大柴胡汤治疗脑卒中伴吞咽障碍相关性肺炎临床疗效

刘 琳，王 珩，辛永飞

(1.天津中医药大学，天津 300100； 2.天津市南开医院，天津 300100)

药物与临床

大柴胡汤治疗脑卒中伴吞咽障碍相关性肺炎临床疗效

刘 琳1，王 珩2，辛永飞1

(1.天津中医药大学，天津 300100； 2.天津市南开医院，天津 300100)

目的： 观察大柴胡汤治疗脑卒中伴吞咽障碍相关性肺炎的临床疗效。 方法： 将本院130例脑卒中伴吞咽障碍相关性肺炎患者，随机分为对照组和观察组各65例，两组均根据病情予以脑卒中常规治疗(阿司匹林、阿托伐他汀、丁苯酞、依达拉奉等)，予常规护理(包括定时翻身、拍背、吸痰、口腔护理等)，并经验性选取抗生素(哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南等)，3 d后根据病情及痰培养药敏结果继续应用或更换抗生素；观察组在对照组基础上联合应用大柴胡汤，1剂/d，2次/d。观察两组患者症状、体征消失时间及抗生素应用时间，比较两组临床疗效。 结果： 观察组症状消失、体征消失及抗生素应用时间分别为(5.16±1.82)d、(7.82±2.54)d 和(6.94±2.25)d， 明显优于对照组的(6.35±2.73)d、(9.67±2.32)d 及(8.76±2.12)d，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组和对照组总有效率分别为87.69%和75.38%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：大柴胡汤治疗脑卒中伴吞咽困难患者相关性肺炎，临床疗效肯定，安全性好，可用于临床。

大柴胡汤，脑卒中，吞咽障碍，卒中相关性肺炎

脑卒中伴有吞咽障碍患者，肺炎发生率是无吞咽困难者的7倍[1]，并可反复发生感染，咳嗽反复缠绵不愈，抗生素效果不佳，不但延长了患者的住院时间，增加患者负担，更对患者的恢复与预后产生不利影响，严重者甚至会引发败血症，危及生命。本院在伴吞咽障碍的卒中相关性肺炎患者的治疗中加用大柴胡汤，以期对该病进行有效控制，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年1月—2015年12月本院住院治疗并确诊的脑卒中伴吞咽障碍患者相关性肺炎病例130例, 按照临床试验数字随机的方法将患者分为对照组和观察组各65例。其中对照组男性38例， 女性27例，平均年龄 (72±5.53)岁；观察组男性34例， 女性31例，平均年龄 (73±4.92)岁；两组在性别、 年龄、病程、既往史、病情等比较无显著差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准:①经临床全面检查确诊为急性脑卒中[2]；②洼田饮水实验吞咽困难达到2级以上；③无消化道出血及胃潴留；④符合2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》卒中相关性肺炎的诊断标准[3]，卒中后经肺部 X 线(或胸部CT)检查显示片状、斑片状阴影，并有以下4项中的至少2项：①新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛；②发热≥37.5 ℃；③肺实变的体征和/或湿性啰音；④外周血血常规WBC≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移；⑤本人或者家属均知情本次研究并签署知情同意书。排除标准：①排除并发肺结核、肺癌、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张和肺栓塞病者；②排除脑卒中前肺部感染；③排除伴有严重的肝肾功能异常者；④排除消化道出血或胃潴留不能进食中药者。

1.3 给药方法 两组根据病情给予脑卒中常规治疗方案 (阿司匹林100 mg/次， 1次/d；阿托伐他汀20 mg/次，每晚1次；丁苯酞0.2 g/次，3次/d；依达拉奉30 mg /次，2次/d等)，行常规护理(包括定时翻身、拍背、吸痰、口腔护理等)，并根据患者病情经验性选取抗生素(哌拉西林他唑巴坦4.5 g/次，1次/8 h；莫西沙星0.4 g/次， 1次/d；头孢哌酮舒巴坦3 g/次， 1次/8 h；美罗培南0.5 g/次，1次/8 h)，3 d后根据病情及痰培养药敏结果继续应用或更换抗生素；观察组在对照组基础上联合应用大柴胡汤(柴胡15 g、黄芩10 g、半夏10 g、枳实15 g、白芍10 g、大黄5 g、生姜10 g、大枣2枚)文火煎服，1剂/d，2次/d。观察两组患者的症状(体温、呼吸、心率、咳嗽、咳痰等)、体征(双肺呼吸音等)、实验室及病原学检查(血常规、CRP、PCT、胸CT、痰培养、血培养等)及不良反应。

1.4 疗效判定标准 根据1998年卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》，按痊愈、显效、进步和无效进行评价。痊愈：症状、体征、实验室及病原学检查4项完全恢复正常；显效：病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病情好转，小于3项有所改善，但不够明显；无效：用药7 d后病情无明显好转或加重者。总有效率=(痊愈+显效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组症状消失时间、体征消失时间及抗生素应用时间比较 治疗后观察组肺炎症状消失、体征消失、及抗生素应用时间均优于对照组(P<0.05或P<0.01)，见表1。

表1 症状消失时间、体征消失时间及抗生素应用时间比较±s) d

与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01

2.2 两组临床疗效比较 观察组总有效率优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

2.3 患者不良反应发生情况 对照组及观察组患者均未见明显不良反应。

3 讨论

脑卒中患者常伴有肢体活动障碍，活动减少，可引起肺活量减少，肺底部肺泡弹性下降，分泌物不易排出，易导致卒中相关性肺炎。伴有吞咽困难的患者，存在咳嗽反射减弱，易造成误吸，口咽部及气管的内分泌物不能及时排出，瘀积肺内，更易形成肺部感染。同时吞咽障碍会影响患者营养及水分的摄入，营养不良和失水的脑卒中患者即使没有误吸，也会使并发肺炎的风险增高[4]。西医可通过加强护埋、鼻饲和使用抗生素等手段治疗，有效减少由吞咽障碍引起的卒中相关性肺炎，但在实际临床工作中，应用抗生素易造成机体的菌群失调，并易出现各种特异性反应、过敏反应、毒性反应、二重感染，影响患者的临床预后[5]。

中医学认为卒中相关性肺炎当属“咳嗽”范畴，多因肺的宣降失调所致，伴发吞咽障碍时，更多出现肺脾亏虚、痰湿内阻，或表气郁闭，痰热阻肺，且与胃腑热结互为因果。大柴胡汤为《伤寒论》名方，方中柴胡为君，解少阳郁滞；黄芩苦寒，清热燥湿；大黄苦寒，善泻热毒；枳实微寒，可泻痰消积；白芍微寒，可防诸药苦寒伤阴；半夏辛温，能够降逆止呕；生姜辛温，有止呕开痰的功效；大枣甘温，善补脾和胃，调和诸药。纵观本方既不悖于少阳禁下的原则，又能和解少阳，内泻热结，使少阳与阳明得以双解，可谓一举两得[6]。用大柴胡汤宣畅少阳，荡涤胃肠积热，肃肺化痰，往往取效甚著，且肺与大肠相表里，大柴胡汤可通腑攻下，增强肠道蠕动，改善肠道屏障功能，此外，文献表明，大柴胡汤还有免疫应答调节、激活抗炎细胞、抗病毒、抑制病原微生物等功效[7]，共同达到治疗肺炎的目的；而大柴胡汤和解少阳，清泻阳明恰好是契合中风病少阳阳明经合病病机的良方，通过抑制血小板聚集，降低血糖、血脂等作用于脑卒中，能够改善脑卒中神经功能缺损症状，调节吞咽中枢对吞咽反射的调控，降低呼吸道误吸的发生，从而在一定程度上达到治疗卒中相关性肺炎的目的。

本研究结果表明，使用大柴胡汤中西医结合疗法治疗的观察组治疗总有效率优于单纯西医治疗对照组，观察组卒中相关性肺炎的症状消失、体征消失及抗生素应用时间均短于对照组；可见应用大柴胡汤可提高伴吞咽障碍的卒中相关性肺炎治疗疗效，且未见到明显毒副作用，值得进一步扩大研究样本或延长观察时间，进行高质量、系统性的临床试验研究，探讨总体作用机制，从而为临床应用经方治疗中风病提供客观合理的依据和有益的借鉴。

1 Singh S, Hamdy S. Dysphagia in stroke patients[J]. Postgrad Med J,2006, 82(968):383-391

2 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组． 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,201l,14(12 B):4013-4017

3 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(12):1075-1078

4 Harms H， Hoffmann S， Malzahn U.etal. Decision-making in the diagnosis and treatment of stroke-associated pneumonia[J]. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry,2012,83(12):1225-1230

5 金英锦.常用抗生素的不良反应与合理用药分析[J].中国卫生产业，2015，18(11)：127-129

6 段富津.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，1995：64

7 柳红芳,白晓菊.大柴胡汤临床应用和药理作用关系的分析[J].中成药,2001,23(7):521-524

Efficacy of Dachaihu Decoction for treating stroke associated pneumonia in patients with stroke combined with deglutition disorders

Liu Lin1,Wang Heng2,Xin Yongfei1

(1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300100; 2. Tianjin Nankai Hospital, Tianjin 300100)

Objective： To investigate the efficacy of Dachaihu Decoction in the treatment of stroke associated pneumonia in patients with stroke combined with deglutition disorders. Methods： 130 patients of stroke associated pneumonia with stroke and deglutition disorders in our hospital were randomly divided into control group and observation group, with 65 cases in each group. Both groups received neurological routine treatment(aspirin, atrovastatin, Ding Bentai, edaravone, etc.),basic nursing(turn over bedridden patients from time to time, patting back, routine sucking sputum, oral nursing, etc.),empirical selection of antibiotics(piperacillin/tazobactam, moxifloxacin, cefoperzone/sulbactam, meropenem, etc.), three days later, the antibiotics continued or changed according to the result of sputum cultivation and sensitivity tests combined with clinical cases; The observation group received Dachaihu Decoction(a dose daily) additionally. The time of symptoms disappeared, signs disappeared and antibiotic application were recorded and the efficacies of two groups were compared. Results： The time of symptoms disappeared, signs disappeared and antibiotic application were significant shorter in observation group of(5.16±1.82)d,(7.82±2.54)d,(6.94±2.25)d than which in control group of(6.35±2.73)d,(9.67±2.32)d,(8.76±2.12)d，the differences were statically significant(P<0.05). The total effective rate of the observation group and the control group were 87.69% and 75.38%, the differences were statically significant(P<0.05). Conclusion： Dachaihu Decoction used for the treatment of SAP with stroke and deglutition disorders is favorable and safe, which can be recommended for the clinical application.

Dachaihu Decoction， stroke， deglutition disorders， stroke associated pneumonia

2016-03-15

R256.1

A

1006-5687(2016)02-0027-03