹参、三七、冰片等组成，具有活血化瘀，理气止痛之功效，可扩张冠状动脉，降血脂，改善内皮功能，抗动脉粥样硬化，稳定粥样斑块，适用于血瘀证者。

6.2.1.2 通心络胶囊[32-34]通心络胶囊由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕等组成，具有益气活血，通络止痛之功效，能调节血脂，减轻炎性反应，改善血管内皮功能，逆转动脉粥样硬化，适用于气虚血瘀证者。

6.2.1.3 麝香保心丸[35-37]麝香保心丸由麝香、苏合香、蟾酥、牛黄、肉桂、冰片及人参等组成，具有芳香温通，益气强心之功效，能调节血脂，减轻炎性反应，明显抑制动脉内膜中层的增生，降低动脉内膜中层厚度，缩小斑块面积，适用于气滞血瘀证者。

6.2.1.4 速效救心丸[38-39]速效救心丸由川芎、冰片等组成，具有行气活血，祛瘀止痛之功效，能缓解冠心病心绞痛症状，抗心肌缺血，改善心电图，并能抑制动脉粥样斑块形成，适用于气滞血瘀证者。

6.2.1.5 血脂康胶囊[40-41]血脂康胶囊由红曲组成，具有除湿化痰，活血化瘀，健脾消食之功效，具有调节血脂，减轻炎性发应，阻断动脉粥样硬化的启动，稳定斑块等作用，适用于痰瘀阻滞证者。

6.2.1.6 芎芍胶囊[42-44]芎芍胶囊由川芎、赤芍组成，具有活血化瘀之功效，能改善心绞痛症状、心电图心肌缺血和血流动力学，同时还可降低血清总胆固醇(TC)和LDL-C水平，降低动脉硬化指数，适用于心血瘀阻证者。

6.2.1.7 芪参胶囊[45-46]芪参胶囊由黄芪、丹参、人参、茯苓、甘草、三七、红花、川芎、水蛭、蒲黄、山楂、黄芩、玄参、葛根、制首乌组成，具有益气活血，化瘀止痛之功效，对冠心病心绞痛症状有明显疗效，对心电图心肌缺血表现有明显改善，还能降低炎性指标，适用于气虚血瘀证者。

6.2.1.8 丹蒌片[47-49]丹蒌片由瓜蒌皮、薤白、丹参、川芎、赤芍、郁金、黄芪、葛根、骨碎补、泽泻组成，具有宽胸通阳，化痰散结，活血化瘀之功效，能减少心绞痛发作频率和时间，改善心电图，降低炎性因子水平，降低血脂，具有一定的稳定斑块作用，适用于痰瘀阻滞证者。

6.2.1.9 心可舒片[50-51]心可舒片由山楂、丹参、葛根、三七、木香组成，具有活血化瘀，行气通络之功效，不仅有调节血脂的作用，还有抗脂质变化，保护血管内皮等多种作用，适用于气滞血瘀证者。

6.2.1.10 荷丹片/胶囊[52-54]荷丹片/胶囊由荷叶、丹参、山楂、番泻叶、补骨脂组成，具有化痰降浊，活血化瘀之功效，能降低血脂水平，抗炎，稳定甚至缩小动脉粥样硬化斑块，适用于痰瘀阻滞证者。

6.2.1.11 养心氏片[55-57]养心氏片由黄芪、灵芝、党参、丹参、葛根、地黄、当归、淫羊藿、延胡索(炙)、山楂、炙甘草等组成，具有扶正固本，益气活血，通脉止痛之功效，能显著降低内皮素(ET)和C反应蛋白(CRP)水平，提高一氧化氮(NO)水平，起到抗炎、改善血管内皮功能的作用，从而延缓动脉粥样硬化的发展，适用于气虚血瘀证者。

6.2.2 注射剂

6.2.2.1 丹参类注射液 以丹红注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、复方丹参注射液等为代表，广泛用于动脉粥样硬化患者的治疗。实验研究显示，丹红注射液具有抗炎、改善心肌缺血和血流动力学等作用[58-60]。丹参酮ⅡA磺酸钠注射液具有抗炎、抗氧化应激和抗血小板聚集作用[61]。复方丹参注射液能减少心绞痛发作频率，改善心电图[62-63]。

6.2.2.2 红花黄色素注射液 从红花的花瓣中提取出的天然黄色素，内含红花红色素和红花黄色素。系统评价显示，在常规治疗基础上，加用红花黄色素注射液可提高临床疗效[64-65]。但受纳入文献质量及数量的限制，尚需更多高质量的随机双盲对照试验予以验证。

6.2.2.3 生脉类注射液 由人参、麦冬和/或五味子组成，具有益气固脱，养阴生津功效，适用于气阴两虚证者。临床制剂包括参麦注射液、生脉注射液等。系统评价显示，在西医常规治疗基础上加用参麦注射液，能有效改善患者症状，提高临床总有效率[66-68]。临床研究报道，生脉注射液治疗冠心病亦取得良好疗效，能缓解临床症状，改善心功能，以及改善心电图和心律失常[69-72]。

7 预防

7.1 科学饮食 饮食宜清淡、低盐，粗细粮搭配，多吃水果及富含纤维食物，限制糖、含糖饮料和红肉的摄入，忌肥甘厚腻、暴饮暴食[73-75]。

7.2 适当锻炼 体育活动要循序渐进，不宜勉强做剧烈活动[76-78]。

7.3 生活规律 保持乐观、愉快的情绪，劳逸结合，保证充足睡眠，戒烟限酒[79-81]。

7.4 积极控制危险因素 包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症等[82-85]。

动脉粥样硬化致病、致残率和病死率高。应用中西医结合诊治，优势互补，比单一西医或中医方法治疗本病获益更大，能改善临床症状，减少发病率和病死率。《共识》汇聚了动脉粥样硬化中医诊疗已有的初步研究结果，有益于规范应用中药干预动脉粥样硬化，为中西医结合防治动脉粥样硬化提供了良好的保障。同时也应该看到，动脉粥样硬化的防治研究有待于进一步的深入，特别是尚缺乏设计严谨、操作规范、样本量合理的高质量中医药临床研究，因此《共识》也有待进一步的丰富和修订。

声明：本《共识》仅属阶段性的专家意见，今后视国内外本领域的学科发展，做出进一步的完善。本《共识》中推荐的药物均为专家组在现有临床研究基础上的共识意见，不承担相关法律责任。

中国中西医结合学会心血管病专业委员会血脂与动脉粥样硬化学组成员名单

顾问：范维琥，王昌恩

执笔：安冬青，吴宗贵

专家(按姓氏拼音首字母顺序排列)

安冬青，陈嘉兴，陈建东，陈雷，陈晓虎，邓兵，邓悦，邓中龙，董吁钢，杜文婷，范维琥，符德玉，顾宁，贺治青，洪军，黄绍烈，贾林山，姜述斌，雷燕，李创鹏，李林，李鹏，李勇，李正兰，梁春，梁东辉，林谦，林绍彬，刘红旭，刘培中，刘萍，刘勤社，刘中勇，卢健棋，陆峰，陆曙，罗江萍，马晓昌，毛静远，牟建军，齐海梅，尚菊菊，史大卓，陶军，王昌恩，王磊，王守富，王显，王晓峰，王永刚，王振涛，吴斌，吴焕林，吴伟，吴旸，吴宗贵，冼绍祥，徐崇利，薛金贵，杨传华，杨华伟，杨建梅，张敏州，张如升，张蕴慧，张选明，赵桂峰，赵明芬，赵信科，郑红薇，周训杰，朱翠玲

(本文学组成员单位、参考文献详见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章附件)

(本文编辑：贾萌萌)

安冬青，教授，博士生导师，主任医师；E-mail：326468701@qq.com

R 543.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.01.y03

2016-12-15)

【编者按】 动脉粥样硬化作为心脑血管疾病的病理基础，其导致的心脑血管疾病目前已成为全球人口死亡的首位原因。并且随着饮食结构、生活方式的改变，我国动脉粥样硬化呈现高发病率、年轻化趋势，其防治引起临床广泛关注。目前中西医结合治疗动脉粥样硬化疾病积累了丰富的经验，但临床实施时缺少必要的规范，中国中西医结合学会心血管病专业委员会血脂与动脉粥样硬化学组相关专家历时2年余制定《动脉粥样硬化中西医结合诊疗专家共识》，以期规范中西医结合诊疗方案，提高动脉粥样硬化治疗水平。

中国中西医结合学会心血管病专业委员会血脂与动脉粥样硬化学组.动脉粥样硬化中西医结合诊疗专家共识[J].中国全科医学，2017，20(5)：507-511.[www.chinagp.net]

Professional Group of Lipid and Atherosclerosis，Cardiovascular Disease Committee of Chinese Association of the Integration of Traditional Chinese and Western Medicine.Expert consensus on the diagnosis and treatment of atherosclerosis by combination of traditional chinese and western medicine[J].Chinese General Practice,2017,20(5)：507-511.