动态血压监测规范化探讨

裴国元，熊 海

·全科医生知识窗 ·

动态血压监测规范化探讨

裴国元*，熊 海

国内外指南均在积极建议，对可疑高血压患者，如有条件最好行动态血压监测(ABPM)进一步明确，故ABPM指标的客观性与准确性尤为重要。但我国目前ABPM操作人员缺乏统一性，在基层医疗机构尤为突出，因此本文在参考国内外ABPM相关指南基础上，结合四川大学华西第四医院ABPM团队的工作经验对ABPM的规范化操作进行介绍，以期为基层医疗机构ABPM操作人员提供参考。

高血压；动态血压监测

PEI G Y,XIONG H.Standard operation of ambulatory blood pressure monitoring[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：2040-2042.

我国越来越多的社区及基层医疗机构在开展动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)，但绝大多数医院的ABPM操作人员缺乏系统规范化培训，其中很多人员都是经验性地给患者佩戴动态血压计。我国于2015年颁布了《动态血压监测临床应用中国专家共识》[1]，对ABPM的应用与适应证做了一些介绍，但对于操作人员的规范化要求及患者在佩戴动态血压计时的知晓情况并未详细讲解，有可能造成ABPM报告不是十分真实准确及不同医疗机构间的报告具有较大差异性，这给临床医生诊断和治疗疾病带来一定的困惑和干扰。本文通过参考近几年国内外ABPM相关指南[1-7]，并结合四川大学华西第四医院ABPM团队的工作经验对ABPM的规范化操作进行介绍，以期为基层医疗机构ABPM操作人员提供参考。

1 动态血压计的选择及要求

1.1 建议操作人员选择示波法上臂式袖带动态血压计。我国2015年颁布的《动态血压监测临床应用中国专家共识》指出，以高血压并发症为研究目标的前瞻性临床研究证据大多来自使用示波法上臂式袖带动态血压计[1]，因此，在得到相应的临床研究证据之前，其他类型的动态血压计不推荐使用。1.2 建议操作人员使用国际标准认证的动态血压计，如欧洲高血压学会认证通过的示波法上臂式袖带动态血压计品牌型号有Custo-medcusto screen300、Custo-med custo screen400、Microlife WatchBP O3(3MZ0)、Microlife WatchBP O3(3MZ1)、Spacelabs 90227 On Trak、Suntech Medical OSCAR 2等[2]。登陆血压计验证网站(http://www.dableducational.org/)可了解不同国际标准认证通过的动态血压计，动态血压计需定期校准(一般每2年校准1次)[3]。

2 动态血压监测的临床意义

2.1 可评估降压药物24 h疗效。研究表明仅根据诊室收缩压/舒张压是否<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)判断血压达标情况，高血压的控制率不到50%，但如果采用24 h平均收缩压/舒张压<130/80 mm Hg为判断达标的标准，高血压控制率上升到80%[8-9]。故采用ABPM可以避免对患者进行过度治疗，不仅可以节省费用及减少降压药物服用种类，还可以减少降压药物带来的不良反应以及避免过度血压下降所带来的潜在风险。

2.2 可提供个体在日常生活环境中的血压状况，用于诊断高血压，了解血压的昼夜节律情况，特别是筛选出夜间非杓型血压。高血压的诊断标准为：24 h平均收缩压/舒张压≥130/80 mm Hg，白昼平均收缩压/舒张压≥135/85 mm Hg或睡眠平均收缩压/舒张压≥120/70 mm Hg[1,4]。

2.3 可以识别白大衣性高血压(white coat hypertension，WCH)和 经治疗/未治疗的隐匿性高血压(masked hypertension，MH)，使患者得到恰当合理的诊治。

2.4 可监测24 h内血压波动情况或者过度降低现象，用于指导患者降压治疗方案(如选择长效型降压药)及疾病鉴别诊断(如低血压)。

2.5 与诊室血压监测相比，ABPM是一个更强的心血管疾病发病和死亡的预测因子[4]。

3 动态血压监测对象的选择

3.1 诊室或家庭血压监测发现血压升高，怀疑高血压者，血压平均值在1、2级高血压范围内，即收缩压/舒张压为140～179/90～109 mm Hg[1]。

3.2 确诊高血压并已接受降压药物治疗，若≥2种降压药物足量治疗，血压仍未达标或者血压波动大者[1]。

3.3 确诊高血压并已接受降压药物治疗，若血压已达标，即多次测量的诊室平均收缩压/舒张压<140/90 mm Hg，仍发生了心脑血管并发症(如脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全等)或新出现了靶器官损害(如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性脑梗死等)，或靶器官损害进行性加重者[1]。

3.4 未服用降压药物，诊室收缩压/舒张压<140/90 mm Hg，但家庭收缩压/舒张压≥135/85 mm Hg；诊室或家庭收缩压/舒张压为120～139/80～89 mm Hg，但出现了靶器官损害(如蛋白尿、左心室肥厚、腔隙性脑梗死等)，而并无糖尿病、血脂异常、吸烟等其他心血管危险因素者[1]，即怀疑MH者。MH诊断标准为：诊室收缩压/舒张压<140/90 mm Hg、但24 h平均收缩压/舒张压>130/80 mm Hg和/或白昼平均收缩压/舒张压>135/85 mm Hg和/或睡眠平均收缩压/舒张压>120/70 mm Hg，或家庭收缩压/舒张压>135/85 mm Hg[4]。

3.5 可疑WCH者，包括：(1)未经治疗的WCH者。其诊断标准为：未经治疗的诊室收缩压/舒张压≥140/90 mm Hg，但24 h平均收缩压/舒张压<130/80 mm Hg，并且白昼平均收缩压/舒张压<135/85 mm Hg、睡眠平均收缩压/舒张压<120/70 mm Hg或家庭平均收缩压/舒张压<135/85 mm Hg[4]。(2)经过治疗或未经治疗的白大衣效应者。(3)经过治疗而归因于白大衣效应的假性难治性高血压者。

4 袖带佩戴

《2011年中国血压测量指南》指出，动态血压袖带佩戴方法同诊室血压测量时的佩戴方法，操作人员应根据患者上臂臂围选择大小合适的袖带，袖带宽度为臂围的46%时误差最小[7]。目前认为，袖带气囊至少应覆盖80%的上臂周径[7]。对上臂过于粗壮的肥胖者，在没有合适的袖带选用时，可将袖带置于前臂上部，感应桡动脉搏动测量血压。此时应当特别注意测量血压时前臂的位置与心脏同高。另外，如有条件，也可给肥胖患者的上臂佩戴锥形袖带完成ABPM[4]。

5 监测手臂的选择

操作人员应先测量患者诊室血压，测量双侧上臂血压。如果两侧上臂血压相差≥10 mm Hg，应选择血压高的一侧上臂进行ABPM；如果两侧差异<10 mm Hg，则选择非优势臂进行监测[1,5-6]。

6 据检查目的调整监测日期

国内外相关指南都已经详细论述动态血压监测的适应证，其中有一条是评价服用降压药后治疗效果(尤其是首次服用降压药或新增加降压药)[1,3-4]，根据本ABPM团队的经验，建议患者服用降压药物至少1周待血药浓度平稳后再行ABPM；如果想了解患者未服用降压药情况下真实的血压状况，建议在密切观察下停药5个t1/2以后再行ABPM[7]。

7 操作人员对患者的告知与嘱托

7.1 患者在佩戴动态血压计前，操作人员需告知其该仪器的工作原理，这有助于患者与仪器相互配合，减少患者的担忧和害怕。

7.2 嘱患者避免让袖带与动态血压计间的连接管之间相互打结，如发现袖带位置移位、松脱或连接管位置移位(未在肘窝中间)请患者家属协助将其及时纠正[3,7]。

7.3 当袖带开始加压充气时，嘱患者将戴有袖带的上臂紧贴身体，袖带与心脏处于同一水平，身体保持静止状态(停止正在进行的活动)并停止讲话，自然呼吸状态下持续约数十秒至1 min，待袖带放气变松后方可正常活动[3-4,6]。

7.4 嘱患者在佩戴动态血压计期间，进行规律如常的生活而不是安静卧床休息1 d，但避免过度劳累、剧烈体育锻炼及参加具有竞技性的文娱活动[3-4,6]。另外在监测期间，嘱患者不要进行如驾驶汽车、骑自行车及淋浴等行为，因为这些行为可造成当袖带加压时患者无法及时做好测量血压规范化动作，影响血压数据的准确性。佩戴袖带的上肢于监测当日避免行输液或者抽血化验等有创操作及避免提重物[4,7]。

7.5 当血压未测到时(如血压过高)，袖带需再次加压充气重新测量血压，告知患者这是常见的情况，请其不要认为是机器有问题，做好测量血压时的动作即可[3]。

7.6 嘱患者手指不要长时间触碰动态血压计的开关按钮以避免关闭仪器(仪器品牌不一样，开关按钮设置可有差别)，夜间可将仪器放置床旁或枕边以避免身体不小心触碰开关按钮。

7.7 如患者自觉佩戴袖带的上臂疼痛不适或者肿胀难忍，可参考以下情况：(1)立即取下袖带，如发现上述不适由于袖带佩戴过紧或者挤压皮肤所致，可重新佩戴袖带，继续观察及监测。(2)如出汗过多所致(如夏天行ABPM)，建议在测量间隔取下袖带，擦拭汗水，休息数分钟后重新佩戴袖带，尽量在清凉地带如常活动。(3)如出现上臂明显肿胀、皮肤破损、肤色改变或者新发皮疹等情况，可电话询问操作者具体情况，如情况严重或者无法联系到操作者时可自行终止监测，待至医院后与操作者当面沟通。

7.8 操作人员制作日记卡(包括三餐时间、服药时间、起床与上床睡觉时间、吸烟时间、大小便与血压测量同时发生时间、出现不适症状时间及夜间睡眠质量好坏等)并用患者最熟悉的语言向其详细讲解，嘱患者做好日记卡的记录工作[4]。

7.9 告知患者佩戴袖带可能对夜间休息有一定的影响，嘱其不必惊慌或者烦躁，尽量安静休息，夜间避免频繁起床活动[4]，夜间如有特殊活动如大小便或因烦躁起身活动需在日记卡上记录，夜间睡眠质量好坏情况需第2天向操作者说明或者在日记卡上记录。

7.10 如操作人员觉得方便最好将联系方式告知患者，当其有疑问时可咨询操作人员以更好地完成本次检查[3]。

8 验证动态血压计是否正常工作

当操作人员给患者佩戴好动态血压计后，操作人员应手动测量血压2次，以测试血压计是否正常工作。监测结束后，在卸下血压计之前，最好再手动测量血压2次，确认血压计正常工作[1]。

9 监测方案的评价

9.1 确定白天(清醒)及夜间(睡眠)时间段 我国2015年《动态血压监测临床应用中国专家共识》及《2014年欧洲高血压学会动态血压监测实践指南》指出，白天与夜间最好以动态血压监测日记卡所记录的起床与上床睡觉时间为准[1,4]。如果未记录日常活动信息或者欲去掉白天与夜间时间段间的过渡时间，操作人员可以自行定义狭窄时间段(如白天08:00～20:00或09:00～21:00，夜间23:00～05:00或01:00～06:00)。另外我国2015年《动态血压监测临床应用中国专家共识》指出，新疆、西藏等西部省区应按照北京时间顺延2 h，白天可定义为10:00～22:00，夜间可定义为01:00～07:00[1]。所以操作者可根据当地的具体情况自行设定白天与夜间时间段。无论是按照那种方式，目的都是使每个时间段的血压测量值具有统一性，避免白天与夜间时间段之间出现混杂。

9.2 合格方案标准 我国2015年《动态血压监测临床应用中国专家共识》及《2014年欧洲高血压学会动态血压实践指南》指出，一个合适的监测方案，应尽可能确保监测时间>24 h，而且每小时都有1个以上血压读数[1,4]。通常白天每20 min测量1次；晚上睡眠期间每30 min测量1次。一般来讲，如果有效读数在设定读数的70%以上，计算白天血压的读数20个以上，计算夜间血压的读数7个以上，可以看做有效监测。如不满足上述条件，则应重复进行监测。《2011年澳大利亚动态血压共识声明》指出，当有效读数在设定读数的85%以上时为有效监测[3]。

9.3 有些血压读数因可信度较差，分析时应该舍弃。一般采用下述舍弃标准：收缩压>260 mm Hg或<70mm Hg；舒张压>150 mm Hg或<40 mm Hg；脉压>150 mm Hg或<20 mm Hg[7]。

10 其他注意事项

10.1 操作人员分析结果时需考虑监测期间的不适感及夜间被干扰程度对结果的影响[3]，如果其对夜间血压监测影响明显，建议重复检查[6]。

10.2 对于医生而言，多久建议患者复查ABPM目前没有绝对标准，这是由多种因素决定并取决于患者的临床情况，需考虑患者患心血管疾病风险的高低以及是否已达到目标血压等因素[3]。为了提高某些疾病的诊断率及了解血压达标情况，《2014年欧洲高血压学会动态血压实践指南》建议如有以下情况应在更短时间内(3～6个月或者更短)复查ABPM：(1)怀疑WCH或MH；(2)怀疑夜间高血压；(3)高危险因素患者的随访，尤其是在寻找最佳降压治疗方案时[4]。

10.3 有以下情况者最好不要行ABPM：(1)有意识障碍或者精神行为异常无法配合者。(2)理解能力差，无法遵从上述告知及嘱托情况者。(3)病情处于急性期(如急性心力衰竭或者呼吸道感染伴有剧烈咳嗽等)，祛除急性因素后血压变化大者(可待病情稳定后再安排ABPM)。

综上所述，本文提出了ABPM规范化操作建议，期望能使基层医疗机构ABPM操作人员在实际工作中更具统一性，使ABPM指标更客观与准确，使ABPM报告更具参考价值。

作者贡献：裴国元、熊海进行文章的构思与设计、中英文修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；裴国元进行文献/资料收集、整理，并撰写论文。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Standard Operation of Ambulatory Blood Pressure Monitoring

PEIGuo-yuan*,XIONGHai

DepartmentofGeriatrics,No.4WestChinaTeachingHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China*Correspondingauthor:PEIGuo-yuan,Attendingphysician;E-mail：2624978859@qq.com

Many guidelines at home and abroad actively recommend that the suspected hypertension should be arranged for ambulatory blood pressure monitoring(ABPM).So the objectivity and accuracy of the ABPM are of particular importance.However,currently in China,the performing of ABPM operators,especially those in grassroots medical institutions,lacks standardization.Based on the guidelines related to ABPM at home and abroad and the experience of ABPM operators in No.4 West China Teaching Hospital,Sichuan University,we made an exhaustive introduction of the standard operation of ABPM,with the hopes of providing a reference for ABPM operators in grassroots medical institutions.

Hypertension;Ambulatory blood pressure monitoring

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.026 裴国元，熊海.动态血压监测规范化探讨[J].中国全科医学，2017，20(16)：2040-2042.[www.chinagp.net]

2016-12-10；

2017-03-16)

610041四川省成都市，四川大学华西第四医院老年科

*通信作者：裴国元，主治医师；E-mail：2624978859@qq.com