田淑霄论治围绝经期单纯性子宫内膜增生的思路及用药分析❋

佘延芬，范玺胜，张俊茶，曹丽静，杜潇怡，张晓琪，刘 君，张 凯△

(1.河北中医学院，石家庄 050200；2.田淑霄学术思想研究室，石家庄 050091)



【临证验案】

田淑霄论治围绝经期单纯性子宫内膜增生的思路及用药分析❋

佘延芬1，2，范玺胜1，张俊茶1，曹丽静1，2，杜潇怡1，张晓琪1，刘 君1，张 凯1△

(1.河北中医学院，石家庄 050200；2.田淑霄学术思想研究室，石家庄 050091)

田淑霄教授是河北省十二大名中医之一，国家第三四五批老中医药专家学术经验指导导师，临床擅长治疗妇科疾病，在治疗上衷中参西，形成了独特的治疗思路及用药特点。子宫内膜增生约50%发生在围绝经期，围绝经期单纯性子宫内膜增生临床表现为月经血量增大或月经来潮后持续不断，从临床表现来看该病属于中医崩漏范畴。根据本病的发生是由于子宫内膜的增生，增生在中医属于积聚或癥瘕，所以认为本病除归属崩漏范畴外，还应归属于癥瘕范畴，治疗应止崩漏同时兼顾软坚散结消癥瘕。故对田淑霄教授采用升提元气止崩漏、软坚散结消癥瘕、调补阴阳调体质等方法综合治疗围绝经期单纯性子宫内膜增生的独特思路及用药特点等加以整理、归纳，以期为临床用药提供参考。

名医经验；单纯性子宫内膜增生；崩漏；癥瘕；田淑霄

单纯性子宫内膜增生在围绝经期妇女中比较多见。Horn等研究发现[2]，子宫内膜增生约50%发生在围绝经期[1]。单纯性子宫内膜增生占子宫内膜增生症病例的2/3,其癌变率仅1%,是可逆性疾病[2]。该病最主要临床症状表现为月经稀发、闭经或闭经一段后出血不止，或阴道不规则出血，月经量多或月经来潮后持续不断，这种阴道出血属于不排卵的功能性子宫出血，目前西医治疗本病不够理想。根据该病患者的临床表现属于中医崩漏范畴，中医药辨证论治在该病症的保守治疗中有独特优势。本病虽然临床表现为崩漏，但田淑霄教授认为本病的发生是由于单纯性子宫内膜增生引起，增生属于中医癥瘕，所以她认为本病除属于崩漏范畴外，还应属于癥瘕范畴。在这一创新思维的指导下，采用中医辨证论治取得了较好的效果。

田淑霄认为本病双重的标和本，其临床表现崩漏是标，子宫内膜单纯性增生(癥瘕)是本，但子宫内膜增生是由于阴阳失衡引起，所以子宫内膜单纯性增生是标，阴阳失衡又是本。本病的治疗要标本兼治，但要掌握治疗的节奏。根据患者的临床表现为月经血量多或阴道出血淋漓不断，属于崩漏范畴，治疗应急则治其标，止崩漏为主。崩漏止后应缓则治其本，根据崩漏发生的根本原因是单纯性子宫内膜增生，属于癥瘕范畴，当消癥瘕，治疗以软坚散结为主。崩漏止、癥瘕消除后调阴阳就是治本之法，应再调理一段时间气血阴阳，期以阴平阳秘，以防复发。现就田淑霄临证治疗围绝经期单纯性子宫内膜增生的详细思路及用药特点分析如下。

1 升补元气以治崩漏

根据患者该病发病之前多劳倦或多因劳倦而复发，田淑霄认为该病崩漏发生的病机为劳倦伤脾，脾虚日久导致元气大虚、中气不举。盖元气大虚，中气不举，气既下陷，血亦随之。况气血相互依恋，气需要血来依附，血需要气的固摄，没有崩漏之前，劳倦伤脾导致气脱则血无固摄，如同河水没有了堤坝，怎能避免外溢，所以就形成了崩漏。当崩漏发生以后，由于血的流失致使气没有了依附，如魂无依，导致气浮越于外。故本病崩漏治疗关键的是补益升举元气止崩漏。一方面本病崩漏发生的原因是由于劳倦伤脾，脾虚无力化生气血而气虚，气虚无力摄血而导致，应当益气补气。另外本病崩漏出血日久，气亦随血而脱，也应当益气补气，所以益气补气是本病崩漏治疗的首要方法。田淑霄在药物选择上也形成了独特的思路，对于本病的病因病机益气补气的药物中人(党)参、黄芪为首选。人(党)参补元气，黄芪补中气，故为适宜。她认为见崩漏日久气随血脱，也必须佐以升举固脱之品，升其下陷、固其下脱也，可用药物山茱萸，张锡纯认为这味药 “救脱之药当以萸肉(山茱萸)为第一”，还可用药物升麻、葛根。并还采用桂圆肉益心脾、补气血，在《本草从新》载有桂圆肉可以治疗“一切思虑过度，劳伤心脾，及血不归脾诸证”[3]。止血药物多采用仙鹤草、乌贼骨、血余炭、棕榈炭等，仙鹤草具有收敛止血兼有补虚之功效；乌贼骨、血余炭具有收敛止血之功效，止血养血药物多采用阿胶、鹿角胶等。

除升举元气、止血固脱以外，还应辨证加减，如遇患者脉滑数沉取无力、喜凉饮者，提示有血热，应加配凉血止血，药物则加配槐花、地榆、大蓟、小蓟、生地炭等。如遇患者脉细数沉取无力、手足心热，提示阴虚有热，应加配滋肾阴、清虚热药物，如加配女贞子、旱莲草滋肾阴，地骨皮、丹皮清虚热等。如遇患者脉微细欲绝、四肢凉，提示有阳虚，应加配温阳药物，如炮姜、肉桂、炮附子等。

2 软坚散结以消增生

本病虽然表现为崩漏，但本病的发生是由于单纯性子宫内膜增生，以前古人没有办法认识到这一点，是由于古代缺乏现代检查技术。目前临床运用B超检查结果，成为妇科临床辨证的延伸，根据B超的结果为临床辨证提供了良好的依据。田淑霄在妇科临床非常重视疾病的辅助检查，在中医辨证合参现代检查结果方面做了一些探索，这也形成了她的诊疗特色。根据本病B超的检查结果和病理表现为单纯性子宫内膜增生，增生在中医辨证归属于癥瘕范畴，她认为应在补益元气的基础上采用消法治疗癥瘕，治当化痰软坚散结。《济阴纲目》[4]指出：“消积之中，尝兼行气，消痰消瘀药为是。”药物用玄参、鳖甲、夏枯草、生牡蛎软坚散结；浙贝母、海藻、昆布化痰软坚散结。癥瘕的治疗是需要一定周期的，《校注妇人良方》[5]示：“人以胃气为本，治法宜固元气为主，而佐以攻伐之剂，当以岁月求之。若欲速效，投以峻剂，反致有误。”消除了增生的内膜，可以防止崩漏的再度发生。

3 调阴阳以防复发

《素问·生气通天论》说：“自古通天者，生之本，本于阴阳。”阴阳是对立统一的，二者既相互依存、相互消长、相互制约、相互转化，以此维持机体的相对动态平衡，从而保持健康状态。“阴阳平衡”七情、六淫、饮食、劳倦等因素作用于机体易导致“阴阳失调”，从而形成阴阳偏胜、偏衰或阴不制阳、阳不制阴的疾病状态。对于本病，患者多因劳倦伤脾发病，经升补元气、软坚散结治疗一段时间后，患者崩漏停止，子宫内膜增生恢复正常。但由于患者劳倦伤脾和长期崩漏导致的阴阳失衡状况不能迅速得以调整，表现为元气不足、阴血亏虚、虚火上炎、阳虚等，如果阴阳失衡状况不能及时调整，崩漏表现和癥瘕可再次发生，所以田淑霄认为后期的治疗重在调补阴阳。故一般采用二至丸加减调理阴虚火旺，人参归脾丸加减调理气血两虚，补中益气丸加减调理中气不足，金匮肾气丸调理肾阳虚。经过1个月的时间患者多可恢复阴阳平衡，防止疾病复发。

4 典型病案

患者刘某某，女，48岁，农民，河北省沧州地区南皮县人，曾经在2008年2月因单纯性子宫内膜增生来就诊，经3个月的治疗痊愈。近1个月来因家中盖房，过度劳累出现月经来潮后不止，于2009年12月6日前来诊治。主诉已停经半年，但月经在2009年11月2日突然又来潮，量多10余日，后量少持续不止，色暗红有血块，伴有乏力、腰痛。B超示子宫内膜厚度为1.4 cm，西医诊断为单纯性子宫内膜增生。患者面色萎黄，舌质色淡胖大、舌边有齿痕、舌苔稍黄腻。双侧脉稍浮，中取滑稍数，但沉取地部无力。根据患者的中医四诊的表现和B超检查结果，中医临床诊断为崩漏和癥瘕，证属元气虚陷兼血分有热，治宜升补元气、凉血止血。处方：党参20 g，黄芪20 g，葛根12 g，升麻炭6 g，山萸肉20 g，桂圆肉20 g，仙鹤草15 g，乌贼骨30 g，血余炭20 g，棕榈炭15 g，大蓟10 g，小蓟10 g，阿胶20 g，鹿角胶20 g，狗脊20 g，川断18 g，20剂水煎服，每日1剂，分早晚2次服。2009年12月29日复诊：服4剂后月经量已明显减少，每日用护垫即可，褐色无血块，14剂后阴道出血已停止，且腰痛、乏力症状缓解。患者面色已由萎黄变为红润，舌质色淡红稍胖大，舌边有齿痕，舌苔薄白，脉已不浮，中取濡滑，沉取较前有力，以升举元气、软坚散结为主。依上方去凉血止血药如乌贼骨、血余炭、棕榈炭、大蓟、小蓟、阿胶、鹿角胶；强补腰肾药如狗脊、川断，在原有升补元气药物基础上加软坚散结药夏枯草15 g，玄参10 g，鳖甲30 g，生牡蛎30 g，紫贝齿30 g，大贝母12 g，每日1剂水煎服，分早晚2次服。2010年2月28日复诊：服15剂后，于2010年2月21日在当地县医院做B超示子宫内膜厚度1.0 cm。现表现为阴道干涩、痒，晚间睡眠中燥热汗出，患者面色红润，舌质色淡红，舌边有齿痕，舌苔稍黄腻。脉细数，沉取稍无力，尺脉无力稍甚，治疗以升举元气、滋肾阴、清湿热为主。处方：女贞子30 g，旱莲草30 g，丹皮15 g，地骨皮20 g，鱼腥草30 g，败酱草30 g，土茯苓20 g，党参20 g，黄芪20 g，山萸肉20 g，桂圆肉20 g，葛根12 g，升麻炭6 g，蛇床子12 g，地肤子12 g，10剂水煎服，每日1剂，分早晚2次服。2010年3月23日复诊：阴道干涩、痒已明显减轻，已无晚间燥热汗出。2010年3月20日县医院B超示子宫内膜厚度0.4cm，至今月经已经停经3个月。患者面色红润，舌质色淡红，舌边有齿痕，舌苔薄白，脉濡缓有力。嘱患者如上方继续服用7剂以观后效。之后未来复诊，随访半年患者已停经，未再发生崩漏。

按：患者因劳累导致崩漏发作，且阴道出血已有月余而致气血虚，故见面色苍白、心慌气短、疲乏无力。患者脉数为血热之象，热迫血行也是崩漏发生的原因。崩漏反复发作，而致气血虚，故见面色苍白、心慌气短、疲乏无力，治以升举补气养血益气、凉血止血。参、芪、山萸肉配升麻，葛根补气举陷、摄血；乌贼骨、血余炭、棕榈炭、鹿角胶、阿胶等可止血养血，大、小蓟凉血止血。血止后气血得以恢复，诸症皆愈。子宫内膜厚属于癥瘕范畴，乃是子宫出血之隐患，故用生牡蛎、鳖甲、昆布等软坚散结，浙贝母、昆布、海藻化痰散结，以消增厚之内膜。消退增生的子宫内膜，血止后气血得以恢复，诸症皆愈。后期根据患者临床表现为阴道干涩、痒，晚间睡眠中燥热汗出、脉细数，诊断为阴虚内热兼有湿热，采用二至丸滋阴加地骨皮、丹皮滋阴清虚热，土茯苓、鱼腥草、败酱草等清湿热以此调和阴阳。田淑霄采用益元气、消癥瘕、调阴阳的治疗思路和步骤，使该单纯性子宫内膜增生患者痊愈。

[1] MONTGOMERY B E, DAUM G S, DUNTON C J. Endometrial hyperplasia[J].Obstet Gynecol Surv, 2004, 59(5):368- 378.

[2] VEREIDE A B, ARNES M, STRAUME B, et al. Nuclear morphometricchanges and therapy monitoring in patients with endometrialhyperplasia: a study comparing effects of intrauterine levonorgestreland systemic medroxyprogesterone[J].Gynecol Oncol,2003,91(3):526- 533.

[3] 吴仪洛.本草从新[M].北京：中国中医药出版社，2013:173.

[4] 汪淇，武之望.济阴纲目[M].上海：科技卫生出版社，1958:149.

[5] 陈自明，薛己.校注妇人良方[M].上海：科技卫生出版社，1958:204.

The Ideas and Drug of Tian Shuxiao Treatment Simple Endometrial Hyperplasias in Peri-menopausal Period

SHE Yan-fen1，2,FAN Xi-sheng1, ZHANG Jun-cha1, CAO Li-jing1，2,DU Xiao-yi1, ZHANG Xiao-qi1, LIU Jun1, ZHANG Kai1△

(1.HebeiCollegeofTraditionalChineseMedicine,Shijiazhuang050200; 2.TianShuxiaoAcademicideasLaboratory,Shijiazhuang050091,China)

Tian Shuxiao was one of the 12 Famous Chinese medicine experts of Hebei province and the mentor of the third and fourth batch of the old Chinese medicine expert academic experience of inheritance.She was good at treating gynecological diseases in clinical practice, and in the treatment, she has developed unique treatment and drug characteristics.Endometrial hyperplasia of about 50% occur in the menopausal transition.Simple endometrial hyperplasia clinical manifestation for perimenopausal menstrual blood volume increases or continuing after menstruation, from the clinical manifestations of the disease belongs to the category of TCM metrorrhagia and metrostaxis.According to the occurrence of the disease is due to endometrial hyperplasia, hyperplasia in accumulation or zhengjia of traditional Chinese medicine, so tian thought that besides belong metrorrhagia and metrostaxis, should also be in the category of zhengjia.Tian thinks treatment should treating metrorrhagia and metrostaxis，at the same time give consideration to resolving hard mass。In order to provide a reference for the clinical treatment of the disease and medication,we were summing up the unique experience of Tian Shuxiao,combination to organize the methods of softening and resolving hard mass,upraise yuanq to treat metrorrhagia and metrostaxisi and adjust the habitus of Yin and Yang

Doctors experience; Simple endometrial hyperplasia; metrorrhagia and metrostaxis;Zhengjia；Tian Shuxiao

国家自然科学基金资助项目(81573884)-基于原发性痛经的同脊髓节段不同经脉经穴生物物理特性的循证研究;河北省自然科学基金资助项目(H2013206097)-同脊髓节段不同经脉穴位电学特性反映胞宫活动状态的特异性研究

佘延芬(1971-)，女，教授，医学博士，从事针药结合妇科疾病的临床与研究。

△通讯作者：张 凯(1971-)，男，副教授，从事中医基础理论研究，Tel：031189926011，E-mail：13932122088@163.com。

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1006-3250(2017)06-0885-03

2016-12-09