强化中国全科医学教育

Amanda Howe

·述评·

强化中国全科医学教育

Amanda Howe

全科医学；教育，医学；中国

HOWE A.强化中国全科医学教育[J].中国全科医学，2017，20(16)：1915-1917.[www.chinagp.net]

HOWE A.Enhancing GP education in China——theory,practice and people[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1915-1917.

Amanda Howe教授，世界家庭医生组织(WONCA)主席，英国皇家全科医师学会(RCGP)会员，英国医学科学院会员，梅斯医学学会会员，东英吉利大学初级保健教授。因其在初级保健工作中的出色表现，被授予大英帝国官佐勋章(OBE)。

很高兴能来到“第四届海峡两岸全科医学大会”与大家分享英国的家庭医学教育培训经验。目前，中国的全科医学正处于发展阶段，在政府投入、激励措施、目标制定、政策制定与实施等方面做出了很多努力并取得了一些关键性的成绩。但同时也面临着诸多挑战，包括全科医生数量增长缓慢、全科培训招收难、全科师资队伍力量薄弱、发展存在区域性差异等。另外，相关岗位的吸引力也较弱，体现在收入待遇低、职称晋升难、职业发展路径不清晰、相关配套政策不完善等方面。希望接下来介绍的英国家庭医学教育培训经验可以对解决这些问题提供帮助。

1 英国基础医学教育的发展

20世纪70年代时，我还是一名医学院学生，当时的理论教育脱离实践，主要教授生物科学，授课形式以课堂或实验室授课为主。6年的学习中只有1周是在社区诊所实践，而且当我来到社区诊所实习时，我的老师告诉我这不会是一个有趣的学习过程。但后来我发现这是错误的说法，社区实践是一个很大的挑战，可以说每名社区医生都面临着很大的挑战。就像我的一名学生所说的，在社区中发生的事情好像与课本上讲述的完全是两码事，尽管这是个挑战，但我觉得很有趣。到了90年代，英国提出了一个全科医生的评估要求，不仅针对新加入的全科医生，也针对资深的全科医生。到了2017年，我们的学生在第一学期的第一周就会被安排到社区医院中，而且之后的每个学期都会去，理论教学与实践教学是整合在一起的。这样，学生学到的就不仅仅是疾病，而是病患，全科医生的服务态度也会在职业生涯最早期的时候形成。

2 更有效、全面培养家庭医生的关键性改革

家庭医学强调“以人为中心”，授课过程中会通过具体病例对学生进行教育，学生可以通过与患者的交流来学习。所以，基础医学教育一定要有深层次的考虑，在全科医生的培养过程中，特别是在对新一代全科医生的培养过程中，要在早期就培养其教师思维。因为随着工作时间的延长他们将来都会成为学生的实践教学老师，实践教学老师有了教学经验和思维，一代传一代，全科医生的质量才能得到逐步的提升。要做到这一点，(1)需要有专业和学术兼备的领导力，其要对家庭医学有充分且全面的了解；(2)要建设顶尖的学院，雄厚的师资应该包括高素质的导师和临床医生；(3)要进行课程改革；(4)要促进全科医生积极参与培训，要使培训更深入、更有效，全科医生得到了良好的培训，就会有信心将基层医疗做得更有效、更安全，也会从中看到家庭医学的挑战性，从而更加积极地去工作；(5)在培训过程中要善用实证和提供策略性支持，例如世界家庭医生组织(WONCA)和世界医学教育联合会(WFME)。

我们用了很长时间去思考，家庭医生最重要的学习目标是什么？在整个医疗课程中什么才是最重要的？之前的英国家庭医生教育更多的是将理论知识灌输给学生，很少为其安排临床实践；后来在良好政策的指导下，我们实施了课程改革，为学生提供了更多的实践机会。也就是说，要先明确现代化的家庭医生应该是什么样的，然后朝着这个目标去努力，要提高全科医生的标准和能力，以满足居民的服务需求。现在，我们开始加强在大学层面的建设，制定了不同的标准和课程，使全科医生可以选择适合的教育等级和课程。中国的人口基数较大、人口老龄化问题严重，一些新药品和新医疗器械也相继被研发出来，这些都可以帮助我们认识全科医学的发展需求并健全医疗设施。全科医学的课程建设需要与时俱进，并且要给潜在的学生较大的选择空间。然后将整个教学体系、培训体系、实践体系跟市场有机结合起来，以更好地为居民服务。另外，大学、有关政策及商界应携手合作，要对医疗系统做出全面承诺，并向着共同的目标进发。

3 全科医学正规培训是全科医生毕业后教育的主要学习阶段

成熟的全科医学培训体系应该为未来的全科医生提供具体的驻院培训计划，即全科医生在住院实习过程中找到想要从事的工作方向，然后由导师对其进行相应的调整和指导，由学生和指导老师共同制定培训方案。英国已经将全科医学纳入国家核心课程，课程标准由英国皇家医学院颁布，目前学生对课程设置的反馈良好。同时，也要有一个全国性的考核，通过考核后获得的证书可以很好地反映全科医生的水平。值得注意的是，以上这些工作都应该由全科医生主导和完成。另外，也要为已经执业的全科医生提供继续培训教育的机会，以提升其执业技能。培训应具备全面且高质素的课程，包括职位、指导及技能培训，培训后的全科医生应具备评估人口健康需求、领导团队、医疗服务管理及临床学习等能力。很重要的一点是，基于当前的医疗背景，全科医学培训不仅要将临床课程教授给学生，而且还要指导其学会更好地与团队合作。建议采用WONCA制定的毕业后医学教育全球标准。

为大家介绍一项英国的继续医学教育(CME)。与既往培训不同，大部分的CME由全科医生指导和设置，内容与全科医生的工作紧密相关，如患者的照护方法、基层医疗的常见问题和突发死亡事件等。在培训过程中，鼓励全科医生互相分享经验，全科医生与社区护士间也可以进行交流，这一举措有利于同行间的知识更新。培训要根据实证进行年度审核，审核内容包括临床实践、患者反馈、同行反馈及部分患者投诉，审核过程需兼备个人发展计划，要求全科医生在完成整个课程后才能持有执业许可证。审核由评估者或全科医生互评，以确定个人发展是否与患者治疗情况相匹配，从而达到互相促进的作用。这就要求全科医生要能够获得可靠和有实证支持的信息，要不断地获取最新资讯提升自己，最终做到独当一面。另外，培训时间要有保障，在英国每名医生每周至少要保证有几小时该方面的专业学习，因为作为一名专业人士如果缺乏持续的学习、不能保证知识的更新是不行的，所以培训中必须要促进全科医生的自我学习，要有多元化的学习方法。当然，我们的组织也会发挥很大的作用，会为全科医生提供良好的CME模型和奖励机制。

举个例子，一名年龄较大的全科医生，没有硕士研究生学历，在社区工作了很多年，非常受同事和社区居民的尊敬，但没有获得过继续教育的机会。如果我把这个继续学习的机会告诉他，他会非常的激动，因为他需要一个提升的机会，以在未来工作中做出新的决策。医学院校也希望将年轻医生送到社区中去实践，那么这名全科医生就会成为年轻医生的实践老师，他需要学习如何成为一名合格的导师，这样才能代代相传，逐步提升全科医生的质量。同时，在临床教学过程中，学生也可以与带教老师交流和分享，从而做到教学相长，而不是单向的教授。再举一个年轻全科医生的例子，他已经有了一定的工作经验，接下来要负责诊所中一些更年轻全科医生的教学与管理工作，这让他既担忧又开心。他需要学习新的知识和技术，每个月大概有1周的时间为年轻全科医生提供教学培训，然后经过评估取得一些新的证书。他28岁就获得了年轻医师作为领导者的决策证书，这是一种激励和认可，也给他的职业生涯带来了新的希望。

在结束印度和非洲的工作之后，我决定做一名全科医生，因为我觉得在社区工作可能比在大医院工作发挥的作用更大。在诊所中，我与患者和学生交流，并教授他们知识，我希望能够改变当时英国全科医生的现状。20世纪90年代，英国实行医疗卫生改革，鼓励医学生更好地走到基层去实践和学习。作为英国全科医学的领导者，我认为应该促进这种改革，应该打造全科医学独有的核心竞争力。每名全科医生都有一定的机会去为这种积极改变做出自己的贡献，去抓住新的机会，比如说成为医师或者培训师。我们可以主动去做一些事情，然后将经验在类似今天这样的平台上与大家交流。这样，努力的过程就不会孤独，你不是独自一人，我们做的是每名全科医生都很关心的大事。全科医生每天都会遇到挫折和挑战，在这个过程中要不断发挥自身的积极作用，拒绝不正确的事情，然后抓住好的机会。

李国栋教授对报告的简要评述

李国栋教授，WONCA侯任主席，海峡两岸医药卫生交流协会全科医学专业委员会特约副主任，香港医学专科学院成立的香港赛马会灾难防护应变教研中心理事会主席，香港家庭医学学院学院审核员，香港大学医学院荣誉教授、香港中文大学家庭医学及公共卫生荣誉教授、复旦大学上海医学院全科医学系荣誉教授、中国医师协会全科医生教育培训专家委员会特聘专家。

Amanda Howe教授首先对中国的全科医疗发展条件进行了分析，包括人口老龄化、城乡医疗资源配置差异、医疗监管不足、基层医疗服务能力较弱等，也着重关注了医疗费用和居民的医疗负担。

报告重点一：全科医学培训应该重视社区实践，尽早安排学生到社区实习。在英国的5年全科医学教学中，学生到社区实习的原因分别为：(1)课程早期，是为了解患者，让学生了解患者的生活和需求、掌握与患者沟通的技巧、认识基本医疗服务、清楚社会因素如何影响健康等；(2)课程中期，是为了解行医原则和常见病，因为大部分常见病来自社区而非医院，所以其诊断和持续管理均应从社区着手；(3)课程后期，即未正式驻院实习时期，是为了测试学生的知识和技巧，为毕业做准备。

报告重点二：让更多的全科医生积极参与，是医学教育改革的关键所在。Amanda Howe教授认为让更多的全科医生参与到医学教育中十分必要，并分别从领导力、建立学院、实践教学及全科医生培训目标等方面进行了分析，可以为中国的医疗改革和全科医学发展提供借鉴意义。同时，Amanda Howe教授指出了医学教育改革的动力，最重要的是应对人口的需求，要允许更多的学生参与培训，政府和企业也可以携手合作。

报告重点三：全科医生的毕业后教育需要正规培训。Amanda Howe教授很重视我们目前重要发展的全科医生规范化培训，认为为准全科医生制定驻院培训计划十分必要，全科也是专科，应该被重视并纳入国家标准课程。Amanda Howe教授介绍了英国的CME，同样强调了全科医生在其中的主导作用，认为应该培养懂得独立学习的高素质、全方位的全科医生。教授认为在全世界的很多地方都必须建立CME，并给出了具体的培训质量提升方法。

最后，Amanda Howe教授分享了她的故事。要做出积极的改变，我们首先要有独到的经验和能力，要善于发现并抓住机会。在努力的过程中，我们可能会被文化、政治、环境的因素，如新的经历和人际关系所影响，但要学会与其他人分享，要充分发挥团队精神，这样你所面对的机会和条件也会发生不一样的变化。教授表示，在成功的路上有一些东西是不容忽视的，那就是坚持不懈和勇于承担，要对愿景和其他要求有深刻的了解，愿意多去尝试，以开放的思维接受改变并不断发掘机会，朝着既定的目标坚持到底。

(原文PPT见本刊官网：http://www.chinagp.net)

(本文编辑：王凤微)

第四届海峡两岸全科医学大会精彩主题：

·加快壮大全科医生队伍；

·基层卫生发展；

·国际家庭医学教育培训；

·厦门市全科医学人才培养与‘三师共管’；

·香港家庭医学发展与培训；

·上海市社区卫生服务综合改革进展与展望；

·微医全科——互联网+家庭医学；

·社区卫生服务机构科研学术评价报告；

·大型综合医院在分级诊疗中的角色；

·以“家庭医生签约服务”促进分级诊疗；

·智慧家医优化协同模式；

·分级诊疗与家庭医学诊所管理与质量保证；

·发挥中医特色 推进分级诊疗；

·家医签约服务及慢病管理；

·社区卫生服务中心绩效考核与分级诊疗；

·医学人文的反思—燃竭好医生。

Enhancing GP Education in China——Theory,Practice and People

Amanda Howe,OBE FRCGP;President World Organization of Family Doctors;Professor of Primary Care,University of East Anglia

General practice;Education,medical；China

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.001

【编者按】2017年3月，由《中国全科医学》杂志社承办的“第四届海峡两岸全科医学大会”在厦门隆重召开，大会主题为：落实签约服务、推进分级诊疗、促进健康中国。在此次大会上，来自世界各国的专家、教授共同研讨了全科医学的发展，分享了在全科医学学术方面取得的成果。内容涵盖全科医生队伍建设、全科医生教育培训、互联网+全科医疗、分级诊疗、慢病管理与合理用药、基层卫生改革与发展等多个方面，本刊将对会议精彩内容进行分期报道。本期重点报道世界家庭医生组织(WONCA)主席Amanda Howe教授关于国际家庭医学教育培训的主旨报告，以及WONCA侯任主席李国栋教授对报告的简要评述，敬请关注！