不同部位电针刺激对脊髓损伤性膀胱功能障碍影响的研究进展*

杜伟斌陈荣良△俆亦生黄小龙鲍关爱全仁夫

（1.浙江中医药大学附属江南医院，浙江 杭州 311201；2.浙江中医药大学，浙江 杭州310053；3.浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022）

·综 述·

不同部位电针刺激对脊髓损伤性膀胱功能障碍影响的研究进展*

杜伟斌1陈荣良1△俆亦生1黄小龙2鲍关爱3全仁夫1

（1.浙江中医药大学附属江南医院，浙江 杭州 311201；2.浙江中医药大学，浙江 杭州310053；3.浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022）

对不同部位电针在脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍影响作用的研究进行归纳总结。根据国内近10年来干预部位的不同，分为阳脉选穴、阴脉选穴、阴阳脉选穴、全息选穴4部分进行分述，发现电针对该疾病的影响作用显著，并对深入研究机制提出展望。

电针 脊髓损伤 膀胱功能障碍 综述

脊髓损伤是因各种原因引起的脊髓结构、功能的损伤而致的伤区平面以下的功能障碍［1］。其可导致尿潴留，尿道反复感染，甚至肾功能衰竭等一系列神经源性膀胱功能障碍，是其严重的病理表现之一［2-4］。据统计，全球脊髓损伤的发病率每年约为（20～60）／100万人，并逐年增高［5-6］。电针具有针刺和电刺激的双重治疗作用，目前临床和实验研究都已逐步发现，电针刺激对该类疾病有着不小的作用。但是对于具体的选穴区域，所带来的不同治疗效果，各家说法不一。因此本文拟对近年来国内不同部位电针在脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍影响作用的研究做一综述。

1 阳脉选穴

1.1 膀胱经穴 本经之八髎穴，靠近疾病位，针感直至病灶，主治大小便不利。电针八髎穴能疏通经气，调和气血阴阳，达到调整膀胱气化功能的目的，从而促进自主排尿排便之功效。已有诸多研究者们发现［7-11］，电针八髎穴治疗后膀胱平均残余尿量明显减少，膀胱功能恢复情况（自主排尿、腹胀腹痛等）好转，临床上尤其是在联合其他治疗手段（艾灸等）情况下，有效率及治愈率也明显提高。而宋坚及牛森林等集中对尿流动力学进行分析观察，证明结合电针八髎穴区后患者的排尿漏尿次数、排尿量、最大膀胱容积、最大尿道压力、充盈期逼尿肌压力、残余尿量、平均尿流率均能得到一定程度改善，修复了膀胱功能，提高了患者生活质量。现代医学认为，八髎穴的解剖位置位于第一至四骶后孔中，其深处分布着S1～S4神经根。电针刺激八髎穴所产生的效果，其作用机制可能是：1）直接刺激骶神经根的传出神经，被动引起逼尿肌、膀胱内括约肌的节律运动，二者之间的协调功能得到改善，排尿反射得到一定恢复；2）刺激了传入神经元，并将刺激传入到脊髓等高级中枢，减少交感神经和阴部神经的兴奋性，自上而下调节盆底肌、尿道括约肌等，进而调节膀胱、尿道功能，重建了排尿反射［12-13］。

本经肾俞穴，为大部分水湿之气冷降归于地部；膀胱俞，主治小便不利、遗尿等膀胱气化功能失调病证；会阳穴位于骶部，为膀胱经入内属膀胱、络肾之处。电针上述穴能疏调腰臀、温阳利水，从而促进膀胱功能的恢复。冯小军等通过电针次髎为主，肾俞、膀胱俞为辅，治疗后患者的24 h排尿次数、每周尿失禁次数、残余尿量均较治疗前下降，膀胱容量和每次尿量增加；在降低膀胱残余尿量和升高膀胱容量方面优于对照组［14］。张军等发现电针肾俞、会阳穴后尿流动力学指标改善比普通针刺效果明显［15］。刘志顺等采用电针双侧次髎、中髎和会阳治疗20例脊髓源性逼尿肌活动过度尿失禁有较好的效果［16］。

肾为先天之本，主水，肾气能主司和调节全身水液代谢，能调控生尿排尿。膀胱为州都之官，是储存及排泄尿液的器官。肾与膀胱相表里，足太阳膀胱经具有藏津液，司气化，主汗，排尿等作用。电针肾俞、膀胱俞双穴能协调肾气与膀胱之气的升降，优化水液代谢循环。会阳穴处有阴部神经穿过，身处是直肠壁，与膀胱同被腰骶部植物神经所支配，能够调节膀胱经的气血，双向调节膀胱气化功能。

1.2 夹脊穴加膀胱经穴 夹脊穴即“华佗夹脊穴”，位于督脉与膀胱经之间。《素问·刺疟篇》云 “十二疟者……又刺项己下挟脊者，必己”。因在督脉与膀胱经经气外延重叠覆盖处，电针该穴具有促进脊髓血液循环，改善二脉气血运行，调节膀胱开阖之功效。

刘艳萍等对20例不同节段脊髓损伤的神经源性膀胱排尿功能障碍患者加用电针夹脊穴治疗，发现治疗后的排尿功能要明显优于单纯常规膀胱功能训练的效果，能显著提高患者的生存质量［17］。王晶等证实电针夹脊、八髎穴联合膀胱功能训练具有改善患者尿频症状、降低残余尿量、增加膀胱容量、降低膀胱压力等作用［18］。曾莹洁和付金鸿利用电针伤节段上下夹脊穴加膀胱经穴位，分别用动物实验和临床研究证明了电针可改善本病所致的尿动力学失调和尿潴留等并发症［19-20］。

现代医学认为，夹脊穴位于脊神经之上，在神经纤维支配的范围内，电针刺激夹脊穴所产生的效果，其作用机制可能是：1）促进伤节段脊髓血液循环，改善腰骶部神经功能，从而促进腰部脊髓建立膀胱反射机制作用的提高；2）减少脊髓继发性损伤，促进脊髓神经生长因子的表达，重塑脊髓神经功能，为建立大脑的排尿中枢与脊髓的排尿中枢的联系创造条件。

1.3 胃经穴加膀胱经穴 脊髓损伤后的一系列运动功能的减退的特性属于中医学的“萎证”范畴，《内经》云“治痿独取阳明”，《针灸甲乙经》写道“三焦约，大小便不通，水道主之”，足阳明胃经的水道穴位于下腹部，能通调胃经水液代谢。秩边为膀胱经穴，能降温生水，主治小便不利。全仁夫等芒针透刺水道-秩边下电针刺激，以Tarlov评分、排尿点膀胱内压、排尿阈值、排尿量为观察指标，探讨该方法对脊髓损伤后尿潴留膀胱尿动力学的影响，得到透刺电针作用下的效果要明显优于传统针灸组［21］。李长明等运用上述方法进一步探讨可能的作用机制，实验发现大鼠急性脊髓后膀胱功能改善，可能是由于增加了Bcl-2、抑制Bax、Bad的表达，从而抑制脊髓神元胞的凋亡产生的作用［22-23］。

而现代医学认为，从解剖关系可看到：1）秩边透水道加上电针刺激，可直接刺激阴部神经、盆丛神经，可纠正逼尿肌－括约肌紊乱，重建排尿反射；2）能改善局部微循环，使膀胱平滑肌收缩功能得到改善，恢复膀胱功能；3）刺激膀胱周围神经干，促进损伤区脊髓神经的重连，刺激神经营养因子上调，改善伤区血循环障碍，最终达到解除尿潴留的效果。

1.4 督脉穴加夹脊穴 督脉为阳脉之海，脊髓位居后背正中，为督脉循行所在。脊髓损伤，气血运督脉受累，进而气化不利，水液代谢失常。电针取损伤脊髓节段上下平面的督脉穴及夹脊穴可激发受损部位的经气，调和气血，从而促进膀胱气化功能，恢复全身水液代谢。龚娟娟齐刺电针督脉穴加夹脊穴配合次髎、中髎穴临床研究发现脊髓损伤后尿潴留的改善情况要明显优于普通选穴针刺治疗。而现代医学理论机制与直接电针夹脊穴相似［24］。

2 阴脉选穴

2.1 任脉选穴 本经关元穴，位于下腹部，临近膀胱，是人之元阴元阳关藏之所。《甲乙经》记载“足三阴经、任脉之会”，具有通调肝、脾、肾、冲任气血之功效。电针该穴能培肾固本、助阳化气，进而达到通利小便的功效。王俊华独取关元穴电针发现，脊髓损伤后尿潴留模型大鼠逼尿肌超微结构、凋亡及相关因子、兴奋性、a-SMA、BDNF、TrkB的表达均得到了改善［25］。张晓明进一步证实电针“关元”穴可在脊髓损伤大鼠恢复期增加膀耽内压、缩小膀就容量、提升排尿效率［26］。现代医学认为，电针刺激关元穴所产生的效果，其作用机制可能是：1）改善了逼尿肌细胞和组织的超微结构，减少了逼尿肌的细胞凋亡；2）兴奋了逼尿肌，增强了膀胧收缩排尿能力；3）促进了传导排尿反射冲动的脊髓神经通路的修复，改善了脊髓损伤后逼尿肌低反射或无反射的病理状态。

2.2 交会穴加任脉穴 三阴交穴为足三阴经之交会穴，可调补肝、脾、肾三经气血，发挥远治效应。气海穴为经气汇聚之处，能温养益气、培元补虚，蒸动气化通尿闭。中极为膀胱募穴，能直接发挥近治作用，调节膀胱功能紊乱。朱毅等通过联合电针关元、三阴交穴，发现明显改善了T10水平脊髓损失大鼠早期的膀胱逼尿肌低反射状态，减小排尿期尿道外括约肌异常收缩，使得两者协调性增加［27］。也有学者选用气海-关元、中极-三阴交的对穴法电针，不仅改善了尿流动力学水平，更促进了肾功能指标的修复［28-29］。现代医学认为，其机制可能是：1）局部与远端的刺激构成了经穴与膀胱的反馈调节模式，调节了膀胱逼尿肌与括约肌功能，从而促进了排尿反射的重建；2）其他选穴配合电针中极穴促进膀胱收缩，兴奋压力感受器，传入脊髓骶段和大脑皮层的冲动反射性引起逼尿肌收缩；3）三阴交穴附近有隐神经、深层长屈肌及趾长屈肌分布，能刺激L4～S1神经节段，建立高级中枢反馈机制，从而增强膀胱功能。

3 阴阳脉选穴

3.1 近治及远治穴 更多的学者选取了任脉局部取穴中极，膀胱经局部取穴次髎，及远端三阴交穴，远近同治，其所产生的作用效果及作用机制与上述也类似。张泓课题组对电针三穴进行了深入研究，发现上述方法可有效降低骶髓损伤后尿潴留大鼠最大膀胱容量及促进膀胱组织形态学并修复；提高骶髓损伤后NB大鼠膀胱组织中Bcl-2的表达、抑制Bax的表达，以抑制膀胱平滑肌细胞凋亡，从而保护受损膀胱逼尿肌组织；改善大鼠尿流动力学参数，抑制凋亡效应蛋白Cas-pase-3的激活，抑制膀胱逼尿肌细胞的凋亡。而从提出了电针次髎、中极、三阴交穴具有穴位特异性作用，这种作用可能是对逼尿肌无反射膀胱起到一定的保护作用［30-32］。

3.2 俞募选穴 经络所过主治所及，背俞穴电针可重建高级神经中枢信息传送，腹募穴电针可改变局部电生理活动，如此达到全面通调的目的。已有研究者取肾俞、膀胱俞为目标背俞穴，关元、中极为目标腹募穴建立电针刺激循环，达到了改善脊髓损伤的神经源性膀胱功能障碍及肾功能不良的目的，而其作用机制也可能是低级与高级神经中枢的修复所致［33-34］。

4 全息选穴

足运感区与腹六区，足运感区：前后正中线的中点旁开左右各1 cm，向后引3 cm，平行于正中线，为大脑旁中央小叶位置的头皮投影区。腹六区：脐旁1.5寸，脐上下各1寸取穴，为腹部的足运感区。运用该全息取位法电针刺激，既能反射性调节大脑以及脊髓神经细胞功能，可以调节肾脏泌尿功能，又能调节输尿管、膀胱以及尿道括约肌的舒缩功能。孙迎春及吴玲玲等独取足运感区与腹六区电针，与传统八髎穴取穴进行比较，发现了全息选穴电针刺激能有效改善由于脊髓损伤所导致的逼尿肌无反射型逼尿肌压力，有利于促进患者尽快恢复自主排尿功能，电针刺激头腹部较刺激骶部八髎穴的效果更显著［35-36］。

5 结 语

膀胱的信号传导通路由脊髓执行，脊髓损伤后会产生膀胱逼尿肌与尿道括约肌协同失调，从而导致膀胱功能障碍，临床多表现为尿潴留、尿失禁等，严重时导致肾衰或死亡［37］。目前临床中主要治疗有间歇导尿、膀胱功能训练、盆底肌电刺激、手法辅助排尿等［38］。而电针作为传统与现代医学优势结合下的治疗手段，在改善脊髓损伤神经源性膀胱功能障碍上已有了较为确切的疗效。上述研究已表明不同部位（阳脉选穴、阴脉选穴、阴阳脉选穴、全息选穴）电针可改善膀胱尿流动力学、组织形态学、细胞凋亡程度、低级与高级神经通路传导，从而缓解脊髓损伤神经源性膀胱功能障碍。但是，目前研究最多的还是集中在实验或临床的疗效验证上，电针作用的深入内在机制尚不明确，相信随着蛋白组学、代谢组学等研究方式的不断更新，电针对脊髓损伤神经源性膀胱功能障碍的作用机制会越来越多元和明确。

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R245.9+7

A

1004-745X（2017）02-0264-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.025

2016-06-30）

杭州市萧山区科技局社会发展类重大项目（2013313）；杭州市医疗卫生及重点专科专病科研攻关专项（20140733Q43）

△通信作者（电子邮箱：chrl123456@163.com）