腹膜透析导管置入术式及比较

张 敏 王 彬 崔文鹏 周文华

(吉林大学第二医院肾内科，吉林 长春 130041)

腹膜透析导管置入术式及比较

张 敏 王 彬1崔文鹏 周文华

(吉林大学第二医院肾内科，吉林 长春 130041)

腹膜透析；腹膜透析导管置入术

目前，终末期肾脏病(ESRD)的治疗方法主要有血液透析、腹膜透析和肾移植。腹膜透析(PD)因具有操作简便、减少血源性疾病传播、保护残存肾功能等特殊优点，越来越得到广大的医学工作者及患者的认可。有研究统计全世界已超过19万例ESRD患者选择PD〔1〕；在墨西哥和香港，80%以上的ESRD患者选择PD做为肾脏替代方式〔2〕。传统的PD导管置入术主要有3种：盲穿法、解剖法和腹腔镜法。尽管传统术式是科学的，但仍有一定的导管相关并发症的发生，这些并发症约占PD患者转为血液透析原因的20%〔3〕。为减少PD导管置入术并发症的发生，医学者在传统术式上进行改良。由于盲穿法已逐渐被淘汰，本文将从解剖法和腹腔镜法这两种术式上探讨如何通过技术上的改良减少导管相关并发症的发生。

1 解剖法

1.1 传统解剖法置管 采用耻骨联合上 9～13 cm，左侧或右侧旁正中切口。消毒、局麻，纵行切开皮肤3～4 cm，钝性分离皮下组织，剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌至后鞘及腹膜，在腹膜上作0.5 cm切口，在切口边缘0.5～1.0 cm处行荷包缝合，暂时不结扎。通过导丝引导将PD导管送达Douglas腔，拔出导丝。向透析管内注入200 ml生理盐水，当引流液呈线状流出或流出的液体量大于注入液体量的1/2，可将荷包扎紧打结。可再次荷包缝合并进行引流通畅试验。在确定导管周围无渗出后，固定深Cuff于腹直肌内。确定导管在皮肤出口位置，浅Cuff距出口2～3 cm，沿皮下隧道向外下方引出PD导管，外接钛接头和腹膜透析短管，依次缝合各层组织。

目前国内外最常用的PD导管置入方法仍是解剖法置管，此方法由于均在直视下手术操作，腹壁各层解剖结构清楚，未使用尖锐的器械，肠穿孔和出血的危险性较小；正确的腹膜口荷包结扎极少发生管周漏液现象。但该法难以明确PD管在腹内段的位置，需要靠医生的经验及感觉置管，其导管移位率高达10%～22%〔4〕；并且手术创伤较大、手术时间长，术后伤口疼痛、恢复慢，患者可因术中反复调整PD管的位置而感到不适；对于肥胖患者手术难度较大。因此要求操作者技术娴熟，有一定的外科基本功〔5〕。

1.2 解剖法置管+透视或超声 基本步骤与解剖法置管相同，在结扎荷包前行X线或超声检查，明确PD管末端位置。如导管末端位于真骨盆内，无扭曲，提示位置准确；当导管末端位置不佳时，需要重新调整PD管，直到导管位置良好。

解剖法置管联合透视或超声，可在一定程度上定位PD管在腹腔的位置，避免PD液虽引流通畅，但导管位置偏差的情况发生。有学者认为术中透视被认为是当前最佳放置PD管的方法之一〔6〕。术中透视与传统解剖法相比具有降低导管移位、网膜包裹及腹膜炎发生率的特点，但因术中需多次调整PD管的位置而易增加术后腹腔出血的风险。蔡得汉等〔7〕报道了62例透视下PD置管术，1个月内无1例发生导管移位，但术后1年内导管移位率与传统解剖法置管无明显差异。在X线引导下，应用超滑加硬导丝对PD管进行复位，可避免再次手术〔8〕。

术中超声同样有助于定位PD管末端及在腹内段的位置，减少了因置管位置偏差导致的导管相关性并发症的发生，可应用于多囊肾ESRD患者。多囊肾患者因肾脏体积增大，腹腔容积相对较小，应用传统解剖法置管易导致PD管定位不准确、术中易损伤脏器、术后漂管发生率较高。有学者报道应用超声定位进行PD导管植入术的11例多囊肾ESRD患者中，术后均未出现PD管移位、管周渗漏等并发症，且导管功能良好，不影响对毒素的清除〔9〕。但对于膀胱空虚、气腹、肥胖等患者，术中超声存在盆腔内结构及导管末端显示不清，手术时间长，且需多科室合作等局限性〔7，10〕，可通过留置尿管充盈膀胱、反复抖动导管末端位置、利用超高清B超等方法克服这一局限性。

1.3 腹壁固定术 基本方法同解剖法置管法，在打开腹膜并行荷包缝合后，暂不结扎，在下切口处做一3～4 cm切口(以耻骨联合上9～13 cm、右侧旁正中线2 cm为上切口，上切口下约7～9 cm为下切口)，依次切开皮肤，分离至腹直肌后鞘及腹膜，作1 cm左右切口。将PD管从上切口放入，从下切口拉出，用7号线固定导管于腹直肌后鞘及腹膜上，再将PD管末端置入Douglas腔。腹壁固定术是将PD管固定于腹壁上，在一定程度上避免了由于肠道胀气、蠕动、PD管腹壁段与腹腔段的弹性应力等作用导致导管移位的情况的发生，由于导管末端不易移出真骨盆，因此也一定程度上避免了网膜包裹、导管阻塞等并发症。但该方法由于PD管腹壁段与腹壁的摩擦或放置位置过深等，可能会引起术后患者疼痛不适〔11，12〕。王惠明等〔12〕报道腹壁固定下切口位置位于上切口下侧约2～3 cm处，观察1个月内导管移位情况，腹壁固定改良组无1例发生移位，而对照组导管移位发生率为15%。另有报道显示腹壁固定术可将导管移位率降低83.8%〔13〕。

1.4 网膜悬吊法 基本方法同解剖法置管，切开腹膜约2～2.5 cm纵行切口，取出大网膜远端游离部分，予以结扎，再将大网膜远端游离部悬吊于切口上端处。

大网膜包裹是导致术后PD液引流不畅的主要原因之一，短期内导管相对于腹膜来说仍是异物，加之部分患者网膜过于活跃或血脂水平较高，易引起网膜发生牵拉、甚至包裹导管，从而引起导管功能障碍。刘国勇等〔14〕研究30例大网膜游离端结扎悬吊的患者，全部导管功能良好，与传统法相比减少了因网膜包裹引起的PD管堵塞现象，无术后渗漏及血性引流液发生，同时对毒素及水分的清除与未行网膜悬吊者无明显差异。该方法因对大网膜处理，延长了手术时间，使手术相对复杂化。

1.5 低位-改良隧道成型置管术 选取耻骨联合向上6～8 cm右侧旁正中1 cm处为导管置入点。常规分离并切开腹膜约0.5 cm，做荷包缝合，将导管末端剪去1.5～3 cm，送PD管到达Douglas腔，收紧荷包缝合，将深Cuff包埋于腹直肌中。在腹壁切口上端右上方(与前正中线夹角约15°～30°)5～6 cm处切开皮肤1～1.5 cm，以隧道针引导PD管从切口处穿出后折向右下方(与前正中线夹角约45°)穿出，出口到外Cuff的距离约2～2.5 cm。

低位-直管模拟鹅颈隧道成型置管术，由于PD管放置位置低，腹腔下端分布的大网膜较少，因此不易发生网膜包裹，且减少了因小肠蠕动而发生导管漂移的风险。同时，皮下隧道呈倒U走行，加强了腹直肌对导管的固定，保持了腹内段导管向下的作用力，降低了漂管的发生率。另外，导管因出口方向朝下，促进了PD液引流，降低了出口感染率。

张莉等〔15〕对153例患者进行了低位-直管模拟鹅颈隧道成型置管术，153例患者中漂管率仅为0.6%，无1例发生大网膜包裹，在出口及隧道感染方面也低于传统解剖法置管。王晓明等〔16〕在改良置管方式中提出对过长网膜预切除、隧道针向上直行3～4 cm，模拟鹅颈管皮下走行，可有效减少导管漂移及导管阻塞的发生，其发生率(4.1%)较传统解剖法置管(18.2%)低。另有学者报道的低位-垂直隧道置管术(以切口上缘垂直向上约6 cm处作1 cm的横行切口，用隧道针引导导管作一垂直的隧道)，其导管功能障碍发生率比传统置管术降低15.3%，两者在术后出血、PD液渗漏、外涤纶套膨出外露、灌液或放液疼痛等发生率以及腹膜炎、隧道炎或出口感染发生次数等方面比较无统计学差异〔17〕。

低位置管法因术中需对导管末端减去一段长度，因此会存在由于修剪末端粗糙而导致患者PD液进出时疼痛的可能，我们可以通过生产不同长度规格的PD管解决这一问题。同时，导管末端被减去几个侧孔是否影响PD液引流速度及效率，有待进一步研究。

2 腹腔镜法

2.1 传统腹腔镜法 全麻后，在脐下做一个10 mm切口，使用10 mm的Trocar穿刺腹腔，注入CO2气体使气腹达12 mmHg，置入腹腔镜。在腹直肌左(右)侧外缘脐下2～3 cm处，使用5 mm的Trocar穿刺腹腔，经此处放置PD管。在其左(右)侧距切口约7～8 cm 处，使用5 mm穿刺套管穿刺腹腔，插入操作钳，在镜下将PD管放入Douglas腔，抽出PD管内的导丝，将内Cuff埋于腹直肌内，间断缝合腹膜孔并固定导管，行引流通畅试验。将操作钳取出，重新插入穿刺器，皮下方向朝向对侧切口，建立皮下隧道，将透析管远端沿隧道从对侧引出。确认PD管固定、导管在腹腔内长度等，外接钛接头和腹膜透析短管，缝合各层组织。

传统的PD导管置入术难以精确定位PD置管的位置，易损伤周围脏器，置管失败率高达10%～20%〔18〕。腹腔镜法具有可视化操作，手术时间短、手术创伤小(出血量少、疼痛度轻)、置管位置更准确等优点，与解剖法置管相比，在PD导管移位、引流不畅等相关并发症方面发生率较低，但在腹膜炎、PD液渗漏等方面的研究仍有争议。Crabtree等〔19〕观察的428例腹腔镜置管术患者，仅3.7%的患者发生PD液流出不畅，明显低于传统解剖法置管。熊飞等〔20〕研究的257例患者，比较其导管移位率，腹腔镜组比传统解剖组降低85%。国外有学者研究显示腹腔镜置管可降低短期腹膜炎的发生率，但对术后长期腹膜炎的发生与传统解剖法置管无明显差异〔21，22〕。在Gadallah等〔22〕的随机对照研究中，传统解剖法置管组中漏液的发生率为11.1%，而在腹腔镜置管组中渗漏的发生率为1.3%。但另有文献报道，腹腔镜置管可因气腹压力高、内卡夫固定不良、过早开始透析等因素，术后发生PD液渗漏率高达17.28%〔23〕。我们可以通过适当降低气腹压力，逐渐增加PD液剂量或延迟PD开始时间降低PD液渗漏的发生。

腹腔镜置管因具有手术费用高、麻醉风险大、对术者要求高等不足，故更适用于PD管复位、网膜包裹、腹部情况复杂的患者〔24，25〕。Harisis等〔26〕认为采用腹腔镜可以有效复位PD管。Goh〔27〕对18例PD管大网膜包裹患者行腹腔镜下大网膜折叠术，仅16.7%患者再次发生大网膜包裹，较解剖法置管明显降低。国内学者也报道了腹腔镜下复通阻塞PD管患者5例，随访3年仅1例患者出现再次堵管〔28〕。对既往有过腹腔手术或腹膜炎，尤其是腹腔粘连者，解剖法置管难以明确置管位置，应用腹腔镜置管在松解粘连的基础上可以成功置管，有学者报道8例患者均置管成功〔29〕。

2.2 微型腹腔镜置管 行硬膜外麻醉联合静脉麻醉、消毒、铺巾后，取脐下2～5 cm、反麦氏点分别做0.3 cm、0.5 cm、0.3 cm手术切口，分别导入0.3 cm Trocar(A孔)、0.5 cm Trocar(B孔)和0.3 cm Trocar(C孔)，A孔置入3 mm 0°硬镜，探查腹腔情况后，于PD管末端做一个直径3 mm左右的圆环，B孔导入，置于Douglas腔，钛夹穿过缝合的环将PD管固定于腹膜上，将深Cuff置入腹直肌前鞘深处。行引流通畅试验后，建立皮下隧道，将PD管引出。

与传统腹腔镜外科手术相比，微型腹腔镜手术具有切口细微易愈合、术后疼痛轻、美容疤痕小，甚至不留疤痕等优点，尤其适用于儿童腹膜透析患者〔30〕。应用于腹膜透析置管方面，有文献报道与传统腹腔镜相比其术后PD液渗漏率和漂管率明显减低〔31〕。另有文献报道，微型腹腔镜技术对机体免疫力变化影响较小〔32〕。但该术式目前也存在一些不足，由于所用器械细微、抓持无力，夹持组织少，暴露相对困难，因而对手术者技术要求高。此外，微型腹腔镜手术器械昂贵，且易损耗，因而手术费用增加〔30〕。但随着医疗技术的不断进步，微型腹腔镜将会有更大的发展空间。

2.3 单孔腹腔镜 以耻骨联合上11 cm处旁开2 cm为穿刺点，插入气腹针，注入CO2，通过可剥鞘建立腹腔通道。通过腹腔镜在直视下将可剥鞘远端放置Douglas腔，退出腹腔镜，将PD管通过可剥鞘送入Douglas腔，将深Cuff置入腹直肌前鞘深处。建立皮下隧道，将PD管引出。

随着微创技术的不断发展，单孔腹腔镜技术(LESS)应运而生。1997年，Navarra等〔33〕报告了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，标志着LESS技术在普通外科应用的开始。Rane等〔34〕在2007年报道了首例LESS泌尿外科手术，并获得成功。2008年Ashegh等〔35〕报道了利用LESS放置PD管。LESS应用于PD导管置入术方面，国内只有几家单位开展实施，尚处于婴儿期，但也取得了一定的成果。燕翔等〔36〕完成了13例利用LESS行PD导管置入术，均置管成功，随访1年，未见漂管、渗漏、感染等并发症。杨印辉等〔37〕在2011年报道利用经脐单孔多通道腹腔镜技术成功放置PD管2例。

LESS应用于PD方面，与传统腹腔镜法相比具有手术创伤小、出血及渗漏情况发生率低等特点，但操作更复杂、费时，需要特殊设备，费用较高〔26，35〕。LESS无操作三角，存在器械冲突、术者和助手冲突。可通过应用加长型小口径、带弯角或有关节、单孔多通道器械等改良方法降低这一冲突〔38〕。

2.4 腹腔镜建立腹直肌隧道 麻醉后，在脐下做一个5 mm切口，使用Trocar穿刺腹腔，注入CO2气体，置入腹腔镜。在耻骨联合上9～13 cm、正中线旁开2 cm切开皮肤，分离至腹直肌前鞘。将1 cm圆锥套管针从该口垂直插入腹直肌。通过腹腔镜观察较钝的针头到达腹直肌鞘后层后形成的帐篷样凸起，倾斜针身使其对着骨盆。在腹腔镜下，使用套管针在腹直肌鞘后层与腹膜间滑行，滑行方向朝向Douglas腔。在到达预定位置后刺入腹腔，退出针芯。经腹腔镜和导丝导引下，将PD管送至Douglas腔，退出导丝，深Cuff埋置于腹直肌前鞘下，荷包缝合腹直肌前鞘。用隧道针经皮下隧道将导管引出。

腹腔镜下腹直肌隧道法，在可视下将导管在腹直肌后鞘与腹膜层中潜行一段距离，能较好地将导管固定于盆腔内，减少了网膜对导管的包裹，且降低管周PD液渗漏的发生。冯爱桥等〔39〕报道的30例行腹腔镜腹直肌隧道法的患者中，导管机械性功能障碍发生率为3.3%，而传统解剖法置管的发生率为16.6%，但在导管周围渗液发生率方面无明显差异。冯剑等〔40〕利用撕脱鞘管代替锥套管针，在腹直肌后鞘与腹膜层之间潜行，形成隧道，再通过撕脱鞘管内腔将PD管置入Douglas腔，报道的33例患者中未出现漂管及PD管周围渗液的情况。以上文献说明该术式可有效降低导管机械性功能障碍。

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〔2015-12-19修回〕

(编辑 徐 杰)

吉林省科技厅项目(20150520034JH，20160414014GH)；吉林省卫生计生委课题(2009Z039)；吉林大学白求恩计划项目(2015214)

周文华(1964-)，女，副教授，副主任医师，硕士生导师，主要从事肾脏病及腹膜透析的临床研究。

张 敏(1989-)，女，硕士，医师，主要从事肾脏病及腹膜透析的临床研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)01-0235-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.01.103

1 吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科