内侧及后外侧联合入路结合漂浮体位治疗老年三踝骨折的效果

刘耀辉 陈小微 徐 浩 王云根 方姝晨 李翰林 黄兴锐 李雪林

(苏州市吴江区中医医院骨科，江苏 苏州 215221)

内侧及后外侧联合入路结合漂浮体位治疗老年三踝骨折的效果

刘耀辉 陈小微 徐 浩 王云根 方姝晨 李翰林 黄兴锐 李雪林

(苏州市吴江区中医医院骨科，江苏 苏州 215221)

目的探讨漂浮体位下内侧及后外侧入路治疗老年骨质疏松性三踝骨折的效果。方法选取可耐受手术的60岁以上三踝骨折患者36例，男13例，女23例；年龄60～79岁，平均69岁，术中采用内侧及后外侧联合入路结合漂浮体位对骨折进行复位固定，并对其效果进行临床评价。结果36例中有31例获得9～29个月的随访，平均15.8个月。骨折在10～17 w内均愈合，平均12.6 w，无切口感染、皮肤坏死及内固定松动的病例发生，术后8个月时采用美国骨科足与踝关节协会的足踝临床评分系统(AOFAS)进行功能评定，优良率达87.1%。结论内侧及后外侧联合入路结合漂浮体位治疗老年三踝骨折，术中改变体位容易，且暴露充分、固定牢固，术后并发症少，治疗效果确切。

内侧及后外侧；漂浮体位；三踝骨折

踝部骨折治疗不合理，会引起创伤性关节炎等后遗症〔1〕。在内外踝均骨折的患者中，有14%～44%的患者同时合并胫骨后唇骨折〔2〕。老年患者均有一定程度的骨质疏松，大多伴有不同的基础疾病，更增加了治疗的难度。本文旨在探讨内侧及后外侧联合入路结合漂浮体位治疗老年三踝骨折的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年1月至2015年12月苏州市吴江区中医医院骨科36例接受手术的三踝骨折患者，其中男13例，女23例。受伤原因：自行车摔伤6例，交通事故5例，步行或下楼扭伤25例。年龄60～79岁，平均69岁。骨折根据 Lauge-Hansen 分类〔3〕：旋前-外展Ⅲ°3例，旋后-外旋型Ⅳ°27例，旋前-外旋型Ⅳ°6例。根据AO分型:44-A3.2 型2例，44-A3.3型4例，44-B3.2 型18例，44-B3.3型7例，44-C1.3 型3例，44-C2.3 型2例。合并高血压13例，糖尿病8例，心律不齐或心功能不全7例，伴有两种或两以上内科基础疾病6例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备 患者均进行踝关节的常规正侧位X线照片，并进行踝CT扫描和三维重建，以进一步了解骨折的状况和关节腔中游离骨碎片的存在与否，以便为术中骨折复位做好准备。对于开放性骨折，若无手术禁忌证，则急诊行手术治疗；非开放性骨折，可先行手法复位后石膏固定，如肿胀较重，可静滴消肿脱水药物，以促进肿胀消退。合并高血压、糖尿病的患者请相关科室会诊，将血压控制150/90 mmHg左右，血糖控制在8.0 mmol/L左右。待踝部肿胀基本消退、局部水泡干燥后行手术治疗。

1.2.2体位摆放 手术均在蛛网膜下隙和连续硬膜外麻醉下进行，采用漂浮体位，因漂浮体位不用牢固固定，术中可以根据需要在保证患者安全舒适的基础上调整体位，最大限度的暴露术野。当麻醉平面稳定后，将患者置于健侧卧位，患肢在上，在健侧床边安放一腰托，调整腰托，使其垂直床面，腰托上方正对患者耻骨联合，将一床单对折后置于患者健侧股骨大粗隆下方，并使其在手术床两侧等长，头下和腋下分别垫软枕，防止压伤腋神经，腰部束一约束带，但不要扎紧，以变换体位时患者不坠床即可，当术中需由侧俯卧位变为仰卧位时，向健侧牵拉股骨大转子下的床单，即可轻松地将患者置于仰卧位。

1.2.3手术方法 手术在止血带下进行，麻醉生效后，患者先取健侧半俯卧位，以外踝骨折端为切口的中心点，在外踝与跟腱连线的中点处做由近端向远端的切口，必须避开腓肠神经，沿外踝后方和腓骨长短肌及肌腱的前方间隙进入了，显露外踝骨折端，复位骨折后，将塑形的重建锁定加压钛板置于外踝后方固定骨折端，若外踝骨折块较小，可使用2根克氏针纵向固定，防止远端骨折块的旋转，亦可使用张力带固定。再游离胫后脂肪垫至胫骨后方，使后踝骨折块充分暴露在术野中，拇趾长屈肌位于内侧，可对胫后血管神经起保护作用，将骨折复位后，从后方向前方使用电钻钻入导针，然后透视，如透视下见后踝骨折对位好，导针位置佳后，可用1枚或2枚半螺纹空心螺钉固定骨折块，若骨质疏松较严重，则加用垫片。向内侧按压固定好的外踝，若有明显的弹跳感或琴键感，可于下胫腓联合近端1.0 cm处或从高于踝穴顶2.0～3.0 cm以1～2枚长螺纹皮质骨拉力螺钉自腓骨向胫骨置入，贯穿3或4层皮质。螺钉方向平行关节面由后向前倾斜25°～30°，并保持足于中立位或背伸位，最好穿过胫骨双层皮质，若日后螺钉断裂，则可分别从内侧及外侧取出。止血后，根据渗血情况决定是否放置引流，然后逐层缝合皮下及皮肤。向健侧牵拉置于患者股骨大粗隆下方的床单及垫在腋下的软枕，将患者置于仰卧位，作内踝前方弧形切口，保护好大隐静脉，复位内踝骨折并以1～2枚半螺纹空心螺钉、克氏针或张力带钢丝固定。再次透视，若三踝骨折复位均良好，内固定位置满意后，缝合内踝处切口，术后用U形石膏托于中立位固定踝关节4 w。

1.2.4术后处理 术后常规应用抗生素2～3 d预防切口感染，抬高患肢，按“早锻炼晚负重”原则，麻醉失效后即可嘱患者早期行足趾伸屈功能锻炼，术后1～2 d拔除橡皮引流条，合并的内科疾病按术前治疗方案继续治疗，必要时再请相关科室会诊，术后6 w复查X线片，若骨痂出现，则可开始部分负重，12 w左右可开始完全负重。

1.3评定标准 术后8个月对踝关节功能进行评定，评定标准采用美国骨科足与踝关节协会(AOFAS)的足踝临床评分系统，共100分，其中疼痛占40分，活动步行功能占60分。优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：lt;70分。

2 结 果

36例有31例获得随访，失访5例，随访时间9～29个月，平均15.8个月。骨折在10～17 w内均愈合，平均12.6 w，术后随访期间无骨折不愈合、切口相关并发症或内固定松动病例发生，有1例出现活动过多后外踝后方轻度疼痛，考虑为腓骨肌腱炎。31例患者中，优19例，良8例，可3例，差1例，优良率为87.1%(27/31)。

3 讨 论

踝关节骨折造成踝关节的骨性构成结构的破坏，若不很好复位及固定，将会导致日后相关后遗症的发生。为使患者伤后能够尽早行踝关节活动，避免或降低较长时间制动引起的相关并发症及后遗症，就必须恢复踝关节的解剖结构并牢固固定，此时切开复位内固定可能是最有效的方法。三踝骨折是踝部骨折中最不稳定的一种，切开复位更重要。老年三踝骨折又具有一定的特殊性，多有低蛋白血症、营养状况欠佳，皮下组织松弛，致使骨折后踝部肿胀严重，多数出现水泡，导致软组织条件较差，且伴有骨质疏松，增加了术中牢固内固定的难度，术后容易发生内固定松动及切口相关并发症。目前手术治疗三踝骨折的方法较多，但大体可归纳为以下几种：(1)仰卧位结合内外侧切口固定三踝骨折；(2)俯卧位或健侧卧位变仰卧位结合内、外及后侧3个切口或后外侧、内侧两个切口固定3处骨折；(3)漂浮体位结合后外侧及内侧入路固定三踝骨折，对外踝进行固定的钢板和螺钉可放在其后侧。第一种方法对内踝及外踝骨折的复位及固定较容易，虽然前侧小切口避免了对后踝骨折血供的破坏，但若在踝关节外侧骨折复位后，后踝骨折仍然明显移位或呈粉碎性骨折，不能实现有效的间接复位和固定，将来可能会出现关节疼痛、活动受限等后遗症。Mingo-Robinet等〔4〕认为，如果后踝骨折块的面积超过胫骨远端关节面的 10%，或距骨相对胫骨关节面发生向后半脱位，就需要对后踝骨折行切开复位内固定。第二种方法对外踝及后踝骨折可达到确切复位及固定，但在俯卧位固定内踝骨折则对关节面的暴露很不方便，若将患者置于仰卧位再固定内踝骨折，则术中改变体位较为困难，容易造成污染。第三种方法使用同一切口即可达到对外踝及后踝骨折良好的暴露及复位固定，避免了两个切口对软组织造成的损伤，且将患者置于仰卧位固定内踝骨折时非常方便。

比较以上三种方法，可以发现，内侧及后外侧联合入路结合漂浮体位治疗老年三踝骨折具有如下优势：(1)老年患者外踝处的皮下软组织较薄，皮肤亦较年轻人薄，且弹性差，钢板置于外踝外侧，容易引起皮肤坏死、切口感染等并发症，即使不发生皮肤坏死，钢板位于皮下，患者亦会感觉不适，尤其是穿鞋帮较低的鞋子时，会发生摩擦与撞击。而外踝后方的软组织明显多于外侧，钢板置于外踝后方固定后，可避免患者踝部外侧的内固定物产生症状，在部分腓骨远端开放性骨折中更有其独特的优点。樊建等〔5〕采用后外侧入路及钢板放于外踝后方对13例老年后外踝骨折患者行切开复位内固定术，术后并发症发生率低，与其他方法相比，具有一定优势。(2)三踝骨折中，外踝骨折线往往较低，如将钢板放置于外踝外侧，由于考虑到要保护关节面，避免螺钉进入关节内，骨折远端往往只能进行单皮质螺钉固定，在对远端骨折块无法行较多螺钉固定的情况下，生物力学强度显得较为薄弱，而对多伴骨质疏松的老年患者固定强度更不可靠〔6〕。后方钢板固定减少了触摸到内固定物的发生率，避免了螺钉进入关节的可能性，螺钉可固定前后双层皮质，其固定强度比外侧钢板固定更坚固〔7〕。(3)术中使用漂浮体位时，通过一个后外侧切口即可实现对外踝及后踝骨折的暴露及固定，而且在固定内踝骨折时，可以轻松地将患者置于仰卧位，避免俯卧位时的翻身困难及翻身时容易污染的弊端，且有的老年患者伴有脊柱后凸畸形，无法俯卧位，或有心肺功能不全，俯卧位会增加对心肺功能的影响，这时漂浮体位就显得尤为适用。

总之，内侧及后外侧联合入路结合漂浮体位能在直视下对外踝、后踝及内踝进行有效复位及可靠固定，漂浮体位使术中改变体位更加容易，特别适于软组织条件较差和骨质疏松的老年患者，从而为治疗老年三踝骨折提供了一个简便、有效和安全的途径。

1Siegel J,Tornetta P.Extraperiosteal plating of pronation-abduction ankle fractures〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，2007；89(2)：276-81.

2Koval KJ，Lurie J，Zhou W，etal. Ankle fractures in the elderly：what you get depends on where you live and who you see〔J〕? J Orthop Trauma，2005；19(9)：635-9.

3Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle.Combined experimental-surgical and experimental roentgenplogic investigations 〔J〕.Arch Surg，1950；60：957-85.

4Mingo-Robinet J，Lopez-Duran L，Galeote JE，etal.Ankle fractures with posterior malleolar fragment：management and results 〔J〕.J Foot Ankle Surg，2011；50(2)：141-5.

5樊 建，俞光荣，周家钤，等.后外侧入路在老年性踝关节骨折中的应用〔J〕.中国矫形外科杂志，2012；20(5)：865-7.

6Egol KA，Kubiak EN，Fulkerson E，etal.Biomechanics of locked plates and screws〔J〕. J Orthop Trauma，2004；18(8)：488-93.

7Minihane KP，Lee C，Ahn C，etal.Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone：a biomechanical study 〔J〕. J Orthop Trauma，2006；20(8)：562-6.

〔2017-05-11修回〕

(编辑 李相军)

R683.42

A

1005-9202(2017)22-5656-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.078

李雪林(1967-)，男，副主任医师，主要从事创伤骨科及关节外科的研究。

刘耀辉(1976-)，男，副主任医师，硕士，主要从事创伤骨科及关节外科的研究。